急診兒科預(yù)檢分診系統(tǒng)的應(yīng)用進(jìn)展

張 月,卜煒琴,溫曉紅,潘慧斌

(1. 湖州師范學(xué)院,浙江 湖州,313000；浙江省湖州市第一人民醫(yī)院 2. 內(nèi)鏡中心; 3. 行政中心; 4. 急診室,浙江 湖州,313000)

急診預(yù)檢分診是指患者到達(dá)急診科時(shí)，對患者進(jìn)行快速的分類，以確定進(jìn)一步護(hù)理評估的優(yōu)先級，即在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)、正確的資源對正確的患者進(jìn)行分類[1]。隨著急診醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，急診就診患者數(shù)量越來越多，對緊急醫(yī)療護(hù)理的需求已經(jīng)超出了急診科有限的空間和資源，急診科無法向所有就診的患者提供緊急護(hù)理，預(yù)檢分診可以判斷誰需要立即治療，實(shí)現(xiàn)急診科就診患者的分流。為了避免分診不足(即分診級別低于患者實(shí)際病情危重程度)損害患者的安全、分診過度(即分診級別高于患者實(shí)際病情危重程度)造成資源的過度消耗，分診決策必須盡可能準(zhǔn)確。

兒童在青春期以前機(jī)體處于不斷生長發(fā)育的階段，在這個(gè)階段兒童的個(gè)體差異、性別差異和年齡差異都非常大，對疾病造成損傷的恢復(fù)能力較強(qiáng)，但自身防護(hù)能力較弱。隨著生長發(fā)育的進(jìn)展，兒童各臟器器官的機(jī)能也隨年齡增長逐漸發(fā)育成熟。因此不同年齡段兒童生理、生化的正常值各有不同。兒童患病一般病情變化多樣，多呈現(xiàn)危重癥狀，如患兒能受到及時(shí)、準(zhǔn)確的分診，其在接受有效的治療后能依靠自身較強(qiáng)的恢復(fù)能力實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。

目前，國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一、權(quán)威的急診兒科預(yù)檢分診系統(tǒng)，現(xiàn)行的急診兒科分診大多采用成人的標(biāo)準(zhǔn)，由于成人和兒童之間的發(fā)育和生理差異以及目前常規(guī)測量的生命體征的參考范圍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)，成人分診標(biāo)準(zhǔn)并不完全適合兒科分診[2]。國際上用于急診兒科的五級分診系統(tǒng)包括英國曼徹斯特分診量表(MTS)、加拿大兒科分診系統(tǒng)(paedCTAS)、美國緊急嚴(yán)重程度指數(shù)(ESI)和澳大利亞分診量表(ATS)。本文旨在對國內(nèi)外常用的急診兒科預(yù)檢分診系統(tǒng)的發(fā)展現(xiàn)狀作一簡要介紹，旨在為完善急診兒科預(yù)檢分診系統(tǒng)提供有益的借鑒。

1 國外現(xiàn)行的急診兒科分診系統(tǒng)

1.1 MTS

急診服務(wù)中接收患者必須按照風(fēng)險(xiǎn)分類協(xié)議來執(zhí)行，目的是根據(jù)病情的嚴(yán)重程度確定臨床診療護(hù)理的優(yōu)先級。在現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)分類協(xié)議中，英國曼徹斯特分診系統(tǒng)(MTS)的特點(diǎn)之一就是能確定患者的緊急程度[3]。MTS是英國曼徹斯特分診集團(tuán)基于專家意見的基礎(chǔ)上開發(fā)，自20世紀(jì)90年代后期主要應(yīng)用于歐洲各國急診科分診，如荷蘭、愛爾蘭、瑞典等國[4]。MTS是一種分類算法，由52個(gè)不同主訴的流程圖組成，49個(gè)適合兒童使用。每個(gè)流程圖都描述了6個(gè)鑒別要點(diǎn)，包括：生命威脅、疼痛、出血、病情緊急程度、意識與體溫。MTS明確提出了急診就診不同危重程度患者的最大允許等待時(shí)間：“緊急”(紅色)需要立即提供醫(yī)療救助，“非常緊急”(橙色)需要在10 min內(nèi)提供醫(yī)療救助，“緊急”(黃色)需要在60 min內(nèi)提供醫(yī)療救助，“標(biāo)準(zhǔn)”(綠色)需要在120 min內(nèi)供醫(yī)療救助，“非緊急”(藍(lán)色)救助可以等待長達(dá)240 min。MTS含有針對兒童的特定部分，可應(yīng)用于急診兒科分診，但在對患兒進(jìn)行分診的過程中，分診護(hù)士主要是對患兒的主訴進(jìn)行評估以確定分級，由于年齡較小的兒童不能自主描述病情，這使得預(yù)檢護(hù)士很難做到準(zhǔn)確的分診。M van Veen等[5]在同獨(dú)立參考標(biāo)準(zhǔn)比較中發(fā)現(xiàn)，原始MTS應(yīng)用于兒科急診分診時(shí)存在過度分診多于分診不足的錯(cuò)誤，并且異常生命體征的臨界水平不是基于循證證據(jù)的閾值，而是基于護(hù)士或醫(yī)生的解釋，這使得患兒的分類顯得特別困難。有研究[6]評估了MTS在兒科急診護(hù)理中的有效性，其在急診兒科護(hù)理中擁有適度的敏感性和特異性。此外MTS具有良好的可靠性，可重復(fù)性強(qiáng)[7-8]。一項(xiàng)國際多中心研究[9]中發(fā)現(xiàn)，同原始MTS相比，對MTS進(jìn)行改良后可以提高它的整體性能。

