夏枯草、黃藥子、五味子治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)驗(yàn)
——仝小林三味小方擷萃

張莉莉，韋 宇，方心怡，趙林華*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢），也稱(chēng)甲狀腺毒癥，是由于多種原因引起的甲狀腺合成和分泌過(guò)量甲狀腺激素，導(dǎo)致甲狀腺功能增強(qiáng)，引發(fā)循環(huán)、神經(jīng)、消化等多系統(tǒng)代謝亢進(jìn)的常見(jiàn)疾病。隨著人們生活節(jié)奏的加快，近年來(lái)，該病的患病率明顯升高，尤以女性多見(jiàn)[1]。近年來(lái)，大量臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥在改善甲亢患者臨床癥狀、甲狀腺功能等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。仝小林院士在辨證論治的基礎(chǔ)上運(yùn)用其提出的“態(tài)靶因果”方略思想，同時(shí)結(jié)合藥理研究結(jié)果治療該病，善用態(tài)靶同調(diào)的藥物——夏枯草、黃藥子、五味子，屢獲良效。

1 肝火旺盛，痰核凝練是核心病機(jī)

甲亢屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)主要臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)，多數(shù)醫(yī)家將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“癭氣”范疇。中醫(yī)認(rèn)為該病病因主要與稟賦、情志、體質(zhì)、水土、外感因素等相關(guān)，氣滯、痰凝、血瘀是其主要病理變化。在眾多病因病機(jī)中，仝小林院士根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為該病的核心病機(jī)為肝火旺盛，痰核凝練。甲亢所在病位即是肝經(jīng)循行路線經(jīng)過(guò)的咽喉部，如《靈樞·經(jīng)脈》所言：“肝足厥陰之脈，……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系?！必赎幐谓?jīng)為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，主升主動(dòng)，其體為木，其用為火，病入厥陰則木火上炎。故甲亢患者多肝氣偏旺，肝火熱毒多盛，而肝經(jīng)熱毒多是由于情志不舒，精神抑郁，久之郁而化熱所致。如《醫(yī)學(xué)入門(mén)·癭病篇》中記載：“癭氣，……由憂慮所生。”《諸病源候論·癭候》亦曰：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生……搏頸下而成之?！标U述了長(zhǎng)期情志不暢，肝失疏泄，久之肝郁氣滯，化熱化火，火熱煎灼津液成痰，久之痰核凝練阻滯于頸前而發(fā)病。

2 清肝、斂肝、保肝是基本治法

仝小林院士認(rèn)為甲亢的治療，首先要清肝火，斂肝氣，解肝毒以改善機(jī)體所處的內(nèi)環(huán)境，同時(shí)要注意保護(hù)肝功能。其次要注意情緒的調(diào)節(jié)，勿大怒、大悲。仝小林院士根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，精選三味藥物——夏枯草、五味子、黃藥子合成三味小方，以清肝解毒、斂肝、保肝，為治療甲亢態(tài)靶同調(diào)的藥物。臨證時(shí)，若濕熱較重，加茵陳；血熱者，加赤芍；汗出多者，加生煅牡蠣、玄參；心慌者，加黃連、苦參；伴有甲狀腺結(jié)節(jié)者，常配醋莪術(shù)、三七、浙貝母。

夏枯草始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其味辛、苦，性寒，歸肝、膽經(jīng)，具有清肝瀉火、散結(jié)消腫、清熱解毒等功效。仝小林院士認(rèn)為夏枯草為清肝散結(jié)第一圣藥，對(duì)于甲狀腺屬于肝膽郁火者，最為適宜，贊其曰：“少陽(yáng)火郁夏枯草，清肝散結(jié)腫毒妙”。仝小林院士臨床中運(yùn)用夏枯草的作用有三：1）清肝解毒，改善機(jī)體肝火偏旺的態(tài)勢(shì)，并將其作為清肝的靶藥；2）散結(jié)消腫，緩解患者臨床癥狀；3）利用其味辛走竄之性，疏肝氣，調(diào)肝陽(yáng)?，F(xiàn)代藥理研究[2-4]顯示，夏枯草具有抗炎免疫、消腫、抗氧化、抗抑郁等作用，臨床上常用夏枯草單方或結(jié)合其他中藥組成復(fù)方，治療甲亢、急性甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)等甲狀腺相關(guān)疾病。

