血栓彈力圖、平均血小板體積/血小板計數(shù)比值和纖維蛋白原水平對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測價值

于鵬躍，趙鳳蓮，張曉華，趙麗娟，趙麗艷

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院檢驗科，吉林 長春 130041)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion, RSA)是指妊娠28周之前連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的自然流產(chǎn)，其病因復(fù)雜，是影響女性生殖健康的重要疾病，育齡期婦女的發(fā)病率為1%～3%[1-2]。近年來，血栓前狀態(tài)(prethrombotic state, PTS)與RSA的關(guān)系日益引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[3-4]。研究[5]顯示：PTS與RSA的發(fā)生有關(guān)。血栓彈力圖(thromboelastography, TEG)能動態(tài)監(jiān)測凝血和纖溶的整個過程，完整顯示凝血過程中各部分間的作用及相互關(guān)系，反映真實的凝血情況[6]，目前已在RSA早期診斷及治療監(jiān)測中得以廣泛應(yīng)用。血小板在內(nèi)源性或外源性刺激作用下發(fā)生的黏附、聚集和釋放反應(yīng)，是參與血栓和止血的重要環(huán)節(jié)，血小板異?；罨赗SA人群中多見，血小板相關(guān)參數(shù)的檢測包括血小板計數(shù)(platelet count, PC)和平均血小板體積(mean platelet volume, MPV)的測定，這2項指標(biāo)整合在一起可以全面評估血小板功能狀態(tài)。MPV/ PC升高被認(rèn)為是很多疾病的危險因素，有研究[7-8]證實其與心肌梗死、貧血和肝細(xì)胞癌等有關(guān)聯(lián)，但其在評估RSA中的作用尚未進(jìn)行深入研究。血漿纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)作為一種急性時相蛋白，是血栓形成的重要參與成分，作為血栓性疾病的篩選指標(biāo)進(jìn)行輔助評估。本研究旨在比較早期RSA患者與健康婦女在非妊娠期間TEG各參數(shù)、MPV/PC比值和FIB水平的差異，為此類患者臨床的早期診斷及治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月—2019年1月在吉林大學(xué)第二醫(yī)院生殖科就診的206例RSA患者為觀察組，年齡21～45歲，平均年齡(32.36±4.55)歲，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為有反復(fù)流產(chǎn)病史且在妊娠28周之前連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的自然流產(chǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床明確診斷為RSA的患者，就診時未懷孕，距上次流產(chǎn)3個月以上，經(jīng)相關(guān)檢查排除解剖、內(nèi)分泌、免疫功能、生殖道感染和染色體異常等疾病。選取同期行孕前檢查的健康婦女92人為對照組，年齡23～42歲，平均年齡(32.87±3.82)歲，既往無不良妊娠史，至少有1次正常妊娠，現(xiàn)為未孕狀態(tài)。2組受試者年齡和體質(zhì)量等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病、甲狀腺疾病和自身免疫性疾病等病史；就診前2個月內(nèi)使用避孕藥、抗凝或促纖溶藥物或有其他檢查項目異常者。

1.2 TEG指標(biāo)檢測 采集受試者月經(jīng)結(jié)束后第3天空腹靜脈血2.7 mL，放入含有109 mmol·L-1枸椽酸鈉0.3 mL的真空抗凝管(9∶1)中，充分混勻后用于TEG檢測。檢測儀器為美國Haemoscope公司的TEG-5000血栓彈力圖分析儀。將標(biāo)本輕輕顛倒混勻5～10次，取1 mL抗凝全血置于含有高嶺土試劑的樣本管內(nèi)，上下顛倒混勻5次，放置5 min。調(diào)試，平衡儀器，固定樣本杯，選定測試類型為“CK-Citrated kaolin”后，取340 μL高嶺土活化的抗凝全血移至已加入20 μL CaCl2的樣本杯中，啟動檢測，觀察記錄參數(shù)。反應(yīng)時間(R值)：從樣品被加入儀器開始到形成纖維蛋白凝塊所消耗的時間(min)，是反映凝血因子綜合作用的指標(biāo)，正常參考值5～10 min；凝固時間 (K值)：從反應(yīng)時間終點(diǎn)開始，到描記圖振幅達(dá)到20 mm所消耗的時間 (min)，是反映血凝塊形成速率的指標(biāo)，正常參考值1～3 min；凝固角(α角): 于描記圖最大曲線弧度作切線，切線和水平線的夾角即為α角，是反映血凝塊形成及加固速率的指標(biāo)，正常參考值53°～72°；最大振幅 (MA值): TEG的最大切應(yīng)力系數(shù) (mm)，是反映正在形成血凝塊的強(qiáng)度的指標(biāo)，正常參考值為50～70 mm。TEG檢測于采血后2 h內(nèi)完成。