1.2 paedCTAS

加拿大羅伯特·貝弗里奇博士在澳大利亞分診量表(ATS)的基礎(chǔ)上開發(fā)了加拿大急診分診量表(CTAS)[10]?；诔扇薈TAS，2001年加拿大出版了paedCTAS，有17個(gè)加拿大急診信息系統(tǒng)(CEDIS)主訴組和165個(gè)主訴組，根據(jù)生命體征、疼痛和損傷機(jī)制定義一級修飾詞，以幫助護(hù)士分診時(shí)得出適當(dāng)?shù)姆謹(jǐn)?shù)。2008年，加拿大急診分診多學(xué)科委員會(huì)根據(jù)用戶和指導(dǎo)者們的反饋，通過添加兒科定義、二級修飾詞，以及一些兒科特有的主訴，修訂并報(bào)告了一項(xiàng)適用于兒童和成人的通用分診工具[11-12]。paedCTAS依據(jù)患兒的年齡以及表現(xiàn)出來的癥狀、體征對患兒進(jìn)行分區(qū)分級，根據(jù)患兒病情嚴(yán)重程度分成5級，并對每個(gè)級別進(jìn)行了明確的定義： 1級“復(fù)蘇”(藍(lán)色)需要立即評估，2級“急危”(紅色)需要在15 min內(nèi)評估，“緊急”(黃色)需要在30 min內(nèi)評估，“不那么緊急”(綠色)在60 min內(nèi)，“非緊急”(白色)可以等待長達(dá)120 min。整個(gè)量表包括159個(gè)組成部分(主訴、癥狀、體征)分布在由14個(gè)系統(tǒng)組成的表中，并對每一個(gè)主訴或癥狀進(jìn)行了詳細(xì)的描述和解釋[13]。paedCTAS是急診兒科分診應(yīng)用最廣泛的一個(gè)工具。第一個(gè)CTAS指南在1999年出版以來，在經(jīng)過大量的審查、研究和驗(yàn)證后，顯示出中等至良好的有效性和可靠性。研究[14]表明，CTAS適用于加拿大以外的國家，由于其良好的信度和效度，已經(jīng)許多國家及地區(qū)在CTAS的基礎(chǔ)上研發(fā)出適用于自己本土的兒科急診分診量表。CTAS的修訂采用4年的周期，每一次的修訂都是對量表的不斷完善，使分診系統(tǒng)更加適應(yīng)時(shí)代的要求。

1.3 ESI

ESI是一種五級分類算法，該系統(tǒng)提供了滿足所有患者需求的操作模型[15]。美國與澳大利亞和加拿大國民保健制度不同，國家強(qiáng)制性執(zhí)行是ESI未能得到廣泛應(yīng)用的一個(gè)關(guān)鍵因素。2003年美國急診醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACEP)和急診護(hù)士協(xié)會(huì)(ENA)的董事會(huì)通過了一項(xiàng)聯(lián)合聲明，呼吁醫(yī)院采用可靠、有效的五級分診量表，由此ESI才成為美國應(yīng)用最為廣泛的急診分診系統(tǒng)[16]，并且在歐洲、亞洲等國家及地區(qū)被廣泛使用[17]。ESI分類過程是根據(jù)患者的一般狀態(tài)、生命體征、病情狀況以及所需的醫(yī)療資源等指標(biāo)進(jìn)行綜合評估并將患者分成5個(gè)不同的治療水平，再依據(jù)患者的級別安排就診的地點(diǎn)和時(shí)間[18]。治療的優(yōu)先級取決于病情的嚴(yán)重程度和預(yù)期所需的資源[19]。ESI算法有助于確定患者的敏銳度，有四個(gè)決策點(diǎn)。前兩個(gè)決策點(diǎn)表明患者是否需要立即挽救生命的干預(yù)(ESI水平1的決策點(diǎn)A)或不應(yīng)等待急診室的護(hù)理提供者(決策點(diǎn)B，ESI水平2)。在決策點(diǎn)C，預(yù)計(jì)所需的診斷和治療資源的數(shù)量，例如實(shí)驗(yàn)室檢查，心電圖，靜脈輸液，靜脈注射藥物等(無需資源：ESI級別5，需要一種資源：ESI水平4，兩個(gè)或多個(gè)資源：進(jìn)入決策點(diǎn)D)。在決策點(diǎn)D，分診護(hù)士評估患者的生命體征。ESI已被美國急診醫(yī)師/急診護(hù)士協(xié)會(huì)聯(lián)合5級分診工作組確認(rèn)是有效和可靠的。隨著ESI的廣泛應(yīng)用，將ESI應(yīng)用于急診兒科分診的驗(yàn)證性研究也越來越多，臨床研究表明，第四版ESI在兒童和老年人等特定患者群體中也具有良好的有效性和可靠性[7,17]。

