宮頸癌放療后陰道損傷的研究進(jìn)展

佘宇佳，葉明俠，孟元光

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 婦產(chǎn)科，北京 100853

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，放療是其主要治療方法之一。一項(xiàng)對(duì)于282例宮頸癌患者的研究顯示，放療后陰道放射性損傷的總發(fā)生率為84.4%(238/282)[1]。目前對(duì)于宮頸癌放療后不良反應(yīng)的研究和報(bào)道主要集中于膀胱和腸道等部位，對(duì)陰道損傷的關(guān)注相對(duì)較少。以接受放療3個(gè)月為節(jié)點(diǎn)，陰道放射性損傷可分為急性和慢性不良反應(yīng)[2]。急性不良反應(yīng)多出現(xiàn)于放療期間，可導(dǎo)致放療非計(jì)劃性中斷或治療計(jì)劃的修改；晚期不良反應(yīng)潛伏期較長(zhǎng)，常造成機(jī)體組織器官的不可逆損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本文就放療后陰道急、慢性損傷及相關(guān)處理作一綜述。

1 放療后陰道的急性不良反應(yīng)

1.1 病理學(xué)改變 在顯微鏡下可以觀察到，放療后的陰道的病理學(xué)改變遵循慢性治療并發(fā)癥在微血管系統(tǒng)中發(fā)生變化的一般原則：毛細(xì)血管萎縮，微循環(huán)受損，進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)性黏膜萎縮，部分毛細(xì)血管擴(kuò)張。靠近放射源的陰道上皮在放療后大部分壞死脫落，盡管之后損傷逐漸修復(fù)，但未見(jiàn)分化良好的鱗狀上皮細(xì)胞。黏膜下層的腺體萎縮，導(dǎo)致有潤(rùn)滑作用的黏液分泌減少，肌層也開始出現(xiàn)纖維化。根據(jù)患者的年齡、激素狀況、腫瘤大小、照射劑量和個(gè)人衛(wèi)生狀況，陰道大體改變可表現(xiàn)為黏膜蒼白，或者出現(xiàn)潰瘍和壞死，嚴(yán)重的可以進(jìn)展至瘺管形成(直腸陰道瘺，膀胱陰道瘺，尿道陰道瘺)。除了這些普遍的變化外，放療導(dǎo)致的治療相關(guān)性卵巢功能受損也會(huì)加深陰道黏膜及血管改變的程度[3-6]。

1.2 臨床表現(xiàn) 宮頸癌患者在放療后出現(xiàn)外陰紅斑、脫皮；血管的擴(kuò)張以及陰道壁脆性的增加，使得患者在放療后接受婦科檢查或者性交時(shí)發(fā)生接觸性出血、陰道疼痛。卵巢功能的受損使得雌激素水平下降，導(dǎo)致絕經(jīng)前女性的更年期變化。與此同時(shí)，在放療過(guò)程中，腫瘤組織的破潰以及陰道細(xì)胞的壞死脫落，使得大量壞死組織在陰道堆集，為陰道內(nèi)細(xì)菌滋生提供了環(huán)境，加之患者免疫力低，陰道自潔能力差，導(dǎo)致嚴(yán)重的陰道炎癥[7]。

