痔病PPH術(shù)后并發(fā)癥分析

張玉茹，趙團(tuán)結(jié)

北京市肛腸醫(yī)院（北京市二龍路醫(yī)院）結(jié)直腸外科 北京 100120

1998年，意大利外科醫(yī)生Antonio Longo首先應(yīng)用吻合器治療痔，包括痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（proce?dure for prolapse and hemorrhoids，PPH）和吻合器痔固定術(shù)（stapled hemorrhoidopexy，SH），從此為痔病的治療開創(chuàng)了一個“新紀(jì)元”。上述術(shù)式是基于痔的肛墊下移學(xué)說建立的解剖復(fù)位的術(shù)式，其主要原理是切除部分直腸黏膜，上提肛墊，離斷直腸黏膜的血管，阻斷內(nèi)痔的血供而使內(nèi)痔萎縮。國內(nèi)自2000年左右開始開展PPH手術(shù)，與傳統(tǒng)痔手術(shù)相比，PPH具有較低的疼痛發(fā)生率、較短的住院時間等優(yōu)勢，因此很快得到了推廣。PPH術(shù)式在中國的20年經(jīng)歷了從初期的新穎術(shù)式，到大量應(yīng)用于痔病的手術(shù)治療，再到現(xiàn)在的使用率下降和客觀選擇應(yīng)用該術(shù)式的過程。隨著PPH手術(shù)量逐年增加，術(shù)后并發(fā)癥逐漸引起臨床醫(yī)師的重視。其并發(fā)癥主要包括出血、疼痛、尿潴留、吻合口狹窄和復(fù)發(fā)等，由于各文獻(xiàn)報道病例數(shù)相差很大，并發(fā)癥發(fā)生率差異亦很大[1-2]，Porrett等[3]分析了78項研究14 232例患者，并發(fā)癥發(fā)生率從3.3%～81%不等，并有5例病例死亡，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%～58.9%，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%～80%。積極防治PPH術(shù)后并發(fā)癥對痔病術(shù)后的恢復(fù)有積極的意義，本文就PPH術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、原因及防治方法綜述如下。

1 術(shù)后早期并發(fā)癥

1.1 術(shù)后出血

PPH術(shù)后出血是PPH最危險的并發(fā)癥之一，出血量經(jīng)常達(dá)到數(shù)百至上千毫升?；颊弑憩F(xiàn)為突發(fā)大量鮮紅色血樣糞便，可伴有休克等癥狀，發(fā)病率為1%～5%[4-6]，需再次手術(shù)止血或腸鏡下止血。出血可分為：（1）術(shù)后急性出血（術(shù)后24 h內(nèi)），多與手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)中止血不徹底有關(guān)。對于術(shù)中吻合口有搏動性的出血點(diǎn)，建議縫合止血，單純電凝術(shù)后仍有出血可能。對于急性出血的患者，建議果斷采取再次手術(shù)止血，術(shù)中查見活動性出血點(diǎn)，行“8”字縫合即可。（2）亞急性出血：發(fā)生于術(shù)后24 h至術(shù)后2周。多見于第一次排便時，或術(shù)后大便干燥、排便時間過長等行為時。朱軍等[6]研究回顧性分析2002年1月至2011年12月第二炮兵總醫(yī)院采用PPH治療的2 152例患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，吻合口出血45例（發(fā)生率2.1%），Sturiale等[2]報道術(shù)后出血發(fā)生率為4.1%。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院[4]對15例PPH術(shù)后有動脈性出血的病例采用內(nèi)鏡下金屬夾夾閉止血和硬化劑注射相結(jié)合的方法，止血率達(dá)100%，獲得了滿意的止血效果。而有些合并有血液系統(tǒng)疾病的患者，術(shù)前如果漏診，術(shù)后可能會出現(xiàn)反復(fù)嚴(yán)重的出血，比如合并隱性血友病[7]。

1.2 尿潴留

尿潴留是肛腸手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[6,8-11]。疼痛是肛腸手術(shù)后尿潴留最主要的原因。目前全國多家醫(yī)院在做肛腸科無痛病房的建設(shè)，疼痛管理也是快速康復(fù)外科的核心，疼痛的控制可以很好地減少尿潴留的發(fā)生。尿潴留的發(fā)生與麻醉方式、良性前列腺增生、無張力性膀胱和懼怕心理等多因素有關(guān)。多數(shù)患者經(jīng)過心理疏導(dǎo)、物理療法等干預(yù)措施后可緩解，少數(shù)經(jīng)導(dǎo)尿處理后恢復(fù)。吳雙等[12]曾報道了1例術(shù)后并發(fā)尿潴留并膀胱憩室，行導(dǎo)尿操作后猝死的案例，應(yīng)引起重視。

