產(chǎn)后腹直肌分離診治進(jìn)展

丘小娟，邢貞通，顏 勵，張立寧,3

1 解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院 康復(fù)診療區(qū)，海南三亞 572013 ；2 三亞市海棠區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體，海南三亞572013 ；3 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100853

腹直肌分離(diastasis recti abdominis，DRA) 是產(chǎn)后常見的并發(fā)癥，會導(dǎo)致超重、肥胖的體態(tài)，使產(chǎn)婦產(chǎn)生自卑感，承受巨大的精神壓力和心理壓力，生活質(zhì)量下降。DRA 長期不愈合者，可能出現(xiàn)腰背痛甚至臟器移位[1]、疝氣等并發(fā)癥[2]。現(xiàn)就腹直肌分離康復(fù)治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 腹直肌分離發(fā)病率及診斷

腹直肌分離是指左右兩個腹直肌的分離，主要是兩個腹直肌之間連接的白線拉伸和變薄，也就是腹直肌間距離(iner-recti distance，IRD)的增加、腹白線(linea alba，LA) 的寬度增大[3]。LA 的形態(tài)學(xué)差異可能是對妊娠腹內(nèi)壓力增加的一種適應(yīng)[4]。據(jù)報道第1 次懷孕至產(chǎn)后12 個月的孕婦，妊娠21周DRA 患病率為33.1%，產(chǎn)后6 周為60.0%，產(chǎn)后6 個月為45.5%，產(chǎn)后12 個月為32.6%[5]。產(chǎn)后復(fù)查時間晚、分娩方式為剖宮產(chǎn)、新生兒出生體質(zhì)量大及產(chǎn)后體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 低者在產(chǎn)后6 周發(fā)生DRA 的風(fēng)險大[6]。妊娠引起的荷爾蒙變化、子宮增大對腹壁施加的機(jī)械應(yīng)力、骨盆前傾伴或不伴腰椎前凸、腹內(nèi)壓升高、剖宮產(chǎn)、多胎妊娠、胎兒畸形以及膠原結(jié)構(gòu)的遺傳條件缺陷( 包括膠原Ⅲ/ Ⅰ比例的先天性不均衡) 等都與產(chǎn)后腹直肌分離有關(guān)[7]。較大的腹直肌分離會影響腹壁的功能，其在姿勢、軀干穩(wěn)定性、呼吸、胎兒分娩、軀干屈曲、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎中的作用將受到較大的影響[8]。因此，腹直肌分離的康復(fù)治療尤為重要。DRA 的康復(fù)主要是減小IRD，使腹直肌間的距離恢復(fù)正常范圍，除此之外，還要關(guān)注LA 的特征變化，將LA 作為胸腰腹系統(tǒng)的一個重要的組成部分進(jìn)行評估[9-10]。

病理性IRD 的大小沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。DRA 可發(fā)生在LA 的任何位置上，肚臍以上型腹直肌分離最常見[11]。有文獻(xiàn)報道一般在臍上4.5 cm、臍、臍下4.5 cm 進(jìn)行測量。腹直肌分離等級：1) 非DRA被設(shè)定為＜2 個手指；2) 輕度擴(kuò)張為2 ～ 3 個指腹分離；3) 中度擴(kuò)張為3 ～ 4 個指腹分離；4) 重度擴(kuò)張為4 個或4 個以上指腹分離[5]。所以在仰臥位觸診測量時，超過2 指的寬度是診斷腹直肌分離的臨床標(biāo)準(zhǔn)[12]。在超聲檢查下，腹直肌間距離超過2.2 ～ 2.3 cm 可診斷為腹直肌分離[13]。但國內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)表示基于人體腹部正常解剖結(jié)構(gòu)，雙側(cè)腹直肌分離距離小于2.0 cm 為正常，超過2.0 cm 則提示腹直肌分離[6]。Van de Water 和Benjamin 等[13]對觸診法、卷尺、卡尺、超聲波、CT 和MRI 評估腹直肌分離的方法進(jìn)行了Meta 分析，結(jié)果Pearson相關(guān)顯示，卡尺和超聲測量的相關(guān)系數(shù)r=0.66 ～0.79?？ǔ吆统暤慕M內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC) 為0.78 ～0.97，兩者之間有很高的復(fù)測信度、評價者間- 評價者內(nèi)信度。表明超聲和卡尺是評價DRA 的有效方法。

