靜脈畸形硬化治療效果影像學(xué)評(píng)價(jià)

夏志鵬，袁 瑛，陶曉峰

靜脈畸形（venous malformation，VM）是血液呈低流速的先天性血管畸形，為多個(gè)胚胎發(fā)育階段靜脈系統(tǒng)發(fā)育異常所致［1］。 病理上表現(xiàn)為襯有內(nèi)皮細(xì)胞的無(wú)數(shù)血竇，大小和形狀不一，如海綿狀結(jié)構(gòu)，竇腔內(nèi)可見(jiàn)血栓形成，血栓又可進(jìn)一步鈣化為靜脈石。 其患病率為1%，發(fā)病率為1/萬(wàn)～5/萬(wàn)，發(fā)病與性別無(wú)關(guān)，可出現(xiàn)在身體任何部位，包括頭頸部（40%）、四肢（20%）、軀干（20%）［2-3］。 VM 不會(huì)自行消退，可與身體成比例生長(zhǎng)，終身漸進(jìn)性發(fā)展，在青春期和懷孕階段生長(zhǎng)最為明顯［4-6］。 其臨床表現(xiàn)多樣，從表淺的無(wú)癥狀靜脈曲張到廣泛容貌損毀型病變，可累及多個(gè)組織、臟器和骨骼，通常表現(xiàn)為柔軟、無(wú)搏動(dòng)的腫塊，伴有壓縮感，病變表面皮膚可呈現(xiàn)正?；蛩{(lán)紫色。 隨著時(shí)間推移，病變內(nèi)可出現(xiàn)血栓和靜脈石［7］。 VM 也可導(dǎo)致局部血管內(nèi)凝血、軟骨發(fā)育障礙、皮損破潰、繼發(fā)消化道出血、受累肢體因組織肥大致間歇性跛行等一系列并發(fā)癥［8］。 因此，VM 雖然是一類(lèi)良性病變，但對(duì)患者生活質(zhì)量的影響極其顯著。 現(xiàn)就目前VM 治療評(píng)價(jià)方法研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為臨床準(zhǔn)確把握療效，在精準(zhǔn)治療病灶的同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生提供幫助。

1 VM 硬化治療和臨床評(píng)價(jià)

VM 治療方法有多種，包括系統(tǒng)性靶向藥物、傳統(tǒng)手術(shù)、血管內(nèi)硬化療法、冷凍消融和激光光凝等方法［9］。 其中硬化療法是最主要治療方式［10］，它是將硬化劑注入病灶血管腔內(nèi)引起局部血栓形成，最終導(dǎo)致血管纖維化［11］。 目前臨床上對(duì)硬化治療效果的評(píng)價(jià)，主要依據(jù)影像學(xué)上病變大小或血流改變及臨床癥狀是否緩解，即疼痛緩解程度、體位試驗(yàn)、功能障礙和外觀改善等指標(biāo)［12］。 這些評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)除影像學(xué)病變大小或血流改變較為客觀外，其余標(biāo)準(zhǔn)主要取決于醫(yī)師和患者的主觀感受，變異性較大，從而影響下一步治療計(jì)劃制定［13］。 治療不當(dāng)或治療過(guò)度，則易造成病變快速?gòu)?fù)發(fā)，或?qū)е聡?yán)重并發(fā)癥。 因此，早期、精準(zhǔn)、有效地評(píng)價(jià)VM 硬化治療效果具有重要臨床意義。

2 硬化治療效果影像學(xué)評(píng)價(jià)

VM 影像學(xué)檢查方法主要包括超聲、CT、MRI、全身血池閃爍顯像（whole body blood pool scintigraphy，WBBPS）和靜脈造影?，F(xiàn)概述這幾種檢查方法在VM療效評(píng)價(jià)中的特點(diǎn)。

2.1 超聲檢查

超聲檢查是VM 首選檢查方式，具有操作方便、價(jià)格低廉、安全無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)。超聲檢查中，80%病變表現(xiàn)為可壓縮性低回聲團(tuán)塊影［14］。 硬化治療后，B 型超聲可顯示病灶體積縮小和形態(tài)改變［1，15］。Mohan 等［15］報(bào)道將 B 型超聲作為評(píng)價(jià)硬化治療效果的標(biāo)準(zhǔn)，治療后病灶分為4 個(gè)等級(jí)（①顯著改善：病變縮?。?5%；②良好：病變縮小50%～75%；③一般：病變縮小＜50%；④無(wú)效：病變無(wú)縮?。?。然而，B 型超聲雖可確定病灶位置、形態(tài)和治療前后體積變化，但硬化治療后病變體積縮小、輪廓模糊時(shí)，往往難以準(zhǔn)確檢測(cè)病灶范圍。同時(shí)，病灶經(jīng)多次治療后，隨著血栓形成、管腔閉塞、瘤體纖維化和機(jī)化，瘤體體積縮小程度并不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)療效。 因此，還需要聯(lián)合彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）及超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

