降鈣素原在評(píng)估和預(yù)測(cè)兒童社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度和指導(dǎo)抗菌藥物治療的應(yīng)用進(jìn)展

趙曉玲 綜述，袁澤芹 審校

重慶宏仁一醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 408400

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)由細(xì)菌、病毒或其他感染性病原體單一或混合感染引起的疾病。在兒童群體CAP發(fā)病率迅速下降，很大程度上得益于采取的各種有效預(yù)防手段，然而，CAP仍是導(dǎo)致兒童死亡的重要疾病[2]。研究表明，我國(guó)每年超2 000萬(wàn)兒童罹患CAP[3]。因此需要選擇靈敏度高，特異度強(qiáng)的生物標(biāo)志物，快速對(duì)兒童CAP進(jìn)行輔助診療。降鈣素原(PCT)用于輔助診療感染性疾病的領(lǐng)域已非常成熟，現(xiàn)將兒童CAP診療現(xiàn)狀和PCT作為生物標(biāo)志物用于兒童CAP診療的研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)綜述。

1 兒童CAP診療現(xiàn)狀

對(duì)于兒童CAP患者，有效區(qū)分病毒性與細(xì)菌性CAP，準(zhǔn)確評(píng)估和預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度，何時(shí)使用抗菌藥物和決定患者入院時(shí)機(jī)等診療問(wèn)題難度較大[4]。低齡兒童的咳嗽能力較差或無(wú)法咳嗽，使得醫(yī)護(hù)人員獲得幼兒下呼吸道分泌物或痰液的可能性較低，通過(guò)獲取呼吸道分泌物來(lái)檢測(cè)致病病原體判定低齡兒童CAP的困難較大。而且對(duì)兒童而言，由于無(wú)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的臨床CAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，因而對(duì)兒童CAP診治難度也較大。最近有研究者針對(duì)兒童CAP的評(píng)估提出了3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)模型，但由于上述風(fēng)險(xiǎn)模型未能包括非住院兒童且需要在擴(kuò)展人群中進(jìn)行外部驗(yàn)證才能用于常規(guī)實(shí)踐[5]。研究者開發(fā)了能夠提示CAP病因和嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物，其中研究最透徹且亦適用于兒童CAP輔助診療的生物標(biāo)志物是降鈣素原(PCT)[6]。

2 PCT用于區(qū)分兒童細(xì)菌性和病毒性CAP價(jià)值

最初用于評(píng)估兒童CAP病因?qū)W的生物標(biāo)志物主要包括單獨(dú)或組合使用紅細(xì)胞沉降率(ESR)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(NP)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)等，后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)PCT是預(yù)判CAP較好的生物標(biāo)志物之一[7-9]。由于此前的研究方法不能完全獲取CAP病因?qū)W等原因，導(dǎo)致不能準(zhǔn)確的使用生物標(biāo)志物用于CAP的輔助診療。隨著時(shí)間的推移，輔助科室檢測(cè)病原體的方法得到明顯改進(jìn)后，兒科醫(yī)師對(duì)CAP病因識(shí)別的能力得到顯著提升。最近研究表明，ESR、WBC和NP對(duì)識(shí)別兒童細(xì)菌性和非細(xì)菌性CAP的能力較差，而且CRP在區(qū)分病毒性與細(xì)菌性CAP的時(shí)候，數(shù)據(jù)有重疊區(qū)域，表明CRP在區(qū)分CAP不同疾病類型時(shí)無(wú)明顯診斷優(yōu)勢(shì)[10]。

此外，生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)用于輔助診斷病毒性與細(xì)菌性CAP較單一指標(biāo)的效果更好。王莉等[8]研究結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測(cè)PCT、CRP及WBC對(duì)細(xì)菌性CAP的診斷陽(yáng)性率最高，而對(duì)病毒性CAP的診斷陽(yáng)性率最低。周鳳敏[11]研究結(jié)果表明，患有細(xì)菌性肺炎的兒童比非細(xì)菌性肺炎的兒童PCT水平高且PCT能較好的區(qū)分重癥CAP和輕癥CAP患兒，而且PCT在診斷和預(yù)判CAP方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。張?jiān)孪糩12]研究結(jié)果表明，PCT、CRP和WBC水平在CAP細(xì)菌組中均高于支原體組合病毒組，0.5 ng/L的PCT診斷節(jié)點(diǎn)能較好的區(qū)分細(xì)菌性、病毒性和支原體性CAP，其受試者工作特征曲線下的面積最高。