2 康復(fù)治療

2.1 腹部肌肉訓(xùn)練 有研究表明，DRA 患者軀干的旋轉(zhuǎn)功能下降[14]。因此，要對軀干肌肉進(jìn)行肌力訓(xùn)練。Van Wingerden 等[15]從解剖- 生物力學(xué)的角度上分析，認(rèn)為腹壁鍛煉對腹直肌分離癥康復(fù)可能有效。這意味著，在產(chǎn)后早期腹部鍛煉可能是DRA 的非手術(shù)解決方案[8]。

李江英等[16]對剖宮產(chǎn)24 h 以上、順產(chǎn)12 h 以上、經(jīng)測量顯示腹直肌分離寬度2 cm 以上的86 例患者進(jìn)行康復(fù)治療觀察，治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行仰臥抬腿、搭橋運動、平地卷腹、跪姿收腹、跪姿伸腿、站姿收腹等各種動作的訓(xùn)練，顯效為腹直肌距離＜2 cm，有效為腹直肌距離縮小1 cm 以上，無效為腹直肌距離縮?。? cm ；總有效率=( 顯效例數(shù)+有效例數(shù))/ 總例數(shù)×100%。結(jié)果顯示總有效率達(dá)100%。通過這些動作訓(xùn)練，能夠刺激腹部肌肉，收緊腹腰，從而修復(fù)腹直肌分離。Thabet 和Alshehri[17]將40 例患者分為兩組，A 組進(jìn)行深層核心肌群穩(wěn)定訓(xùn)練聯(lián)合傳統(tǒng)腹部鍛煉計劃，B 只接受傳統(tǒng)腹部運動項目，每周3 次，總持續(xù)時間為8 周。結(jié)果顯示A 組腹直肌間距離治療前平均值(28.35±1.04) mm，治療后平均值為(20.05±0.69) mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)；B 組腹直肌間距離治療前平均值為(28.50±0.95) mm，治療后平均值(23.65±1.14) mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。其認(rèn)為在運動過程中將核心穩(wěn)定訓(xùn)練添加到腹部運動中，可以有效地治療DRA，也可減輕DRA 引起的下背疼。其中腹部核心肌腹橫肌在腹直肌分離距離減少中起重要作用[15]。

Mahalakshmi 等[18]探討腹直肌鍛煉對初產(chǎn)婦的影響，順產(chǎn)后第3 天進(jìn)行腹直肌肌力訓(xùn)練，剖宮產(chǎn)后42 d 進(jìn)行腹直肌肌力訓(xùn)練；治療師指導(dǎo)進(jìn)行坐姿橫向擠壓腹部、仰臥屈膝抬頭擠壓腹部肌肉、骨盆傾斜練習(xí)、臀橋運動激活腹部核心肌群等。順產(chǎn)組第2 周再次進(jìn)行DRA 評估，治療后較治療前DRA 平均減少(2.1±1.6) 指寬，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01) ；剖宮產(chǎn)組第6 周再次進(jìn)行DRA 評估，干預(yù)前后DRA(n=32) 的平均差異為(2.81±1.8) 指寬(P ＜0.01)。表明順產(chǎn)后早期患者和剖宮產(chǎn)后42 d 進(jìn)行腹直肌肌力訓(xùn)練均能明顯減少腹直肌間距離。

2.2 物理因子治療 神經(jīng)肌肉電刺激、生物反饋電刺激、超聲波治療都是目前臨床研究及應(yīng)用較多的物理因子治療方法，并且均對腹直肌分離癥有顯著的治療作用。

