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    明串珠菌致新生兒敗血癥1例并文獻分析

    2020-02-12 11:48:58
    檢驗醫(yī)學與臨床 2020年20期
    關鍵詞:串珠萬古霉素球菌

    李 芬

    湖南省郴州市第一人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室,湖南郴州 423000

    明串珠菌屬也稱無色藻菌屬,常見于乳(奶)制品、發(fā)酵食物、釀酒業(yè)和制糖業(yè)中,人類感染致病較少見。新生兒感染明串珠菌起病急,病情重,應早期行細菌培養(yǎng),給予積極有效的抗感染治療。本文報告1例明串珠菌所致出生10 d的早產(chǎn)兒感染新生兒敗血癥病例。患兒表現(xiàn)為反應差,無發(fā)熱,完善感染指標,提示C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)進行性增高,伴血小板計數(shù)(PLT)進行性下降,血培養(yǎng)提示明串珠菌。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)細菌培養(yǎng)提示明串珠菌屬,予抗感染、對癥支持治療后病情好轉(zhuǎn)。

    1 臨床資料

    患兒,男,胎齡28+5周,出生體質(zhì)量1.0 kg,因母親羊水過少、貧血,胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)娩出,無胎盤早剝及胎膜早破史,母親否認絨毛膜羊膜炎病史。出生后予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,完善感染指標,結果提示,白細胞計數(shù)(WBC)低(3.18×109/L),予氨芐西林/舒巴坦鈉抗感染治療7 d,復查感染指標正常后停用抗菌藥物。停用抗菌藥物治療3 d后反應差,呼吸表淺、不規(guī)則,無發(fā)熱。查體:皮膚蒼黃,無花紋及瘀點、瘀斑,雙肺呼吸音對稱,未聞及啰音;心律齊,心音正常,未聞及雜音;腹膨隆,腹肌張力高,未見胃腸型及蠕動波,腸鳴音減弱;四肢肌張力下降,足底毛細血管再充盈時間為2 s,原始反射引出不完全。完善血氣分析,提示代謝性酸中毒并呼吸性酸中毒,血糖增高,24 h內(nèi)監(jiān)測2次血常規(guī)提示PLT進行性下降[(57~98)×109/L]。CRP進行性升高(28.9~80.5 mg/L),PCT進行性升高(1.67~25.67 ng/mL),內(nèi)毒素0.036 6 EU/mL、葡聚糖145.5 pg/mL。予美羅培南抗感染治療1 d,血培養(yǎng)提示革蘭陽性球菌,改萬古霉素治療2 d,反應仍差,監(jiān)測感染指標提示PLT繼續(xù)下降,伴CRP明顯增高(135.0 mg/L)。血培養(yǎng)正式報告顯示,明串珠菌陽性,其對萬古霉素、美羅培南及頭孢菌素類藥物天然耐藥。根據(jù)2010年版美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)發(fā)布的相關指南中肺炎鏈球菌以外的鏈球菌藥敏判定標準,改用青霉素聯(lián)合氨芐西林/舒巴坦鈉抗感染治療14 d,病情好轉(zhuǎn)后予停藥。期間有喂養(yǎng)不耐受情況,PICC細菌培養(yǎng)示明串珠菌屬(導管從左下肢置入),腰穿檢查未見異常,胸片提示新生兒肺炎,腹平片提示腸脹氣,頭顱B超檢查示腦室旁白質(zhì)回聲增強?;純耗赣H冰凍乳汁培養(yǎng)陰性,新鮮乳汁培養(yǎng)表皮葡萄球菌陽性(采集乳汁時按正常消毒流程進行,采集中段乳汁)。

    2 討 論

    明串珠菌屬由腸膜串珠菌和其他7個種(包括冷明串珠菌、肉明串珠菌、欺詐明串珠菌、嗜檸檬酸明串珠菌、阿根廷明串珠菌、假腸膜明串珠菌和乳明串珠菌[1])組成。明串珠菌屬最主要的兩大特點是發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣,對萬古霉素天然耐藥,這兩大特點可與鏈球菌、腸球菌、乳桿菌、氣球菌相鑒別[2]。明串珠菌亮氨酸氨肽酶(LAP)陰性,精氨酸雙水解酶陰性,10 ℃生長;片球菌呈四聯(lián)狀或簇狀排列,發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)酸不產(chǎn)氣,LAP陽性,精氨酸雙水解酶陽性,10 ℃不生長[3]。以上特點可鑒別明串珠菌和片球菌。而耐萬古霉素的腸球菌吡咯烷酮芳基酰胺酶(PYR)陽性,可與明串珠菌和片球菌相鑒別。