黃藥子為薯蕷科植物黃獨(dú)（dioscorea bublifera L,DB）的干燥塊莖，又名黃獨(dú)，其藥用歷史悠久，歷代本草均有論述，最早著錄始于唐代孫思邈的《千金月令》，其性寒，味苦，歸肝、肺經(jīng)，具有“涼血降火、消癭解毒”之效（《本草綱目》），《本草匯言》曰：“黃藥子，解毒涼血最驗(yàn)”，主要治療“癭氣”（《斗門(mén)方》），“熱病、毒氣攻咽喉腫痛”（《圣惠方》），“頤頜腫及胸膈有痰”（《扁鵲心書(shū)》）。現(xiàn)代研究[5]證實(shí)黃藥子在調(diào)節(jié)甲狀腺功能、抑制甲狀腺結(jié)節(jié)甚至縮小結(jié)節(jié)、抗病毒、抑制腫瘤等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。黃藥子雖有獨(dú)特的療效，但因長(zhǎng)期和大量服用易引起藥物性肝損傷，限制了其臨床應(yīng)用。研究顯示，黃藥子毒性成分薯蕷皂苷及薯蕷毒皂苷可引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 升高[6]，主要表現(xiàn)為胃納減退、乏力、上腹部飽脹、惡心、黃疽等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)肝功能衰竭甚至病死[7-8]。臨床上，仝小林院士運(yùn)用黃藥子時(shí)常注意以下幾個(gè)方面：1）運(yùn)用之前先查肝功能，肝功能正常者才可使用；2）運(yùn)用時(shí)注意劑量的把控，一般不超過(guò)15 g；3）黃藥子配伍五味子，以減輕黃藥子對(duì)肝臟的損傷；4）使用過(guò)程中定期復(fù)查肝功能，若有異常者及時(shí)停藥。

五味子為木蘭科多年生落葉木質(zhì)藤本五味子[Schisandra chinensis （Turcz.）Baill.]干燥成熟果實(shí)，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，位列上品。酸味入肝，酸斂益陰，能滋養(yǎng)肝血，潤(rùn)柔肝體。肝體陰而用陽(yáng)，肝體陰柔對(duì)于維持正常肝用，防止肝陽(yáng)太過(guò)有重要作用。正如《本草匯言》中所言：“五味子斂氣生津之藥也”?，F(xiàn)代藥理研究[9]表明，五味子中含有大量的木脂素、多糖等，這些活性成分可修復(fù)急性肝損傷，具有明顯的保肝作用。臨床上，仝小林院士運(yùn)用五味子，一是取其酸性收斂肝氣；二是根據(jù)藥理研究結(jié)果，取其保肝之用，并將其視為斂肝、保肝的靶藥。

3 藥物劑量及安全性

2015版《中國(guó)藥典》記載，夏枯草臨床應(yīng)用劑量為9～15 g，黃藥子為3～9 g，五味子為2～6 g。仝小林院士根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為上述規(guī)定劑量難以取效，故臨證時(shí)常根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整藥物的劑量閾。夏枯草常用劑量為30～60 g，最大用至120 g，黃藥子用量一般為9～15 g，五味子為9～30 g，具體用量根據(jù)患者病情，隨證施量。由于黃藥子有毒，臨床用量若為15 g時(shí)，常配伍五味子30 g，或再加茵陳、赤芍以防肝損傷。為了用藥安全，仝小林院士常囑患者半月復(fù)查1次肝功能，若有異常情況，及時(shí)停藥。目前未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，女，56歲，2019年5月15日初診。身高155 cm，體質(zhì)量47.5 kg，BMI：19.77 kg/m2。主訴：心慌、乏力3個(gè)月。現(xiàn)病史：患者3個(gè)月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)心慌、乏力，偶有胸悶憋氣。隨后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，予中藥、甲巰咪唑片治療，服藥1天后出現(xiàn)雙下肢水腫、皮疹，立即停藥。之后間斷服用中藥，療效欠佳，近3個(gè)月體質(zhì)量下降13.5 kg?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，前來(lái)就診?？滔掳Y：心慌、乏力、胸悶憋氣，雙下肢酸軟無(wú)力，口干，無(wú)口苦，性急易怒，易激惹，晨起易惡心，睡眠尚可，不欲飲食，小便頻，量少，色黃，夜尿每晚1次，大便偏干，1～3日1次。舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦硬偏數(shù)澀。既往史：過(guò)敏性紫癜，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。輔助檢查（2019年5月7日北京協(xié)和醫(yī)院）：FT315.16（1.71～3.71 pg/mL），F(xiàn)T44.35（0.70～1.48 ng/dL），TSH 0.008（0.35～4.94 IU/mL），anti-TG 2729（0～4.11 IU/mL），anti-TPO 205（0～5.61 IU/mL），A-TSHR 25.11（0～1.75 IU/L）。甲狀腺超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥；中醫(yī)診斷：癭瘤（肝火旺盛，氣滯血瘀）。方藥組成：夏枯草60 g，玄參30 g，浙貝母15 g，醋莪術(shù)15 g，三七9 g，醋五味子15 g，甘草15 g，黃藥子15 g，益母草15 g，生龍骨15 g，煅龍骨15 g，生牡蠣15 g，煅牡蠣15 g，麩炒神曲15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑：半月后復(fù)查肝功能、甲狀腺功能。

