鼻咽癌放療患者放射性口腔黏膜炎護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

秦艷梅, 付喜秀, 陳 森, 盤玉飛, 陶 娜

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 腫瘤科, 廣西 桂林, 541002)

1 放射性口腔黏膜炎發(fā)生機(jī)理

口腔黏膜由非角質(zhì)鱗狀上皮組成，通過黏膜下層與深部組織相連，其下層為唾液腺和皮脂腺。放射性口腔黏膜炎的發(fā)生、發(fā)展不僅與放射時的照射劑量、分割方式、照射面積等因素相關(guān)，還與口腔護(hù)理存在密切關(guān)系。放射性口腔黏膜炎發(fā)生機(jī)理：①放射線照射后，口腔黏膜脆性增加，同時放射會導(dǎo)致唾液腺損傷，纖維組織代替漿液性腺泡組織，減少了唾液分泌量，口腔自潔作用降低，從而引起菌群的改變，導(dǎo)致口腔炎癥的發(fā)生；②放射治療使得全身免疫能力和機(jī)體抵抗力下降，易誘發(fā)口腔黏膜炎；③抗生素的使用導(dǎo)致菌群失調(diào)，也可繼發(fā)口腔黏膜炎[1]。曾棋平等[2]報道，放療所引起的中性粒細(xì)胞減少加劇了口腔黏膜損傷的發(fā)展，導(dǎo)致細(xì)菌、真菌和病毒在損傷的黏膜上出現(xiàn)，進(jìn)而繼發(fā)口腔黏膜炎。

2 放射性口腔黏膜反應(yīng)分級

腫瘤放射治療組(RTOG)制定了4級急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，0級：無變化；I級：充血，可有輕度疼痛，無需止痛藥；II：片狀黏膜反應(yīng)，或有反應(yīng)性血清分泌物，或有中毒疼痛，需止痛藥止痛；III級：融合的纖維性黏膜反應(yīng)，可伴重度疼痛，需麻醉藥止痛；IV級：潰瘍、出血、壞死。

3 放射性口腔黏膜炎的預(yù)防性護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

腫瘤患者對疾病、治療方案、預(yù)后等認(rèn)識不足，存在不同程度負(fù)性心理，不僅影響療效，還可增加發(fā)生放射性口腔黏膜炎的風(fēng)險。因此，放療前心理護(hù)理和健康教育具有重要的作用。龐繼艾等[4]通過制作健康教育視頻并以此開展健康教育，患者對疾病的認(rèn)知程度更高，還有效提高了患者功能鍛煉的依從性，有效減輕了放療并發(fā)癥，有利于放療順利實施，對降低患者口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險有積極意義。

3.2 創(chuàng)造良好的口腔環(huán)境

3.2.1 口腔檢查及炎癥處理： 頭頸部放療患者，放療前需全面完整地檢查評價患者口腔情況，為患者評估任何可引起口腔并發(fā)癥的潛在危險因素，請牙科醫(yī)生會診，檢查患者口腔，治療齲齒，修復(fù)破損的牙齒或義齒，清洗牙斑和牙垢，放化療前對癥治療口腔感染病灶[5]。

3.2.2 口腔護(hù)理： 口腔濕性環(huán)境能促進(jìn)生長因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖，切口愈合明顯加快，濕化口腔還能有效改善口腔pH值，避免菌群失調(diào)[6]。有研究[3]認(rèn)為，利用溫和的口腔沖洗劑進(jìn)行口腔護(hù)理，對稀釋口腔內(nèi)有害菌群濃度，保持口腔清潔有顯著作用。放療初次起采用軟毛刷，每日生理鹽水漱口6次以上，用含氟牙膏刷牙2次或3次，對預(yù)防口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生有一定作用。雖然口腔護(hù)理包含的要素和方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但口腔護(hù)理的作用在臨床實踐中仍得到廣泛認(rèn)可[7]。

3.3 加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抗損傷能力

放射線在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，也嚴(yán)重?fù)p傷了放療區(qū)的口腔黏膜等其他正常組織器官，從而引發(fā)放射性口腔黏膜炎，患者可出現(xiàn)疼痛和進(jìn)食困難的臨床表現(xiàn)，影響其對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。因此，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)治療，放療后出現(xiàn)口腔黏膜反應(yīng)時可進(jìn)食富含營養(yǎng)、易消化的軟食，以微溫或涼為宜，少量多餐，戒煙酒，避免刺激性食物，吸管吸食能減輕進(jìn)食時對口腔黏膜的刺激[8]。曾棋平等[2]研究發(fā)現(xiàn)，維生素類藥物可以改善口腔局部的營養(yǎng)，加速口腔愈合。

4 放射性口腔黏膜炎的治療和護(hù)理干預(yù)