CDFI 主要是在二維超聲圖像基礎(chǔ)上疊加彩色多普勒，它可顯示出病灶內(nèi)部及周邊所產(chǎn)生的血流信號(hào)，從而對(duì)病灶血流動(dòng)力學(xué)特征作出判斷。 CDFI下可見(jiàn)病灶充滿流速較緩慢的豐富血流信號(hào)和靜脈頻譜，用探頭加壓后彩色血流可出現(xiàn)閃動(dòng)現(xiàn)象。VM 在硬化治療后，多譜勒超聲可清晰顯示除病灶的血流改變和血栓形成［9］，這樣就可通過(guò)分析內(nèi)部血流信號(hào)減少程度和血栓形成清況對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。 Bai 等［16］報(bào)道采用超聲檢查對(duì) 281 例接受硬化治療的VM 患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為4 個(gè)等級(jí)［①Ⅰ級(jí)（優(yōu)良）：異常血流信號(hào)完全消失，高水平回聲，病灶體積縮小≥80%；②Ⅱ級(jí)（良好）：異常血流信號(hào)基本消失，高水平回聲，體積縮小≥60%～＜80%；③Ⅲ級(jí)（一般）：異常血流信號(hào)大部分消失，中等回聲，體積縮小≥40%～＜60%；④Ⅳ級(jí)（差）：異常血流信號(hào)輕微減少，低水平回聲，體積縮小＜40%］。Li等［17］報(bào)道對(duì)20 例接受硬化治療的VM 患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為4 個(gè)等級(jí)（①優(yōu)：病灶呈高回聲，縮小76%～100%，靜脈內(nèi)血栓形成；②良好：病灶呈等回聲或高回聲，縮小51%～75%，靜脈內(nèi)血栓形成；③一般：病灶呈等回聲，縮小26%～50%，部分靜脈內(nèi)血栓形成；④差：病灶呈特征性低回聲，縮小0%～25%，無(wú)血栓形成）；結(jié)果顯示，6 例患者評(píng)價(jià)為優(yōu)和良好，主要癥狀完全消失，幾乎恢復(fù)至正常外觀。 因此，CDFI 可客觀判斷病灶大小及血流灌注狀態(tài)，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)檢查等，具有很好的療效評(píng)價(jià)價(jià)值。 然而，它也存在一些不足，如角度依賴性、混疊效應(yīng)、對(duì)緩慢血流不敏感等，從而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

UE 是一種新興超聲技術(shù)。 其成像依賴于不同類(lèi)型組織的可塑性和可變形性，使得組織硬度可視化，可用于區(qū)分不同類(lèi)型組織［18］。 目前，UE 廣泛應(yīng)用于肝纖維化診斷和分級(jí)。VM 在硬化治療后，病灶內(nèi)出現(xiàn)血栓和纖維化，導(dǎo)致其剛性和彈性改變，這就為 UE 技術(shù)評(píng)價(jià)療效提供了基礎(chǔ)。 Teusch 等［19］對(duì)比硬化治療前后25 例VM 患者UE 檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)治療后聲脈沖輻射力 （acoustic radiation force impulse，ARFI）成像所測(cè)得的病灶部位平均彈性分?jǐn)?shù)顯著高于治療前；周?chē)M織彈性分?jǐn)?shù)在治療前后無(wú)顯著差異，表明周?chē)M織未受硬化劑累及。 因此，UE 技術(shù)也可作為VM 硬化治療效果的重要評(píng)價(jià)工具，不僅可監(jiān)測(cè)療效，還可用于評(píng)價(jià)硬化劑是否累及周?chē)＝M織。

