子宮輸卵管超聲造影在診斷輸卵管堵塞所致不孕癥中的應用進展

張 翠

(天津市第三中心醫(yī)院超聲科，天津市肝膽疾病研究所，天津市人工細胞重點實驗室，衛(wèi)生部人工細胞工程技術(shù)研究中心，天津 300170)

不孕癥是指女性在無避孕性生活超過12 個月但未孕，近年來隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展以及生活環(huán)境的改變，女性不孕癥的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，不孕癥嚴重影響到了女性的身心健康以及家庭的和諧幸福，因此不孕癥的診療越來越得到臨床重視[1]。導致女性不孕癥的較多，其中輸卵管堵塞是重要因素，其在不孕癥因素中占比約為30%～50%[2]。早期明確診斷對于不孕癥的治療尤為重要，子宮輸卵管超聲造影可實時動態(tài)觀察子宮腔形態(tài)，具有安全、準確、損傷小、可重復性強等優(yōu)勢[3]，因此近年來在不孕癥的診斷中得到了廣泛應用，為進一步評價該檢查技術(shù)在診斷卵管堵塞所致不孕癥中的應用價值，本文將綜述如下。

1 檢查技術(shù)進展

1.1三維超聲檢查：三維子宮輸卵管超聲造影利用實時三維超聲診斷技術(shù)，將造影劑注入宮腔，通過動態(tài)觀察造影劑可否順利通過輸卵管并彌散至盆腔，以此評估輸卵管通暢程度。該檢查手段融合了經(jīng)陰道超聲、超聲造影以及三維技術(shù)，檢查過程中能夠?qū)崟r、直觀、立體觀察輸卵管走行方向及扭曲程度[4]，從而為臨床診斷提供重要依據(jù)。此外三維子宮輸卵管超聲造影能夠通過低聲壓優(yōu)化造影劑應用，延長造影劑在體內(nèi)持續(xù)時間在向外發(fā)射超聲波束時可以保持特定頻率[5]，狹窄段造影劑 的諧波信易被接收，因此可避免對比效應重疊。

三維子宮輸卵管超聲造影檢查大大提高了卵管堵塞所致不孕的診斷正確率。朱曉燕的臨床研究表明，三維子宮輸卵管超聲造影檢圖像顯示效果優(yōu)良，診斷敏感度為82%，準確率為87%，檢查評分為 3.88～6.94分[6]。邵春娟將實時三維子宮輸卵管超聲造影時間參數(shù)應用于評價不孕女性輸卵管通暢性，結(jié)果表明時間參數(shù)可作為判斷輸卵管通暢性的客觀量化參數(shù)之一，從而為臨床診斷提供重要依據(jù)[7]，但臨床仍需大樣本研究證實。

1.2四維超聲檢查:隨著超聲造影檢查技術(shù)手段的不斷發(fā)展，四維子宮輸卵管超聲造影技術(shù)在不孕癥診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用，該檢查技術(shù)同腹腔鏡金標準診斷結(jié)果相比具有良好的一致性，能夠顯著提高診斷正確率[8]。經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影能夠清晰顯示出患者子宮輸卵管形態(tài)，觀察造影劑在盆腔和卵巢的彌散情況，診斷信息較為豐富，因此對于判斷輸卵管通暢度準確性高。

在進行四維子宮輸卵管超聲造影檢查時，若患者卵巢周圍造影劑呈現(xiàn)環(huán)狀包繞、造影劑在盆腔內(nèi)呈均勻分布則表明輸卵管通暢，若造影劑在卵巢周圍呈半環(huán)狀包繞、盆腔造影劑分布不均勻，則可診斷通而不暢。歐冰凌通過將四維子宮輸卵管超聲造影檢查和腹腔鏡檢查結(jié)果進行對比發(fā)現(xiàn)，四維子宮輸卵管超聲造影檢查117條輸卵管中通暢、通而不暢、完全阻塞的檢出率分別為98.57%、100%和92.86%[9]。