2019年5月31日二診：患者服藥14劑后復(fù)診，乏力較前好轉(zhuǎn)50%，時(shí)有心慌，心率每分鐘110次，休息后緩解，胸悶憋氣好轉(zhuǎn)20%，性急易怒好轉(zhuǎn)40%，雙下肢酸軟無(wú)力好轉(zhuǎn)30%，晨起惡心基本消失，食欲較前改善，睡眠佳，小便頻，量少，大便2～3日1次，質(zhì)可。舌細(xì)顫，苔薄膩，脈弦硬。復(fù)查肝功能未見(jiàn)異常，查甲狀腺功能示：FT311.56 pg/mL，F(xiàn)T42.73 ng/dL，TSH 0.000 IU/mL，anti-TG 922.57 IU/mL，anti-TPO 270.03 IU/mL，anti-TSHR 21.49 IU/L?；颊吲R床癥狀和甲狀腺功能指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)，在原方基礎(chǔ)上加降低心率的靶藥黃連18 g，苦參15 g，增加夏枯草用量至90 g。繼服14劑，囑半月后復(fù)查肝功能?；颊甙朐潞髲?fù)診時(shí)，乏力、心慌基本消失，無(wú)胸悶憋氣，偶有性急易怒，雙下肢酸軟無(wú)力好轉(zhuǎn)70%，納眠可，小便頻，大便每日1次。舌淡，苔薄膩，脈弦硬。復(fù)查肝功能未見(jiàn)異常。隨后以上方加減治療半年，F(xiàn)T3、FT4下降至正常范圍，TSH從0.000 IU/mL上升至0.31 IU/mL，其他指標(biāo)均呈平穩(wěn)下降趨勢(shì)，繼續(xù)予中藥調(diào)服。

按：患者心慌、乏力3個(gè)月，西醫(yī)診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。根據(jù)性急易怒，易激惹，大便干，舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦硬偏數(shù)澀等癥狀，結(jié)合甲狀腺超聲，辨證為肝火旺盛，氣滯血瘀證。治則為苦寒清熱收斂；治法以清肝解毒散結(jié)為主，佐以斂肝、保肝。方中夏枯草、玄參、黃藥子清熱涼血，以改善機(jī)體“肝火旺盛”的態(tài)勢(shì)；化斑湯（三七、浙貝母、醋莪術(shù)）理氣化瘀散結(jié)，以調(diào)節(jié)“氣滯血瘀”的內(nèi)環(huán)境；五味子一是針對(duì)“因態(tài)”斂肝氣，以恢復(fù)肝的疏泄條達(dá)之性，二是使藥理研究回歸臨床，運(yùn)用其保肝作用，緩解黃藥子的毒性，配伍甘草增強(qiáng)其保肝之效，配伍生煅龍牡增強(qiáng)其收斂之性。整個(gè)診療過(guò)程中在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合“態(tài)靶因果”處方策略，以及藥理研究的臨床回歸，取得了滿意療效。