病理專家對低位直腸癌患者的全直腸系膜切除標本進行術中評估可避免不必要的腹會陰聯合切除手術

評論者：楊輝（山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院結直腸外科，山東濟南，250012；E-mail：yanghqfshospi?tal@163.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2020.03.027

［文獻來源］RICKENBACHER A,WATSON J,HORISBERGER K,et al.Direct intraoperative assessment of total mesorectal excision specimens by expert pathologists in patients with very low rectal cancer prevents unnecessary abdominoperineal resections[J].Int J Colorectal Dis,2020,35(4):755-758.

目的：術中對低位直腸癌患者手術切除標本進行充分的遠切緣評估是有挑戰(zhàn)性的，但經過充分評估可確定是行消化道重建手術還是永久性結腸造瘺。本研究的目的是探索對全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）標本進行術中評估的作用。

方法：本研究共納入8例行術中標本評估的患者。由病理專家和外科醫(yī)師對所有患者的TME切除標本進行術中評估。采用肉眼和顯微鏡兩種方法評估和測量腫瘤下緣距遠端切緣的距離。

結果：所有患者均接受新輔助放化療。腫瘤下緣距肛緣的平均距離為（4.8±1.4）cm。術前MRI腫瘤分期均為mrT3期。術中評估發(fā)現腫瘤遠端腸管的中位長度是10 mm（2～15 mm）。經評估后認為6例患者有足夠的切緣可進行吻合，且另外2例患者進行了APR手術?；谠u估結果，有3例患者改變了手術方式：1例患者免于APR手術，另2例預期行TME手術的患者則按實際情況需要進行了APR手術。

結論：由病理專家聯合外科醫(yī)師對TME標本進行術中評估是避免不必要的APR手術或R1切除的有效方法。我們建議對所有臨界性低位直腸癌患者進行術中病理評估。

【評論】直腸癌術后遠切緣陽性（R1）是局部復發(fā)和預后差的強預測因素，切緣評估方法是影響切緣陽性率的重要因素[1-2]，且接受新輔助放化療后的腫瘤退縮有多種方式，如何在術中進行快速有效的切緣評估目前尚無定論。該研究中，病理專家聯合外科醫(yī)師在術中對低位直腸癌TME標本質量、腫瘤側環(huán)周切緣、遠端切緣進行評估，認為該方法可以避免不必要的APR手術或R1切除，推薦常規(guī)對臨界性低位直腸癌標本進行術中病理評估。

目前對切緣進行病理評估的方法有多種。基于吻合器“甜甜圈”取材進行評估是一種常用方法，但該方法無法評估腫瘤與切緣的距離，為決定手術方式所能提供的信息有限。歐洲腫瘤內科學會（Eu?ropean Society for Medical Oncology，ESMO）2017版直腸癌診療指南[3]不建議基于“甜甜圈”進行病理分析。此外，一些外科醫(yī)師通過對腫瘤切除后鄰近的盆壁和盆底組織進行活檢判斷切緣情況，此方法對評估完整的切緣信息作用同樣有限。術中對TME標本進行冰凍切片檢查是檢測切緣情況的主要方法，具有較高的敏感度（83%）和特異度（98%）[4]。但因為術中時間的限制，冰凍切片是由病理醫(yī)師根據其判斷情況來對部分切緣組織取材切片后進行評估，這在一定程度上降低了其敏感度，而外科醫(yī)師對手術過程中切緣的情況更為熟悉，術中由病理專家和外科醫(yī)師聯合進行評估或能夠進一步提高該方法的敏感度。該方法值得在有條件的醫(yī)療中心推廣，因該研究僅納入了8例患者，同樣也需要進一步驗證其有效性。