1.3 處理方法 1)陰道沖洗：陰道沖洗的原理是將提前配置好的陰道沖洗液灌入陰道，在水壓差的作用下，沖刷清除堆集在陰道內(nèi)的壞死脫落組織，從而減少放療后陰道感染的發(fā)生。影響陰道沖洗效果的因素很多，包括沖洗的方法、沖洗的器械、沖洗液的種類、溫度等。沖洗方法目前主要有兩種，一種是直接用一次性婦科陰道沖洗器進(jìn)行沖洗，另外一種是先用陰道窺器暴露宮頸，然后將沖洗液灌入陰道。沖洗的器械包括一次性灌腸袋，可調(diào)水溫的改良沖洗器以及婦科臭氧治療儀。有人認(rèn)為在宮頸癌放療期間使用婦科臭氧治療儀進(jìn)行陰道沖洗，在減少了陰道繼發(fā)感染的同時(shí)，也降低患者的不適感，縮短沖洗時(shí)間[8]。常見(jiàn)沖洗液包括碘伏溶液、高錳酸鉀溶液、新潔爾滅、過(guò)氧化氫溶液、復(fù)方黃松洗劑以及兩種藥物的聯(lián)合沖洗[9-10]。沖洗液溫度一般以38℃ ～ 42℃為宜，過(guò)高或過(guò)低的溫度均會(huì)加重患者的不適感[11]。2)控制感染：陳建紅等[7]對(duì)356例接受近距離放療的宮頸癌患者研究表明，患者的陰道感染率為19.1%，分離陰道分泌物的病原株發(fā)現(xiàn)，66.7%感染菌為G+菌，多數(shù)為大腸埃希菌和奇異變形菌，G-菌占29.3%，4%為真菌感染；同時(shí)藥敏結(jié)果表明病原菌對(duì)于常用的抗菌藥物有一定的耐藥性。因此在臨床中對(duì)感染的患者還應(yīng)及時(shí)采集分泌物標(biāo)本送檢，針對(duì)檢查結(jié)果合理使用抗菌藥物。3)外用雌激素：有研究表明，陰道沖洗后在陰道放入復(fù)方甲硝唑栓(內(nèi)含甲硝唑及人參莖葉苷、維生素E)聯(lián)合雌激素軟膏，可以促進(jìn)陰道上皮的修復(fù)和再生[12]。

2 放療后陰道的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)

2.1 病理學(xué)改變 陰道上皮萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張，結(jié)締組織增生，陰道黏膜皺襞減少，子宮旁和盆腔組織纖維化，陰道壁粘連，陰道狹窄縮短，彈性變差[13]。

2.2 臨床表現(xiàn) 患者主要表現(xiàn)為陰道干澀、狹窄、縮短[14-15]。一項(xiàng)對(duì)188例接受放療的宮頸癌患者的回顧性研究表明陰道狹窄最常發(fā)生在治療后的第1年，并且與狹窄風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的唯一預(yù)后因素是年齡，年齡超過(guò)50歲狹窄風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。一項(xiàng)關(guān)于139例宮頸癌患者放療后研究顯示，宮頸癌高級(jí)別臨床分期和接受近距離放療(brachytherapy，BT)結(jié)合盆腔外照射(external beam radiotherapy，EBRT)的患者，其陰道的狹窄程度更高[17]。也有研究顯示，后裝放療劑量對(duì)損傷的發(fā)生及程度有明顯影響[1]。數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌放療兩年內(nèi)陰道狹窄的概率為22%，且隨著時(shí)間推移狹窄的概率及嚴(yán)重程度逐漸增加[16-18]。由于陰道的縮短狹窄，使得患者在性交時(shí)出現(xiàn)疼痛、出血，進(jìn)而導(dǎo)致患者對(duì)性交產(chǎn)生恐懼。研究發(fā)現(xiàn)約60.9%的患者在放療后1年性欲明顯減低[19]。大約1/5的患者在放療后出現(xiàn)程度不等的焦慮抑郁等心理問(wèn)題[20]。