2.2 CT 檢查

CT 檢查在VM 療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用較少，價(jià)值相對(duì)有限。 VM 在平掃CT 上表現(xiàn)為均勻等密度，若病變內(nèi)含有脂肪成分或靜脈石，也可表現(xiàn)為不均勻密度。 隨著CTA 與三維重建后處理技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，CT 也可多角度、 立體顯示病變范圍及血流動(dòng)力學(xué)改變，顯示出病灶與鄰近血管、肌肉、骨骼等結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系等。 Yuan 等［20］通過(guò)經(jīng)皮直接穿刺CTA和三維重建技術(shù)，將23 例VM 患者分成3 個(gè)等級(jí)（Ⅰ級(jí)：無(wú)引流靜脈的VM；Ⅱ級(jí)：引流靜脈正常的VM；Ⅲ級(jí)：有異常擴(kuò)張引流靜脈的VM），并依據(jù)不同分級(jí)選擇不同治療方式；結(jié)果證實(shí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)病變內(nèi)流速較慢，更適于硬化治療，同時(shí)具有更少并發(fā)癥發(fā)生。不過(guò)，CT 對(duì)軟組織分辨率較低，不常直接用于評(píng)價(jià)療效，而病變累及骨組織時(shí)對(duì)骨內(nèi)VM 療效評(píng)價(jià)，則可顯現(xiàn)其價(jià)值［3，21］。

2.3 MRI 檢查

MRI 不僅是診斷VM 的重要技術(shù)，由于其出色的軟組織分辨率，也廣泛應(yīng)用于療效評(píng)價(jià)。 T1 加權(quán)成像上，VM 表現(xiàn)為等或低信號(hào)，如果包含脂肪、亞急性出血或鈣化，則呈現(xiàn)高低混雜信號(hào)；T2 壓脂成像上，VM 表現(xiàn)為高信號(hào)［22-23］。 T2 加權(quán)成像是了解VM 范圍及周?chē)浗M織受累清況的最佳序列。VM 在接受硬化治療后早期，增強(qiáng)MRI 能顯示治療區(qū)域不強(qiáng)化，周?chē)M織因急性炎性反應(yīng)出現(xiàn)異常強(qiáng)化。 治療有效時(shí)，病灶內(nèi)可出現(xiàn)纖維化，表現(xiàn)為T(mén)1 加權(quán)成像信號(hào)減低，且常觀察到病變縮?。徊∽冚^廣泛患者治療后，增強(qiáng)成像可顯示病灶殘余灌注，有助于指導(dǎo)進(jìn)一步治療。 此外，MRI 還可用于肌內(nèi)VM 術(shù)后肌肉纖維化評(píng)價(jià)［1］。 Bianchini 等［24］報(bào)道將 MRI 應(yīng)用于85 例接受硬化治療的肌內(nèi)VM 患者，通過(guò)對(duì)比治療前后病灶最大直徑改變率，將療效分為3 個(gè)等級(jí)（Ⅰ級(jí)：無(wú)明顯改善，最大直徑縮小＜10%；Ⅱ級(jí)：中度改善，最大直徑縮小10%～50%；Ⅲ級(jí)：顯著改善，最大直徑縮?。?0%）。 當(dāng)然，MRI 不僅可通過(guò)病灶大小和體積改變反映治療效果，其增強(qiáng)掃描也可反映治療后病灶內(nèi)殘留的血流灌注清況。Caty 等［25］隨訪 44 例經(jīng)硬化治療的 VM 患者，對(duì)比治療前后MRI 及增強(qiáng)掃描圖像，分析病灶三徑最大值和體積改變，以及增強(qiáng)后未強(qiáng)化與強(qiáng)化病灶體積占比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前后病灶體積改變較直徑變化對(duì)療效評(píng)價(jià)更靈敏，且病灶體積縮小20%能很好地評(píng)價(jià)療效結(jié)果。 同時(shí)，隨著功能成像技術(shù)日益成熟，功能 MRI（functional MRI，fMRI）越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床，是傳統(tǒng)MR 形態(tài)學(xué)成像的極佳補(bǔ)充，對(duì)VM療效評(píng)價(jià)有很好前景。 張紹婷等［26］隨訪 42 例經(jīng)硬化治療的VM 患者，以病灶貫序治療3 次后體積縮小50%為界將患者分為兩組，并對(duì)比兩組患者時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC）、表觀彌散系數(shù)（ADC）值等，發(fā)現(xiàn)兩組間TIC 類(lèi)型和增強(qiáng)速率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 這提示動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI），可半定量反映病灶內(nèi)血流速度，全方位展示病灶內(nèi)血流清況，從而提示臨床殘余病灶位置，對(duì)殘腔進(jìn)行精確治療。 此外，磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）也廣泛應(yīng)用于腦內(nèi) VM 診斷。它可顯示不同組織間磁敏感差異，較T2 加權(quán)成像更為敏感，且由于VM 流速較慢并含有較多脫氧血紅蛋白，甚至可顯示病灶細(xì)小的引流靜脈，而引流靜脈數(shù)量減少或許可側(cè)面反映療效清況等。 因此，傳統(tǒng)MRI 可從宏觀上展示病灶形態(tài)、大小及毗鄰關(guān)系，而fMRI 可微觀顯示病灶內(nèi)血流清況、組成成分及引流靜脈等，兩者聯(lián)合可向術(shù)者全方位展示病灶在硬化治療后的改變，已成為臨床上評(píng)價(jià)近期治療效果并用于長(zhǎng)期隨訪的極好工具。