    明串珠菌作為乳酸菌的一種,人們普遍認為其不致病,然而繼1985年明串珠菌被報道后[4],陸續(xù)有相關病例報道。本文以“明串珠菌屬”“乳明串珠菌”“腸膜串珠菌”“假腸膜串珠菌”“無色藻菌”“冷明串珠菌”“肉明串珠菌”“欺詐明串珠菌”“嗜檸檬酸明串珠菌”“阿根廷明串珠菌”為關鍵詞檢索1999年1月至2019年7月萬方數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫的文獻,檢索到12篇文獻13例病例報道。這13例患者中男性占61.54%,其中<1歲及>60歲的患者占84.60%,有基礎疾病者占76.93%,有關新生兒報道僅1例[5],而致健康嬰兒感染報道1例[6]。

    明串珠菌屬致患者發(fā)病后可有多種表現(xiàn):敗血癥[1,6-8]、肺炎[9]、皮膚感染[10]、尿路感染[11]、膽道感染[12]等,亦可致少見疾病發(fā)生,如噬血細胞綜合征[13]、眼內(nèi)膜炎[14]等。感染患者發(fā)病從出生到86歲不等,特別是有以下高危因素者,如小于1歲的嬰兒,胃腸道疾病患者,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎衰竭、腫瘤患者,免疫功能缺陷者以及艾滋病患者等。靜脈導管置管[8]、菌血癥,以及各種抗菌藥物,特別是萬古霉素[15]的使用可誘發(fā)明串珠菌感染。國外學者MARTNEZ-PAJARES等[16]報道了多例明串珠菌所致感染,幾乎均發(fā)生在腫瘤、危重癥患者及嬰幼兒中。其入侵途徑目前暫不明確,最常見于腸內(nèi)感染、腸外感染或留置胃管者。而本院此例患者,系出生后10 d的新生兒,胎齡僅28周。其發(fā)病特點表現(xiàn)為敗血癥,起病重、病情進展迅速,感染指標明顯異常,予萬古霉素治療無效。發(fā)病時該患兒有反復腹脹及喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象,有留置胃管及PICC置管史。

    明串珠菌具有天然的抗萬古霉素特性,其細胞壁的成分是L-丙氨酰-L丙氨酸,而萬古霉素的抗菌機制為與革蘭陽性菌細胞壁肽聚糖的D-丙氨酰-D丙氨酸結合。目前我國相關病例報道發(fā)現(xiàn),該菌對萬古霉素耐藥,然而對其他抗菌藥物的耐藥性因各醫(yī)院實驗室差別亦有差異??偨Y上述12篇中文文獻中13個病例,按(敏感/耐藥/未提及)排序,排名前3位的敏感藥物分別為青霉素(7/4/2)、紅霉素(7/3/3)、左氧氟沙星(8/2/3),而除萬古霉素耐藥外,亦有以下藥物可產(chǎn)生耐藥性:四環(huán)素、克林霉素等。 USTA-ATMACA等[17]報道中明確指出其對紅霉素及克林霉素敏感,與我國目前研究報道的藥敏結果不完全一致。亦有研究報道,有些假腸膜明串珠菌感染患者盡管藥敏試驗顯示其對β-內(nèi)酰胺類藥物敏感,但通常最小抑菌濃度高,臨床治療效果較差[18]。因缺乏該菌的藥敏譜,且無藥敏判讀標準,因此本研究參照我國相關文獻[1,6-8]選擇青霉素聯(lián)合氨芐西林/舒巴坦鈉治療14 d,復查感染指標正常后停藥,患兒病情無反復。

    明串珠菌作為益生菌的一個分支,可致新生兒敗血癥的發(fā)生。在患兒合并腹部疾病、靜脈導管置管或使用萬古霉素治療效果欠佳時,可考慮是否為明串珠菌感染,可根據(jù)藥敏結果選擇敏感抗菌藥物或根據(jù)文獻報道選擇敏感抗菌藥物治療。

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