2.3 處理方法 1)放療后的陰道縮短、狹窄：目前主要的方法是在陰道內(nèi)放置陰道擴(kuò)張器或者陰道模具來(lái)擴(kuò)張陰道，阻止陰道狹窄的進(jìn)一步發(fā)展。許多陰道擴(kuò)張器治療指南提倡在盆腔放療期間和之后進(jìn)行常規(guī)的陰道擴(kuò)張，達(dá)到預(yù)防陰道狹窄的目的。英國(guó)婦科腫瘤護(hù)士論壇建議“在不定期的時(shí)間段內(nèi)每周進(jìn)行3次”[21]。澳大利亞的指南建議，在患者可以承受擴(kuò)張的情況下，盡快開始使用陰道擴(kuò)張器，并且在可能的情況下持續(xù)3年或者終身使用”[22]。一項(xiàng)對(duì)于116例癌癥患者(非轉(zhuǎn)移性宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、直腸或肛門癌)的研究比較了接受放療前后陰道擴(kuò)張器尺寸的變化，發(fā)現(xiàn)在放療后使用擴(kuò)張器6個(gè)月和12個(gè)月，分別有73%和82%的患者擴(kuò)張器尺寸回到放療前水平，因此在放療后條件允許的情況下應(yīng)盡早使用擴(kuò)張器[23-24]。但是患者對(duì)于陰道擴(kuò)張器使用的依存性不高，常見(jiàn)的原因有：缺乏對(duì)擴(kuò)張器功能的理解；使用后出現(xiàn)相關(guān)陰道癥狀(主要是出血和不適)；醫(yī)療方面的原因(化療后的疲勞、住院治療和尿道感染)等。一項(xiàng)針對(duì)60例婦科癌癥患者為期12個(gè)月的研究報(bào)告顯示，接受教育干預(yù)后僅35%的患者在12個(gè)月后仍能堅(jiān)持每周使用2 ～ 3次陰道擴(kuò)張器[25]。然而，有研究者認(rèn)為在放療后使用陰道擴(kuò)張器的有效性有待商榷：首先，在放療后的婦科隨訪中，雖然醫(yī)生會(huì)常規(guī)收集陰道變化的詳細(xì)信息，但是目前尚無(wú)統(tǒng)一的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，陰道變化的描述及測(cè)量有較多的主觀判斷，缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)去證明其有效性；其次，在放療后陰道會(huì)出現(xiàn)脫皮和炎癥等創(chuàng)傷反應(yīng)，若進(jìn)行陰道擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致新生組織的撕裂，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)。也有病例報(bào)告指出，盡管發(fā)生率很低，但是陰道擴(kuò)張后會(huì)導(dǎo)致瘺管的發(fā)生[26]。因此，放療后不久進(jìn)行的擴(kuò)張反而會(huì)造成更多瘢痕的形成。若放療后的炎癥反應(yīng)已經(jīng)得到有效控制，擴(kuò)張器的使用可能會(huì)預(yù)防陰道狹窄的發(fā)生[27]。有研究指出，加強(qiáng)盆底肌肉鍛煉可以加速局部組織血液循環(huán)，加快炎癥的吸收，增加盆底肌肉收縮力及彈性，對(duì)于緩解陰道狹窄也有一定的效果[28]。2)對(duì)于放療后的心理問(wèn)題：術(shù)后對(duì)患者需進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，以便患者盡早恢復(fù)正常性生活。親密關(guān)系有利于患者心理健康，規(guī)律的性生活對(duì)陰道狹窄攣縮有一定的改善作用[29-31]。

3 結(jié)語(yǔ)

放療作為宮頸癌的主要治療方法，其對(duì)腫瘤的殺傷作用不斷提高，在使患者生存時(shí)間大大延長(zhǎng)的同時(shí)，隨之而來(lái)的不良反應(yīng)也是不可避免的。這些損傷給患者帶來(lái)了巨大的生理和心理傷害，嚴(yán)重降低了生活質(zhì)量。陰道作為常見(jiàn)的損傷部位，目前對(duì)于其放療后損傷的特點(diǎn)以及治療手段無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)和共識(shí)。因此，在使用放療控制腫瘤進(jìn)展的同時(shí)，也應(yīng)積極研究和探討有效的措施來(lái)預(yù)防和治療放療后陰道的并發(fā)癥，改善放療患者的生活質(zhì)量及預(yù)后情況。