1.3 PC和MPV測定及MPV/ PC比值計算 采集受試者清晨空腹靜脈血2 mL，注入含有EDTA-2K抗凝劑的真空管內(nèi)，利用日本希斯美康全自動血細(xì)胞分析儀Sysmex-XN2000進(jìn)行PC和MPV的測定，試劑為原裝配套熒光染液、溶血劑和稀釋液，PC參考值為(125～350)×109mmol·L-1，MPV參考值為7～11 fL。最后計算2組受試者M(jìn)PV與PC的比值。

1.4 FIB水平檢測 采集受試者空腹靜脈血2.7 mL，放入含有109 mmol·L-1枸椽酸鈉0.3 mL的真空抗凝管(9∶1)中，3 000 r·min-1離心10 min后，取上清乏血小板血漿用于FIB的測定。測定儀器為美國沃芬公司ACL-TOP全自動凝血分析儀，本實驗室FIB檢測方法為WHO推薦的Clauss法，所用試劑為原裝配套測定試劑，F(xiàn)IB參考值為2～4 g·L-1。

2 結(jié) 果

2.1 非孕狀態(tài)下觀察組和正常對照組受試者TEG各參數(shù) 與對照組比較，觀察組患者K值降低(P<0.05)，α角和MA值升高(P<0.05)，R值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組受試者TEG參數(shù)Tab.1 TEG parameters of subjects in two groups

2.2 2組受試者PC、MPV和MPV/ PC比值及FIB水平 與對照組比較，觀察組患者PC、MPV和MPV/ PC 比值及FIB水平明顯升高 (P<0.05)。見表2。

表2 2 組受試者PC、MPV和MPV/PC比值及FIB水平Tab.2 PC, MPV, MPV/PC ratios and levels of FIB of subjects in two groups

2.3 2組受試者M(jìn)A值、MPV/PC比值和FIB水平預(yù)測RSA的ROC曲線分析 采用ROC曲線評價MA值、MPV/PC比值和FIB水平能否作為RSA患者輔助診斷及預(yù)測的一個潛在標(biāo)志，結(jié)果顯示：MA值、MPV/PC比值和FIB水平的AUC分別為0.694、0.673和0.735，95% CI分別為0.629～0.758、0.612～0.733和0.679～0.791，當(dāng)MA值的臨界值(Cut-off value)為64.15 mm時，靈敏度和特異度分別為70.9%和66.3%;當(dāng)MPV/PC比值的Cut-off值為0.035 5時，靈敏度和特異度分別為65.5%和58.7%;當(dāng)FIB水平的Cut-off值為3.15 g·L-1時，靈敏度和特異度分別為72.5%和70.3%。見表3和圖1。

表3 MA值、MPV/PC比值和FIB水平預(yù)測RSA的ROC曲線參數(shù)Tab.3 ROC curve parameters of MA value, MPV/PC ratio and FIB level in prediction of RSA

A: MA value; B: MPV/PC ratio; C:FIB level.圖1 MA值、MPV/PC比值和FIB水平預(yù)測RSA的ROC曲線Fig.1 ROC curves of MA value,MPV/PC ratio and FIB level in prediction of RSA

3 討 論

流行病相關(guān)調(diào)查資料[9]顯示:除生殖器畸形、內(nèi)分泌因素、遺傳因素、免疫因素和感染因素等，仍有一半以上RSA發(fā)病機(jī)制尚不清楚，在醫(yī)學(xué)上稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn) (URSA)。妊娠時孕婦體內(nèi)的凝血狀態(tài)與妊娠前比較會發(fā)生一系列改變，包括凝血因子增多、抗凝物質(zhì)減少和纖溶系統(tǒng)活性降低等，上述改變可有效減少產(chǎn)婦分娩時出血的風(fēng)險，但同時亦增加了血栓形成的風(fēng)險[10]。研究[11]顯示：孕婦體內(nèi)高凝狀態(tài)與RSA的發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)，這種高凝狀態(tài)破壞了胎盤內(nèi)纖溶和凝血的平衡狀態(tài)，使子宮絨毛微小血管和螺旋動脈發(fā)生病變，致使胎盤血栓形成,胎盤正常供血受到阻礙，最終導(dǎo)致RSA。有專家[12-13]認(rèn)為：連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)就應(yīng)重視，并予以評估，因為其再次流產(chǎn)的風(fēng)險與3次者相近，存在4次及4次以上流產(chǎn)的患者，若未接受有效治療，多數(shù)會再次流產(chǎn)。目前，對妊娠期婦女PTS的實驗室檢查尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對防治RSA發(fā)生也尚無特異性的檢測指標(biāo)，因此如何評判妊娠婦女是否處于高凝狀態(tài)值得研究和探索。TEG檢測能夠綜合評估患者高凝和低凝狀態(tài)，準(zhǔn)確判斷患者的凝血異常類型，鑒別凝血因子缺乏、血小板功能不良和纖溶亢進(jìn)等[14]。其中，R值縮短見于凝血因子活性增強(qiáng)，延長見于凝血因子缺乏或活性減低，也見于臨床的抗凝治療；K值縮短和α角增大提示FIB功能增強(qiáng)，反之則提示FIB功能減弱;MA值升高見于血小板功能增強(qiáng)，MA值降低見于血小板功能減弱或數(shù)量異常減低。MA后30 min振幅減少百分率(Ly30)及MA后30 min內(nèi)血凝塊溶解的百分比(EPL)是檢測纖溶活性的指標(biāo)，其水平升高見于纖溶亢進(jìn)。其中，MA值用來評估血小板功能，對于PTS的評估、血栓性疾病的診斷以及指導(dǎo)臨床抗血小板藥物的治療均具有重要作用。國外研究[15]報道：應(yīng)用TEG指標(biāo)對有RSA病史人群凝血狀態(tài)進(jìn)行評估, 與對照組比較，RSA患者凝血功能在非孕期已出現(xiàn)高凝狀態(tài);當(dāng)MA值>64 mm時提示存在高流產(chǎn)風(fēng)險，若未經(jīng)治療自行妊娠, 其流產(chǎn)比率遠(yuǎn)高于正常育齡期婦女。在本研究中，RSA患者TEG檢測指標(biāo) K值減低、α角增大和MA值升高，均提示此類人群處于高凝狀態(tài)。

