王旭高從脾胃論治肝病學(xué)術(shù)思想研究

侯召杰，魏鳳琴

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355）

王旭高（1798—1862），清代著名醫(yī)家，善治內(nèi)科諸疾病，尤其對(duì)肝病頗有研究。在其數(shù)十年治療肝病的臨證實(shí)踐中，逐漸形成了治療肝病重視脾胃的學(xué)術(shù)思想。本文試對(duì)王旭高從脾胃論治肝病的學(xué)術(shù)思想，做一些“辨章學(xué)術(shù)，考鏡源流”的研究。

1 王旭高從脾胃論治肝病的學(xué)術(shù)源流

文獻(xiàn)梳理證實(shí)，王旭高治療肝病重視脾胃的學(xué)術(shù)思想是以經(jīng)典著作為“源”，歷代醫(yī)家對(duì)肝脾關(guān)系的認(rèn)識(shí)為“流”而形成的，是對(duì)經(jīng)典著作及歷代醫(yī)家對(duì)肝脾密切關(guān)系認(rèn)識(shí)的繼承和發(fā)展。如早在中醫(yī)學(xué)藏象理論的奠基之作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，不僅有肝與脾胃在生理上的“土得木而達(dá)”等記載；還有病理影響方面的“味過(guò)于酸，肝氣以津，脾氣乃絕”等論述；診斷方面《素問(wèn)·平人氣象論》有“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死。春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦無(wú)胃曰死”的脈診理論，這些論述都為王氏確立肝病從脾胃論治奠定了學(xué)術(shù)傳承的基石。

對(duì)于肝病治脾胃的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)在《難經(jīng)·十四難》有“損其肝者，緩其中”、《難經(jīng)·七十七難》有“見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣。”等闡述。東漢·張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》奠定的肝與脾胃關(guān)系的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨證治療更明確提出“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的理論?？梢?jiàn)，王氏從脾胃論治肝病的理念亦源于經(jīng)典。清·葉天士提出了“肝為起病之源，胃為傳病之所”“治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽(yáng)明”（《臨證指南醫(yī)案·木乘土》）的肝病從脾胃治療思想[1]。綜上可見(jiàn)，經(jīng)典及后世醫(yī)家的闡述奠定王旭高從脾胃論治肝病的基礎(chǔ)，正如陳迪等[2]所言，王旭高正是在深入學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，研讀《傷寒雜病論》，傳承葉氏思想，總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，加以發(fā)展創(chuàng)新形成治療肝病重視脾胃學(xué)術(shù)思想的。

2 王旭高治肝病強(qiáng)調(diào)脾胃分治的立論基礎(chǔ)

綜觀王旭高治肝學(xué)術(shù)思想，特別是“治肝三十法”的具體內(nèi)容[3]，體現(xiàn)了明顯的肝病從脾胃分治的特色。如有脾胃同治論治肝病的暖土以御寒風(fēng)法、緩肝法、培土寧風(fēng)法、溫肝法，亦有從脾論治肝病的培土泄木法、補(bǔ)肝氣法；從胃論治肝病的泄肝和胃法、泄肝法等等。肝病從脾胃同治是凸顯了脾胃同為后天之本，在生理功能方面的密不可分性及其與肝木的關(guān)系，正如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》所言：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉?！鼻濉づ碜右鎸⑵⑽概c四臟的關(guān)系比喻為軸輪關(guān)系，明確提出“人身中氣如軸，四維如輪”[4]。脾胃功能正常，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，則有助于肝主疏泄。而從脾論治肝病和從胃論治肝病的脾胃分治思想則是進(jìn)一步明晰了脾胃雖然同屬中土，但是，脾之與胃，一臟一腑，一升一降，一陰一陽(yáng)，臟腑功能不同，因而當(dāng)代已故全國(guó)名老中醫(yī)、齊魯補(bǔ)土流派代表人物張珍玉先生明確提出“脾胃同為后天之本，臨證辨治不可混”的觀點(diǎn)。脾胃與肝關(guān)系有別在氣機(jī)升降方面體現(xiàn)尤為突出。正如魏鳳琴[5]所言：肝氣主升，脾氣主升，胃氣主降。因此，從氣機(jī)升降而言，肝氣對(duì)脾土之氣是助其升，以防脾氣下陷，同時(shí)，脾氣之升亦助肝氣升發(fā)；而肝氣對(duì)胃土之氣，則是肝氣之升制約胃氣防止胃氣降之太過(guò)，胃氣之降又能制約肝氣，防其升發(fā)無(wú)度。

3 王旭高從脾胃分治肝病治法及臨證經(jīng)驗(yàn)