3 PCT與疾病嚴(yán)重性的關(guān)系

PCT診斷價(jià)值在成人全身感染及CAP疾病中的應(yīng)用已日漸成熟，但較少研究報(bào)道PCT在兒童CAP傳染性疾病診斷及預(yù)后判斷的價(jià)值[13-16]。JOHANSSON 等[17]研究結(jié)果顯示，與無(wú)菌血癥的CAP相比，CAP伴菌血癥的兒童PCT水平較高。根據(jù)肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)，將PCT>0.5 ng/mL納入logistic回歸分析結(jié)果顯示，當(dāng)PSI的值為4～5時(shí)，判斷非菌血癥肺炎和菌血癥肺炎的OR值分別為5.7和3.0。CAP兒童中高PCT水平與侵襲性疾病具有相關(guān)性，表明PCT可預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度[18-21]。曾德潤(rùn)等[6]報(bào)道結(jié)果顯示，PCT在區(qū)分CAP疾病嚴(yán)重程度上具有一定的檢測(cè)優(yōu)勢(shì)。湯景平等[22]研究結(jié)果顯示，PCT水平不僅可輔助診斷兒童CAP且可預(yù)判CAP疾病的嚴(yán)重程度。與此同時(shí)，盡管CRP可區(qū)分CAP與健康對(duì)照，但無(wú)法對(duì)CAP疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)判，表明在評(píng)估CAP病情的嚴(yán)重程度時(shí)，PCT效果更好。另外有研究指出，PCT水平與兒童CAP的疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，說(shuō)明PCT水平是評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度的較好炎癥標(biāo)志物之一[23]。

冷秀芝[24]指出PCT和CRP能較好的區(qū)分細(xì)菌感染引起的重癥CAP組與輕癥CAP組，而且PCT在預(yù)判革蘭陰性桿菌與革蘭陽(yáng)性球菌引起的CAP時(shí)，有較好的評(píng)估效果，此研究結(jié)果對(duì)協(xié)助臨床醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)目咕幬锞哂兄匾膮⒖家饬x。

4 PCT用于抗菌藥物治療效果觀察

由于在兒童患者中難以取樣鑒定致病病原體，對(duì)兒童CAP抗菌藥物的使用仍以經(jīng)驗(yàn)性治療為主。世界衛(wèi)生組織推薦對(duì)所有年齡段的住院兒童，仍以β-內(nèi)酰胺治療作為首要目標(biāo)[25]。抗菌藥物治療48 h后，95%兒童CAP患者無(wú)癥狀。但由于缺乏用于預(yù)測(cè)β-內(nèi)酰胺治療后臨床反應(yīng)的生物標(biāo)志物，因此使用炎癥標(biāo)志物用于指導(dǎo)抗菌藥物治療的效果研究迫在眉睫。COHEN等[26]對(duì)治療CAP的125名兒童使用單一抗菌藥物進(jìn)行了回顧性研究。研究者比較了WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP和PCT用于確定β-內(nèi)酰胺治療兒童CAP的最佳臨床反應(yīng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，結(jié)果顯示，與無(wú)β-內(nèi)酰胺治療反應(yīng)者相比，有β-內(nèi)酰胺治療反應(yīng)的兒童組體內(nèi)PCT水平較高，而且多元logistic回歸分析結(jié)果顯示，PCT和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是使用β-內(nèi)酰胺治療兒童CAP的最佳臨床反應(yīng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。文獻(xiàn)[27]報(bào)道結(jié)果顯示，PCT監(jiān)測(cè)截點(diǎn)選取為0.25 ng/mL時(shí)，與對(duì)照組相比，觀察組抗菌藥物使用率和聯(lián)合用藥率下降，抗菌藥物使用時(shí)長(zhǎng)和住院時(shí)長(zhǎng)均明顯縮短。劉陽(yáng)等[28]研究結(jié)果顯示，PCT<0.1 ng/mL時(shí)可不予抗菌藥物治療，而0.1 ng/mL

5 PCT在輔助診斷兒童呼吸道感染中的應(yīng)用

兒童呼吸道感染分為上、下呼吸道感染，CAP通常屬于下呼吸道感染，但許多研究并未特別納入具體的感染名稱如CAP、支氣管炎、支氣管肺炎等。大部分研究評(píng)估了PCT在區(qū)分感染性病原體引起的感染中的檢測(cè)意義。如呂偉青等[30]指出在兒童急性呼吸道感染中，與健康對(duì)照組相比，PCT水平明顯升高，且細(xì)菌感染組PCT水平高于病毒感染組。趙爽等[31]指出，在下呼吸道感染性疾病中，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性組兒童體內(nèi)PCT水平高于培養(yǎng)陰性或正常菌群組，但在具體病原體引起的呼吸道感染疾病組中，各組PCT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鄧耀明[32]研究結(jié)果顯示，在3種炎癥因子指標(biāo)中，PCT預(yù)測(cè)兒童呼吸系統(tǒng)感染的靈敏度和特異度最高，且革蘭陰性菌感染者PCT水平明顯高于革蘭陽(yáng)性菌感染者。以上結(jié)果表明，在預(yù)測(cè)兒童呼吸道感染方面，無(wú)論急性呼吸道感染或呼吸系統(tǒng)感染，PCT預(yù)測(cè)效果良好。

6 小 結(jié)

對(duì)兒童CAP診療需盡早鑒定出致病病原體有利于抗菌藥物的合理應(yīng)用，而且可減少其治療時(shí)間。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，PCT仍是目前最為有效的輔助診斷及預(yù)測(cè)CAP預(yù)后的生物標(biāo)志物。未來(lái)需尋找更有利于兒童CAP診治的生物標(biāo)志物。