1.4 ATS

澳大利亞是世界上第一個(gè)使用預(yù)檢分診模型的國家。1993年，澳大利亞急診醫(yī)療協(xié)會(huì)開發(fā)了“國家分診量表(The National Triage Scale)”，在20世紀(jì)90年代末對NTS進(jìn)行了修訂，后來更名為ATS[20]。ATS作為第一個(gè)受國際社會(huì)認(rèn)可的分診工具。它也被英國急診醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)和加拿大急診醫(yī)師聯(lián)合會(huì)當(dāng)成建立本國分診工具的模板[10]。與MTS、paedCTAS、ESI不同的是，ATS首先由醫(yī)生對就診患者進(jìn)行評估[21]。ATS將患者最緊急的臨床表現(xiàn)作為分診依據(jù)，患兒抵達(dá)急診室后，根據(jù)其可等待醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間將患兒分為立即(需復(fù)蘇)、危急(10 min)、緊急(30 min)、亞緊急(60 min)、不緊急(120 min)5個(gè)級別。ATS已得到澳大利亞緊急醫(yī)學(xué)院的認(rèn)可，并被澳大利亞醫(yī)療保健標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)采納為績效指標(biāo)。ATS提供了每個(gè)緊急級別的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)是通用的，然而有三個(gè)專門針對兒童的標(biāo)準(zhǔn)。Crellin等[21]研究證實(shí)，同成人相比，將ATS用于兒童急診分診具有較差的可靠性和有效性。但進(jìn)行修訂后的第二版ATS在兒科分診中表現(xiàn)出相當(dāng)可接受的可靠性和有效性[21]，故認(rèn)為有必要對ATS進(jìn)行進(jìn)一步改進(jìn)，以提高它的可靠性水平。

2 國內(nèi)現(xiàn)行的急診兒科分診系統(tǒng)

國內(nèi)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展較晚，急診預(yù)檢分診系統(tǒng)與國外存在一定差距。研究[22]表明，在急診科求醫(yī)的患者中約50.00%～80.00%是真正的緊急情況。急診科就診人群中以兒童為主，且現(xiàn)階段尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的急診兒科分診系統(tǒng)，兒童分診大多直接使用成人分診標(biāo)準(zhǔn)。劉怡等[23]表示MEWS、REMS和APACHEⅡ等評分系統(tǒng)在急診兒科分診中的應(yīng)用還不夠成熟，這就可能存在由護(hù)士人為造成的分診不足或過度分診的發(fā)生。雖然有部分地區(qū)或醫(yī)院在借鑒國外急診兒科分診系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，同實(shí)際工作情況相結(jié)合，建立了急診兒科分診標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)階段國內(nèi)大部分三級綜合醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)預(yù)檢分診模式，該模式多存在分診籠統(tǒng)、預(yù)檢分診工具單一且落后等問題。因此，國內(nèi)應(yīng)加快開展建立兒科急診分診標(biāo)準(zhǔn)的工作，使急診科的危、急重癥患兒得到快速、準(zhǔn)確的分區(qū)分級，讓急診患兒及時(shí)得到所需要的醫(yī)療資源。

3 小結(jié)

國內(nèi)急診就診的患者以兒童為主，急診室的分診重點(diǎn)是分診護(hù)士在有限的時(shí)間里快速識別出真正的急危重癥患者，以便最大限度地降低就診患者的死亡率。分診工作的順利開展與患者的生命安全有著重大的干系。目前，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的急診兒科分診標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)體系，部分醫(yī)院已有的分診標(biāo)準(zhǔn)也多為文字描述，沒有具體的量化范圍，預(yù)檢護(hù)士在為急診患兒分診時(shí)存在一定的難度。為了使急診兒科分診工作科學(xué)有序地開展，國內(nèi)應(yīng)研發(fā)一個(gè)準(zhǔn)確的兒科預(yù)檢分診系統(tǒng)。對國際上常用的幾種兒科分診系統(tǒng)的研究發(fā)現(xiàn)，不同的兒科急診分診系統(tǒng)在不同國家存在不同的有效性和可靠性。國內(nèi)在制定兒科預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除了參考國外五級兒科分診系統(tǒng)，還要立足國內(nèi)實(shí)情，積極組織醫(yī)護(hù)人員對兒科分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，規(guī)范使用預(yù)檢分診工具，確保分診的準(zhǔn)確性、科學(xué)性。