王旭高重視從脾胃分治入手論治肝病的學(xué)術(shù)思想，不僅體現(xiàn)在王氏“治肝三十法”的治法體系中，而且體現(xiàn)在王氏后人整理的《環(huán)溪草堂醫(yī)案》《王旭高臨證醫(yī)案》等著作中。筆者通過(guò)梳理王氏醫(yī)案和“治肝三十法”總結(jié)王氏從脾胃分治肝病學(xué)術(shù)思想在臨證中的體現(xiàn)如下。

3.1 肝病從脾治 所謂肝病從脾治，是指通過(guò)實(shí)脾補(bǔ)虛，健脾益氣等法來(lái)治療肝病的治法。脾主運(yùn)化為氣血生化之源，脾氣健旺，則化氣生血有源，肝氣充盛，肝血充足，疏泄藏血功能正常。正如清·黃元御所言“血藏于肝而實(shí)生于脾，肝血溫升，而化陽(yáng)神，即脾土之左旋而變化者也?！保ā端氖バ脑础ち鶜饨狻罚┤羝⑹Ы∵\(yùn)，氣血化源不足，則肝氣虛弱，肝無(wú)所藏，肝血虧損，功能失常而肝病[6]。故治當(dāng)實(shí)脾補(bǔ)虛，健脾益氣以復(fù)肝常[7]。正如明·薛己《婦科準(zhǔn)繩·月水不斷》云：“血不歸經(jīng)，乃肝不能藏，脾不當(dāng)攝也，當(dāng)清肝火，補(bǔ)脾氣?！蓖瑫r(shí)，脾居中焦，是氣機(jī)升降之樞紐，故脾氣升則肝氣亦升。正如清·黃元御所言“肝木……長(zhǎng)于脾土”（《四圣心源·六氣解》），“脾升則肝腎亦升，故水木不郁?！保ā端氖バ脑础趥狻罚┤羝馓撊?，升發(fā)無(wú)力，則肝氣亦不能升發(fā)而病。因此，肝病之治注重從脾論治。

在王旭高“治肝三十法”中體現(xiàn)從脾論治肝病的治法有培土泄木法、補(bǔ)肝氣法。正如王旭高所言，培土泄木法，治肝氣乘脾，脘腹脹痛，方以六君子湯加吳茱萸、白芍藥、木香?？梢?jiàn)，此證雖為治肝而設(shè)，但是病機(jī)以脾虛為主，肝木乃乘虛而克，以扶脾為主，抑木為輔。又如王旭高設(shè)補(bǔ)肝氣一法，而重用白術(shù)、生姜等藥物，亦是從脾治肝的體現(xiàn)。

3.2 肝病從胃治 所謂肝病從胃治，是指通過(guò)和胃降逆，疏肝和胃等法來(lái)治療肝病的治法。其主要病機(jī)系肝木橫克胃土，降令失和。胃屬六腑，體現(xiàn)六腑之氣以通為用，以降為順的特點(diǎn)，從陰陽(yáng)五行角度分析，胃為陽(yáng)土，陽(yáng)中寓陰，其氣主降[8]。而人體氣機(jī)升降相因，臨證飲食不節(jié)，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)升降，日久胃氣上逆，土壅侮木，影響肝氣疏泄，而肝失疏泄又進(jìn)一步影響脾胃升清降濁功能[9]。此治法即是通過(guò)和胃降逆的藥物，促使胃氣下降，使氣機(jī)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，以致肝氣正常運(yùn)動(dòng)，以達(dá)肝病從胃治。

在王旭高“治肝三十法”中體現(xiàn)從胃論治肝病的治法有泄肝和胃法、泄肝法等。所謂泄肝和胃法，王氏明確提出：肝氣乘胃，脘痛嘔酸，二陳加左金丸，或白豆蔻、金鈴子，即泄肝和胃之法也。此法主證是肝氣過(guò)旺乘胃，以致陽(yáng)土不降。肝氣橫逆上沖于胃，則迫使胃氣上逆，胃氣以降為順。所用藥物通過(guò)和胃配合泄肝，以恢復(fù)胃氣和降之常[10]。又如泄肝法，重用黃連，吳茱萸（即左金丸），左金丸出自《丹溪心法》，主治肝氣橫逆，胃失和降，逆而上沖之暖腐吞酸、口苦、脅肋痛等癥，方用黃連之苦寒瀉火、降逆止嘔，吳茱萸之辛溫開(kāi)郁散結(jié)、下氣降逆。有王旭高驗(yàn)案為證，在《柳選四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂醫(yī)案》中記載王旭高醫(yī)案，患者胃痛，多發(fā)于午后，曾有吐血。王氏分析肝胃氣痛，痛久則氣血瘀凝。曾經(jīng)吐血，是陽(yáng)明胃絡(luò)之血，因郁熱蒸迫而上也。血止之后，痛勢(shì)仍作，每發(fā)于午后。王氏處方：川楝子、延胡索、郁金、香附、茯苓、陳皮、旋覆花、梔子（姜汁炒）、白螺螄殼、左金丸。本案“肝胃氣痛”，即肝氣橫逆犯胃，使胃氣壅而不降的胃脘痛，用藥以和胃止痛并泄肝。方中重用左金丸，以達(dá)到陽(yáng)明燥土以通降為順，以促使胃氣下降，使人體氣機(jī)升降恢復(fù)正常，以達(dá)治肝的效果，同時(shí)陳皮理氣和胃，旋覆花降氣和胃。充分體現(xiàn)了王氏從胃論治肝病的理念。