2.4 WBBPS 檢查

WBBPS 是一種放射性核素標(biāo)記的對(duì)紅細(xì)胞進(jìn)行全身掃描的成像技術(shù)，與CT、MRI 和靜脈造影等檢查相比，具有無(wú)創(chuàng)和全身顯像優(yōu)勢(shì)，可用于全身散在VM 診斷與鑒別診斷，還可通過(guò)評(píng)價(jià)病灶對(duì)核素的攝取和濃聚程度，定性和定量評(píng)估全身多發(fā)VM 硬化治療效果［27-28］。 Lee 等［29］隨訪 87 例經(jīng)血管內(nèi)硬化治療的頜面部VM 患者，采用WBBPS 結(jié)合MRI 對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將療效分為3 個(gè)等級(jí)（Ⅰ級(jí)：優(yōu)良，臨床癥狀或體征消失，病灶對(duì)核素?cái)z取減少＞75%或在MRI 上不顯示；Ⅱ級(jí)：良好，臨床癥狀或體征部分消退，病灶對(duì)核素?cái)z取減少25%～75%或在MRI 上體積縮小25%～75%；Ⅲ級(jí)：差，臨床癥狀或體征部分消退或不緩解，病灶對(duì)核素?cái)z?。?5%或在MRI 上體積縮?。?5%）。 WBBPS 可定量計(jì)算出感興趣區(qū)治療前后對(duì)放射性核素?cái)z取的改變量，作為超聲和MRI 對(duì)療效評(píng)價(jià)的補(bǔ)充，但由于此項(xiàng)檢查具有放射性，且價(jià)格較為昂貴，不易在臨床上廣泛開(kāi)展。

2.5 靜脈造影

靜脈造影被認(rèn)為是VM 診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可比較直觀地了解病灶形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及血流動(dòng)力學(xué)特征。 但它是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，且影像顯示組織相互重疊，無(wú)法充分展示病灶，因此通常僅在臨床或其他影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)病灶療效欠佳，需繼續(xù)硬化治療時(shí)才予應(yīng)用，以顯示殘余病灶與引流靜脈，指導(dǎo)下一步治療，并不常用于初步診斷及預(yù)后研究［14］。

3 硬化治療影像學(xué)評(píng)價(jià)展望

目前，國(guó)際上對(duì)于VM 硬化治療效果評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各種影像學(xué)檢查方式對(duì)療效評(píng)價(jià)所選用的病變大小界值也不盡相同。 因此，不同影像學(xué)檢查方法聯(lián)合臨床指標(biāo)及動(dòng)態(tài)隨訪顯得尤為重要。 超聲檢查具有快速方便、價(jià)格低廉、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，適合對(duì)患者長(zhǎng)期隨訪，但在空間分辨率和操作者依賴性上有所欠缺。 WBBPS 檢查可用于監(jiān)測(cè)全身多發(fā)VM 治療效果，但其應(yīng)用價(jià)格昂貴且具有放射性，臨床上不作為常規(guī)檢查。 CT 檢查軟組織分辨率較低，但顯示病變周?chē)琴|(zhì)改變及內(nèi)部靜脈石時(shí)具有優(yōu)勢(shì)。 靜脈造影是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，一般作為再次硬化治療中的一個(gè)環(huán)節(jié)，不常單獨(dú)用于病灶療效評(píng)價(jià)。MRI 檢查具有多參數(shù)、多序列成像及較高的軟組織分辨率等優(yōu)勢(shì)，已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于VM 治療后臨床效果評(píng)價(jià)。

隨著影像學(xué)新技術(shù)不斷發(fā)展，建立VM 硬化治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)變得日益迫切。 恰當(dāng)?shù)剡x擇影像學(xué)檢查方法，注意不同影像學(xué)檢查手段相結(jié)合，才能提高VM 硬化治療效果評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性，為臨床后續(xù)治療方案制定提供依據(jù)，從而更好地改善患者預(yù)后。