神經(jīng)肌肉電刺激：鄒文花等[19]采用功能鍛煉聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激方式治療96 例產(chǎn)后腹直肌分離患者，將其隨機(jī)分為兩組，常規(guī)組治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、Pull-Ins、Splinted Curlups 鍛煉，3 次 /d，5 ～ 10 min/ 次，3 個動作循環(huán)進(jìn)行 ；實驗組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療，電刺激部位為產(chǎn)婦腹部兩側(cè)腹外斜肌、腹橫肌以及腹直肌位置，電流大小以產(chǎn)婦最大耐受程度為限，1 次 /d，30 min/ 次， 以 5 ～ 10 次 為 1 個 療程。結(jié)果顯示治療后，實驗組視覺模擬評分(VAS)(4.02±1.08) 分，低于常規(guī)組的 (5.23±1.19) 分 (P ＜0.05) ；實驗組臍上圍、臍圍以及臍下圍(82.08±6.13) cm、(80.50±5.38) cm、(84.26±5.20) cm 均小于常規(guī)組的 (85.17±5.57) cm、(86.89±5.01) cm、(91.43±5.25) cm (P ＜0.05)。其認(rèn)為采用腹直肌鍛煉與神經(jīng)肌肉電刺激協(xié)同治療效果突出，產(chǎn)婦后背疼痛有明顯改善，腹圍逐漸恢復(fù)正常。而Kamel和Yousif[20]研究證實，神經(jīng)肌肉電刺激治療聯(lián)合腹肌訓(xùn)練的有效率為50%，明顯高于單純腹肌訓(xùn)練組有效率(25.88%)。此外，楊憐琳等[21]通過對4 例陳舊性腹直肌分離患者采用神經(jīng)肌肉電刺激治療，結(jié)果顯示腹直肌分離距離治療前平均分離數(shù)值為3.625 cm，治療后平均分離數(shù)值為2.5 cm ；VAS 評分治療前平均值為2.75 分，治療后平均值為0.75 分，且無不良反應(yīng)。因此，神經(jīng)肌肉電刺激對早期產(chǎn)后腹直肌分離和陳舊性腹直肌分離均有較好的效果。神經(jīng)肌肉電刺激治療刺激腹部肌肉，進(jìn)而減少骨骼肌肉萎縮，有效增加骨骼肌肌肉厚度，增加肌肉力量[22-24]。

吳潔等[25]探討了生物反饋治療對產(chǎn)后腹直肌分離的療效，觀察組(39 例) 給予神經(jīng)肌肉電刺激治療儀行生物反饋治療，主要刺激腹外斜肌、腹直肌、腹橫肌，電流大小以產(chǎn)婦腹部肌肉有跳動感但無疼痛為宜，30 min/ 次，1 次/d ；對照組(38例) 采用產(chǎn)后收腹帶進(jìn)行鍛煉，1 h/d。結(jié)果顯示治療后，觀察組腹直肌分離距離≤2 cm 的比例為94.87%(37/39)，對照組為71.05%(27/38)。表明生物反饋治療可促進(jìn)產(chǎn)后腹直肌分離的恢復(fù)。其治療DRA 的機(jī)制是通過20 ～ 50 Hz 低頻電流刺激特定肌肉群使其收縮，從而達(dá)到治療目的[25]。趙松巖[26]研究顯示仿生物電刺激治療DRA 有效率為77.4%，明顯高于產(chǎn)后收腹帶治療(40.0%)。究其原因，仿生物電刺激通過不斷刺激產(chǎn)婦腹部肌肉使其收縮，進(jìn)而對松弛的腹壁局部肌群進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，從而使其肌肉群逐漸恢復(fù)正常功能[27]。

2.3 肌內(nèi)效貼布 Mady[28]探討了肌內(nèi)效貼布Kinesio taping (KT) 對產(chǎn)后婦女腹周的影響，通過對26 名產(chǎn)后8 周的婦女進(jìn)行4 周腹部KT 治療，KT 治療方法為 2 對“I” 型貼布，第 1 對貼布沿左右腹直肌起點到劍突處貼，第2 對貼布敷于臍上下4.5 cm處。結(jié)果顯示順產(chǎn)最小腰圍、腰圍和最寬腰圍治療前減治療后的總差值分別為(5.272±2.493) cm、(6.272±3.165) cm、(4.454±2.381) cm ；剖宮產(chǎn)最小腰圍、腰圍和最寬腰圍治療前減治療后的總差值 分 別 為 (4.533±2.065) cm、(4.666±2.743) cm、(4.666±1.988) cm。表明KT 治療對產(chǎn)后有無腹直肌分離癥的患者均可明顯減少腰圍。Gür?en 等[29]報道剖宮產(chǎn)后第4 ～ 6 個月腹直肌分離患者24 例：一組給予KT 聯(lián)合運動鍛煉治療，另一組只進(jìn)行運動鍛煉，每周2 次在腹直肌、腹外斜肌和剖宮產(chǎn)切口上應(yīng)用KT，為期4 周。此外，兩組患者均接受骨盆后傾、核心穩(wěn)定和腹部矯正練習(xí)以及呼吸技術(shù)，5 d/ 周，3 次/d，每個動作重復(fù)15 次。結(jié)果KT+ 運動組在腹直肌力量、仰臥起坐試驗、VAS、腰圍和羅蘭·莫里斯殘疾問卷測量方面的改善明顯優(yōu)于運動組(P ＜0.05)。其認(rèn)為與單獨運動相比，添加KT 對腹部恢復(fù)更有效。KT 可以刺激皮膚機(jī)械感受器，并通過皮膚拉伸增強(qiáng)膠帶區(qū)域的感覺反饋，從而改善不活動肌肉的收縮[30]。而KT 治療DRA 的機(jī)制可能是通過膠帶方向、膠帶張力、皮膚張力和膠帶區(qū)域來提高肌肉力量[31]。