1.3不同檢查方式優(yōu)勢對比：近年來臨床對于三維子宮輸卵管超聲造影檢查和四維子宮輸卵管超聲造影檢查在診斷輸卵管堵塞性不孕癥中的應用價值對比研究較多，多數(shù)學者認為四維子宮輸卵管超聲造影檢查在診斷輸卵管堵塞性不孕癥中的價值高于三維子宮輸卵管超聲造影檢查。

三維子宮輸卵管超聲造影檢查盡管優(yōu)勢顯著，但也存在一定的不足之處，如當子宮宮腔粘連時，該檢查方法難以獲得清晰的宮腔鑄型，同時不能真實反映造影劑在輸卵管內(nèi)的流動情況，因此可能導致誤診。四維子宮輸卵管超聲造影檢查能夠采集到豐富的信息量，輸卵管腔的走行和形態(tài)也較為清晰，同時能夠更好地觀察造影劑在盆腔、卵巢的彌散情況以及輸卵管內(nèi)的流動情況，因此能夠提高診斷準確度。林愛芹的研究結(jié)果表明，四維子宮輸卵管超聲造影檢查診斷不孕癥的符合率為96.0%，顯著高于三維子宮輸卵管超聲造影檢查的80.0%，而漏診率為4.0%，顯著低于對照組三維子宮輸卵管超聲造影檢查的16.0%，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[10]。史宇恒的研究表明，三維和四維子宮輸卵管超聲造影檢查均為診斷輸卵管源性不孕癥的有效手段[11]，但是經(jīng)四維子宮輸卵管超聲造影檢查效果更佳，圖像信息質(zhì)量較高。

2 造影劑的發(fā)展與應用

2.1造影劑的發(fā)展：超聲造影檢查所使用的造影劑主要包括負性造影劑和正性造影劑兩種，隨著超聲造影檢查在臨床的廣泛應用，造影劑在制造和應用方面也隨之發(fā)展，為臨床診斷提供了重要保證。超聲造影劑的發(fā)展經(jīng)歷了由無殼膜微氣泡造影劑到有殼膜微氣泡造影劑的階段，目前臨床所使用的超聲造影檢查造影劑主要包括過氧化氫和聲諾維。

2.2不同造影劑的臨床應用：過氧化氫造影劑是以往臨床使用較為廣泛的一種超聲造影劑，但過氧化氫造影劑進入輸卵管后是通過與輸卵管和子宮黏膜發(fā)生的氣化反應達到增強超聲顯影的效果，該顯影方式會受患者腹腔內(nèi)氣體干擾，進而影響診斷結(jié)果的準確性。此外過氧化氫造影劑對子宮黏膜和輸卵管刺激較大，易引起不良反應[12]，因此該造影劑的臨床應用受到了一定的限制。

近年來聲諾維作為一種新型超聲造影劑在臨床得到了廣泛應用，采用聲諾維超聲造影檢查診斷輸卵管堵塞不孕癥的方法逐漸獲得臨床認可，該造影劑可在體內(nèi)形成磷脂包膜，內(nèi)含六氟化硫氣體包裹的微氣道，微氣道與超聲波形成共振，經(jīng)超聲波沖擊后破碎形成聲像圖，進而為臨床診斷提供可靠依據(jù)。且對輸卵管黏膜無刺激性損傷。聲諾維造影劑吸收速度較快，在盆腔內(nèi)停留時間短，易吸收，因此不會發(fā)生異物肉芽腫發(fā)生，此外聲諾維造影劑可在血管內(nèi)注射，因此就算發(fā)生逆流也不會出現(xiàn)血管栓塞[13]。王梓函通過對比過氧化氫與聲諾維三維輸卵管超聲造影對輸卵管通暢度的診斷價值發(fā)現(xiàn)，聲諾維對輸卵管通暢度的診斷符合率為80.9%，顯著高于過氧化氫造影對輸卵管通暢度的診斷符合率59.6%[14]，其研究主張檢查過程中聯(lián)合使用兩種造影劑，以提高輸卵管超聲造影檢查的診斷準確率，