3.3 肝病從脾胃同治 所謂肝病從脾胃治，是指通過(guò)調(diào)補(bǔ)中氣以治療肝病的治法。中氣是脾胃和合之氣，而“脾宜升則健，胃宜降則和”（《臨證指南醫(yī)案·脾胃門(mén)》），可見(jiàn)，中氣是脾胃之氣升降協(xié)調(diào)的沖和之氣。肝主疏泄，其用為陽(yáng)，又主藏血，其體為陰，可見(jiàn)肝之體陰用陽(yáng)，主要體現(xiàn)在氣血關(guān)系，而土為萬(wàn)物之母，脾胃作為后天之本，氣血生化之源，所以肝之氣血盛衰以脾胃為本，而脾胃中氣升降是人體氣機(jī)升降的樞紐，正如清·彭子益所言：“中氣如軸，四維如輪”，驗(yàn)之人體，此中氣即脾胃和合之氣，四維及人體肝心肺腎，正如清·黃元御《四圣心源·勞傷解》所言：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯。”內(nèi)傷脾胃，百病由生，肝病亦然。治療上，肝病調(diào)補(bǔ)中氣正是肝病脾胃同治的體現(xiàn)。

在王旭高“治肝三十法”中體現(xiàn)從脾胃同治角度論治肝病的治法有緩肝法、溫肝法、培土寧風(fēng)法、暖土以御寒風(fēng)法等。王旭高對(duì)緩肝法的闡述是肝氣甚而中氣虛者，當(dāng)緩肝，炙甘草，白芍、大棗、橘餅、淮小麥。肝急中虛之證，重用炙甘草、大棗、浮小麥等補(bǔ)益脾胃，從中焦化生營(yíng)血直接補(bǔ)益肝血，緩肝之急。而培土寧風(fēng)法體現(xiàn)從脾胃論治肝病更明顯，正如王氏所言，本法所治肝病是肝風(fēng)上逆，中虛納少，宜滋陽(yáng)明，泄厥陰，藥用人參、甘草、麥冬、白芍、甘菊、玉竹，即培土寧風(fēng)。方中既用人參、甘草等補(bǔ)脾胃之氣，更用麥冬、玉竹、白芍以滋胃陰，從脾胃同治入手以治肝[11]。又如暖土以御寒風(fēng)法中提到，“此非治肝，實(shí)補(bǔ)中也。”藥取炙甘草、生姜、大棗、白術(shù)等補(bǔ)益脾胃，補(bǔ)益中氣，從中焦溫健脾陽(yáng)，脾胃同治以治肝。

如在《王旭高醫(yī)案·虛勞門(mén)》中記載王旭高氏醫(yī)案，趙案，心腎虛而不交，脾肝虛而不調(diào)。內(nèi)風(fēng)上擾，頭眩心跳；中土式微，不寐納少。交濟(jì)坎離，須借戊己以為媒；欲平肝風(fēng)，亦宜培土。藥用黨參、當(dāng)歸身、白芍、白術(shù)、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、神曲、沙苑子。此案為肝風(fēng)上逆中虛納少，土虛不能固木而致木搖風(fēng)動(dòng)，中虛而見(jiàn)納少。治用黨參、白術(shù)、茯神健脾扶土以助升，神曲消食導(dǎo)滯和胃以助降，脾胃氣機(jī)升降相因，中氣得復(fù)，以助肝平；而當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，沙苑子溫補(bǔ)肝腎，茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁安神，藥證相對(duì)，絲絲入扣。本案即是從補(bǔ)益脾胃中氣入手，補(bǔ)益中虛以治肝風(fēng)上逆[12]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，王旭高之治肝，從立法到臨證都體現(xiàn)了重視脾胃的學(xué)術(shù)思想；而肝病從脾胃論治學(xué)術(shù)思想的形成是上承經(jīng)典，旁及諸家，結(jié)合臨證，是對(duì)前人治肝學(xué)術(shù)思想的繼承和發(fā)展，是理論與臨證結(jié)合的典范；王旭高獨(dú)特的肝病辨治思想，不僅豐富和發(fā)展了中醫(yī)理論，而且對(duì)肝病的臨床治療具有積極的指導(dǎo)意義。