2.4 懸吊治療 鄔婉蓉等[32]觀察了懸吊訓(xùn)練聯(lián)合電刺激治療產(chǎn)后腹直肌分離的臨床療效，將40 例腹直肌分離＞2 cm 的患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組接受懸吊訓(xùn)練聯(lián)合電刺激治療，對照組單用電刺激治療；電刺激治療部位主要是腹直肌，腹外斜肌，強(qiáng)度以患者感受為主，30 min/ 次，1 次/d。懸吊訓(xùn)練主要是在仰臥位，懸吊起雙踝關(guān)節(jié)，進(jìn)行腰腹部核心肌群的相關(guān)專項動作訓(xùn)練；或者在側(cè)臥位，懸吊起單側(cè)踝關(guān)節(jié)，進(jìn)行腰腹部相關(guān)的動作訓(xùn)練。結(jié)果顯示治療后，治療組腹直肌分離距離≤2 cm 有17 例，有效率為85.0% ；對照組腹直肌分離距離≤2 cm 有11 例，有效率為55.0%。其認(rèn)為懸吊訓(xùn)練聯(lián)合電刺激治療腹直肌分離優(yōu)于單用電刺激治療，因為懸吊訓(xùn)練更有針對性，可主動激活失活肌群，在電刺激的基礎(chǔ)上進(jìn)一步鞏固了療效。懸吊訓(xùn)練是常見的力量功能訓(xùn)練方法之一，主要是對小肌肉群力量的提升[33]。

2.5 腹式呼吸 腹直肌具有腹式呼吸的功能，而腹式呼吸具有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、改善肺通氣、增強(qiáng)消化系統(tǒng)功能、減緩應(yīng)激產(chǎn)生的緊張焦慮狀態(tài)的作用，所以腹式呼吸在腹直肌分離治療中是最常見的鍛煉方法。劉秀珍等[34]將94 例產(chǎn)后腹直肌分離患者隨機(jī)分為兩組，對照組僅進(jìn)行腹式呼吸鍛煉，腹式呼吸鍛煉時，患者取仰臥位，鼻吸氣時腹部向上，然后采用縮唇呼氣并將腹部收回，根據(jù)電腦節(jié)奏進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，每次30 min，1 次/d；觀察組在此基礎(chǔ)上增加電刺激，刺激腹部肌肉，電流強(qiáng)度以患者感受到明顯肌肉收縮但無疼痛為宜，25 min/ 次，隔天1 次，每10 次為一個療程。結(jié)果腹式呼吸組有效率為82.98%，背部疼痛好轉(zhuǎn)率為31.91% ；聯(lián)合組有效率為95.74%。說明腹式呼吸鍛煉有助于腹直肌分離康復(fù)。李歡[35]的研究顯示腹式呼吸鍛煉組總有效率為60.00%，證明腹式呼吸鍛煉可以改善腹直肌分離癥。

3 結(jié)語

隨著對產(chǎn)后DRA 的認(rèn)識與研究不斷加深，產(chǎn)后腹直肌分離的康復(fù)技術(shù)近年來迅速發(fā)展，臨床上醫(yī)生也越來越重視腹直肌分離的康復(fù)治療，未來仍需要大量隨機(jī)對照研究探索DRA 的治療方法和效果。