2.3造影劑推注方式的改進：傳統(tǒng)子宮輸卵管超聲造影檢查過程中多依靠醫(yī)生推注造影劑，但推注速率不穩(wěn)定，推注壓力難以控制，進而影響到了診斷結(jié)果的準確性。近年來微量注射泵在造影劑注射中得到了廣泛應用，該方式能夠遠程操作自動推注，較傳統(tǒng)手工推注具有一定的優(yōu)勢。能夠根據(jù)患者子宮輸卵管結(jié)構(gòu)特點設定參數(shù)，進而科學控制推注速度，能夠確保造影劑在子宮及輸卵管內(nèi)彌散程度均勻，從而為獲得良好的圖像質(zhì)量提供重要保證。張弦的研究結(jié)果表明，利用遠程技術(shù)操作微量注射泵向體內(nèi)推注造影劑，在造影后的影像質(zhì)量和診斷結(jié)果正確性方面優(yōu)于傳統(tǒng)醫(yī)師推注造影劑[15]。

3 子宮輸卵管超聲造影檢查安全性評價

子宮輸卵管超聲造影檢查的安全性較高，檢查過程中不會對輸卵管及子宮造成損傷。疼痛是檢查過程中患者常見癥狀，疼痛癥狀可能與造影劑劑量較大有關(guān)，此外操作過程中導管球囊擴張刺激宮頸神經(jīng)也可導致盆腔疼痛。臨床研究表明[16]：在子宮輸卵管超聲造影檢查過程中，有92.5%的患者會有疼痛癥狀，但檢查結(jié)束30 min后基本可自行緩解。

以往臨床有報道子宮輸卵管超聲造影檢查后出現(xiàn)血管迷走反應、盆腔感染以及腹膜炎等并發(fā)癥，但臨床較為少見，因此整體安全性較高。

4 子宮輸卵管超聲造影檢查局限性及未來發(fā)展方向

隨著四維子宮輸卵管超聲造影檢查在臨床的廣泛應用，輸卵管堵塞不孕癥的診斷正確率有明顯提高，但對于輸卵管細微病變以及輸卵管遠端病變的診斷正確率依然不高。此外造影劑的生產(chǎn)、配制方法未統(tǒng)一，這可能會對診斷結(jié)果的準確性產(chǎn)生一定的影響。超聲造影檢查過程中人為因素干擾較多，多數(shù)基層醫(yī)院難以使用微量注射泵自動控制的方法推注造影劑，在劑量和速率上難以掌握。

未來臨床應重點研究輸卵管細微病變及遠端病變的觀察和診斷，全面評估輸卵管功能，同時積極探討子宮輸卵管超聲造影檢查的規(guī)范化流程及方法，已全面提高診斷正確率。

5 結(jié)語

隨著超聲診斷設備、技術(shù)及造影劑的不斷發(fā)展和改進，子宮輸卵管超聲造影檢查在診斷輸卵管堵塞所致不孕癥中發(fā)揮著越來越重要的作用，且具有重要的應用價值，可進一步提高診斷正確率，進而為臨床治療提供依據(jù)，近年來在臨床診斷不孕癥中得到了廣泛應用。此外，該檢查手段是一種無創(chuàng)操作，對患者損傷小，不良反應少，安全性較高。因此，可作為一種理想的檢查手段在臨床廣泛應用。

但值得注意的是，雖然超聲診斷輸卵管堵塞所致不孕癥的正確率較高，但也會存在漏診或誤診的情況，比如四維超聲造影檢查對于纖毛運動異常、輸卵管遠 端病變、狹窄等，尚不能明確診斷。此外造影劑的配制方法未統(tǒng)一，造影劑質(zhì)量存在差異，造影劑使用過程中的流程尚不規(guī)范，人為干擾因素較多，在一定程度上會影響檢查結(jié)果的準確性。今后臨床應不斷改進檢測手段，探討復雜病變部位的診斷法，全面評估輸卵管病變情況及功能，同時制定標準化、規(guī)范化的操作流程和診斷流程，以進一步提高診斷正確率，防止發(fā)生誤診和漏診。