4.1 含漱

劉繼華等[9]報道，復(fù)方黃芩漱口用于治療口腔炎，能促進(jìn)愈合，提高療效，其機(jī)制可能與有效發(fā)揮抗菌與鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。羅惠群等[10]研究結(jié)果顯示，甘冰漱口液治療口腔炎的療效確切，適用于鼻咽部腫瘤患者的放射治療，降低口腔炎的發(fā)生。蔡衛(wèi)玲等[11]通過采用摩爾倫含漱液防治鼻咽癌放射性口腔黏膜炎，可明顯減輕黏膜反應(yīng)程度，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，加快創(chuàng)面愈合，且操作簡單，口感清涼，患者易于接受。

4.2 冷療法

放射時正常組織的損傷與氧有密切的關(guān)系，目前公認(rèn)的氧效應(yīng)機(jī)制是在自由基水平起作用，降低口腔溫度后，口腔黏膜血管收縮，血流量減少，降低了口腔黏膜組織的含氧量，可減輕放射線引起的口腔黏膜損傷[12]。何為等[13]用復(fù)方棒冰防治鼻咽癌放療患者的口腔黏膜炎，結(jié)果顯示，復(fù)方棒冰配方科學(xué)、合理，服用方便，安全有效，能加快潰瘍面愈合，有效防治放射性口腔黏膜反應(yīng)，患者易于接受。呂海燕[14]應(yīng)用金銀花茶冰塊含服預(yù)防放射性口腔黏膜炎，療效確切，操作簡單，無副作用。魯華等[15]臨床研究結(jié)果顯示，比亞芬復(fù)合冰片含化能更好地發(fā)揮藥物療效，促進(jìn)黏膜損傷愈合，縮短治愈時間，減輕疼痛，在改善鼻咽癌放射口咽炎及張口困難方面具有良好的效果。

4.3 霧化吸入

何苗等[16]研究顯示，巨和粒霧化吸入能提高鼻咽癌放射性口腔炎黏膜炎的治愈率，減輕患者痛苦。馮惠霞等[17]采用霧化吸入四聯(lián)液可以延遲放射性口咽黏膜反應(yīng)出現(xiàn)的時間，減輕損傷程度，縮短黏膜恢復(fù)時間，從而減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

4.4 局部用藥

4.4.1 黏膜保護(hù)劑： 黏膜保護(hù)劑具有保護(hù)細(xì)胞，促進(jìn)黏膜愈合的作用，其機(jī)理在于黏膜的黏蛋白絡(luò)合形成保護(hù)膜，覆蓋于潰瘍面，有利于黏膜再生及潰瘍愈合，對能延緩放射口腔黏膜炎的發(fā)生，減輕損傷程度和促進(jìn)潰瘍愈合有顯著作用。硫糖鋁是目前應(yīng)用最廣的直接保護(hù)劑，唐晚霞[18]報道，漱口后用細(xì)長棉簽蘸上硫糖鋁涂劑均勻涂于患者的潰瘍面處，每天4次或5次，可促進(jìn)口腔黏膜愈合。趙靜等[19]報道一項關(guān)于放化療中聯(lián)合應(yīng)用氨磷汀的meta分析，結(jié)果顯示應(yīng)用氨磷汀可顯著降低黏膜炎的發(fā)生風(fēng)險。

4.4.2 促細(xì)胞生成劑： 重組人表皮生長因子能夠促進(jìn)DNA、RNA和經(jīng)脯氨酸合成，加速黏膜創(chuàng)面肉芽組織生成和上皮細(xì)胞增殖，可在短期內(nèi)促使黏膜創(chuàng)面組織愈合[20]。藍(lán)建靈等[21]研究顯示，重組人表皮生長因子合用復(fù)方漱口液對放射性口腔黏膜炎患者進(jìn)行治療，療效理想，對促進(jìn)黏膜愈合、預(yù)防營養(yǎng)不良均有良好的效果。于斌等[22]通過研究對50例鼻咽癌患者采用試驗組放、化療的基礎(chǔ)上同期聯(lián)合rhEGF對NPC進(jìn)行治療，與僅采用放化療治療的對照組比較，試驗組發(fā)生的放射性口腔黏膜炎程度較輕。

綜上所述，通過口腔護(hù)理、加強(qiáng)營養(yǎng)、含漱、冷療法等干預(yù)措施，能有效防治口腔黏膜炎。目前臨床上關(guān)于防治放射性口腔黏膜炎的方法較多，但尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)定，其治療規(guī)范還有待進(jìn)一步完善。此外，單一的手段作用力都是有限的，采用多種干預(yù)手段聯(lián)合進(jìn)行有助于在放射性口腔黏膜炎的防治方面發(fā)揮更好的作用。