血小板來源于骨髓巨核細(xì)胞，釋放至外周血后參與機(jī)體的止凝血功能，PC和MPV測定是血常規(guī)檢測的2個血小板參數(shù)。PC是指單位容積循環(huán)血液中血小板的數(shù)量，MPV是指單個血小板的平均體積。在PTS和血栓性疾病中，PC和MPV升高是2個危險因素。血栓的形成導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，大量成熟血小板被破壞,刺激骨髓巨核細(xì)胞增生,釋放出數(shù)量較多的大體積血小板，可以產(chǎn)生更多的血管活性因子,使血小板的聚集功能增強(qiáng)，促進(jìn)血栓形成[16-18]。MPV/ PC比值是整合了血小板大小與數(shù)量的復(fù)合指標(biāo), 能夠更好地評價血小板參與止凝血的狀態(tài)。目前多種疾病被證實與MPV/ PC比值有關(guān)聯(lián)[19]，但尚無其與RSA有關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)。本研究證實RSA患者的MPV/ PC比值明顯升高，說明其在RSA患者中具有臨床價值。

FIB是由肝臟合成參與機(jī)體凝血過程的蛋白質(zhì)，在凝血酶作用下降解為纖維蛋白單體，繼而交聯(lián)成穩(wěn)定的纖維蛋白，有加強(qiáng)血栓凝塊強(qiáng)度的作用。FIB水平升高可以加速血小板的聚集,促進(jìn)血栓的形成。目前，MPV 和 FIB 在急性冠脈綜合征診斷及分層中的意義已被證實[20-21]。本研究中，觀察組患者FIB水平明顯高于對照組，與TEG檢測中的 K 值和 α角結(jié)果相符合，表明FIB水平升高可以作為RSA患者PTS的評估指標(biāo)之一。

本實驗選取了2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)MA值、MPV/ PC比值和FIB水平，分別繪制用于RSA預(yù)測指標(biāo)的ROC曲線，結(jié)果顯示：MA值、MPV/PC比值和FIB水平的AUC分別為0.694、0.673和0.735，表明三者對于RSA均有良好的臨床預(yù)測價值。

血栓性疾病是機(jī)體血管病變、血小板活化、凝血因子活性增強(qiáng)、抗凝和纖溶功能減弱等多因素共同作用的結(jié)果[22]。在血栓形成之前，上述因素就已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的改變，通過實驗室檢測對其進(jìn)行評估可以盡早發(fā)現(xiàn)PTS，并進(jìn)行臨床干預(yù)。本研究結(jié)果表明：RSA患者的K值、α角、MA值、MPV/ PC比值及FIB水平在非孕狀態(tài)時均已發(fā)生改變，這使患者再次妊娠處于流產(chǎn)高風(fēng)險狀態(tài)。在妊娠過程中監(jiān)測上述指標(biāo)對改善RSA患者的高凝狀態(tài)也具有治療評估意義。有研究[22-23]表明：對早期習(xí)慣性流產(chǎn)患者使用阿司匹林和低分子肝素鈣結(jié)合治療能改善患者體內(nèi)多種生理指標(biāo)水平，使患者完成足月產(chǎn)，可在臨床上進(jìn)行推廣使用。本研究存在一定的局限性，如所選取的樣本量較少和未對患者進(jìn)行隨訪，下一步還需要進(jìn)行更完善的、更大樣本量的研究來驗證本研究的結(jié)果。