1.3 術(shù)后疼痛

理論上PPH切除的直腸黏膜組織無軀體神經(jīng)支配，術(shù)后應(yīng)無疼痛。然而臨床上PPH術(shù)后疼痛發(fā)生率及疼痛程度雖與傳統(tǒng)手術(shù)相比有所降低，但發(fā)生率仍然較高。姚禮慶等[4]在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)，三分之二的患者術(shù)后有肛門疼痛，且需要鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)。

吻合口過于靠近齒狀線為PPH術(shù)后肛門疼痛最主要的原因。PPH手術(shù)切口位于齒狀線附近，排便時大便必然接觸刺激切口。術(shù)后患者臥床、禁食等導(dǎo)致大便干結(jié)，干硬的大便變形性小，排便時擴(kuò)張肛門，可能撕裂切口，致使疼痛加重?；颊咭蚋亻T疼痛而畏懼排便，而減少飲食攝入，經(jīng)常抑制便意，大便積存于直腸下段，加重了排便困難，從而形成了“肛門疼痛—畏懼排便—排便困難”的“惡性循環(huán)”。

筆者所在單位病理科在對PPH術(shù)后劇烈疼痛患者的切除標(biāo)本判讀時發(fā)現(xiàn)，部分標(biāo)本存在神經(jīng)纖維組織增生，跨過齒狀線以上2 cm左右，不除外術(shù)后疼痛與此有關(guān)。

1.4 吻合口裂開

吻合口裂開可導(dǎo)致術(shù)后出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。有報道術(shù)中吻合口裂開發(fā)生率為0.2%[6]，考慮與荷包縫合、吻合技術(shù)有關(guān)。荷包縫合時血腫產(chǎn)生，縫合不勻、不在同一平面，縫合不連續(xù)，收緊、牽拉時用力不均勻，吻合器擊發(fā)時與直腸縱軸未保持一致和擊發(fā)后遇阻力強(qiáng)行取出等均可能導(dǎo)致此并發(fā)癥。術(shù)后吻合釘過早脫落，加之術(shù)后大便干燥，排便用力，亦可導(dǎo)致吻合口裂開。吻合口裂開合并出血縫合時要做跨越吻合口的縫合，使用較粗的可吸收縫合線關(guān)閉裂開的吻合口。單純縫合出血點(diǎn)則經(jīng)常在術(shù)后第7～10天再次發(fā)生出血。

1.5 內(nèi)痔血栓形成

PPH的手術(shù)原理是阻斷內(nèi)痔血供，以達(dá)到內(nèi)痔萎縮的目的。內(nèi)痔肥厚，血液充盈飽滿，手術(shù)阻斷了痔的血液回流，致使部分患者術(shù)后內(nèi)痔血栓形成，而且多發(fā)。Ravo等[13]報道內(nèi)痔血栓發(fā)生率為2.3%，其中僅有25%的患者需要手術(shù)干預(yù)。我院既往研究報道其發(fā)生率為4.2%[14]，大多數(shù)保守治療治愈。但對于術(shù)后劇烈疼痛且保守治療48 h無效者，建議手術(shù)治療。

2 術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)

多項薈萃分析指出，PPH術(shù)后復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)痔切除術(shù)、LigaSure或超聲刀痔切除術(shù)[15-24]，并且認(rèn)為復(fù)發(fā)率與隨訪時間有關(guān)，隨訪時間越長，復(fù)發(fā)率越高。這也是PPH備受爭議的地方。國際上Bellio等[25]對77例患者隨訪了10年，復(fù)發(fā)率39%（30例），8例（10.4%）需要再手術(shù)。Schneider等[26]隨訪140名患者，術(shù)后10年以上復(fù)發(fā)率為47.3%，需要再手術(shù)的為15.2%。Sturiale等[2]隨訪171名患者12年，復(fù)發(fā)率40.9%，再手術(shù)率9.3%。國內(nèi)報道的復(fù)發(fā)率也不一致，但均較國外低。劉侃等[27]隨訪了108例PPH患者，術(shù)后2～5年復(fù)發(fā)脫垂率為26.9%。林宏城等[22]報道150例PPH患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為12%。朱軍等[6]報道復(fù)發(fā)率為4.6%。這與國內(nèi)荷包縫合位置偏低有一定的關(guān)系。

傳統(tǒng)PPH手術(shù)是在齒狀線上4 cm處做荷包縫合，位置較高，復(fù)發(fā)率較高，因此有學(xué)者提出了低位吻合（PPH-low rectal anastomosis，PPH-LA）的概念。Iida等[28]在肛管直腸結(jié)合上方2.5 cm處縫合荷包，利用PPH03器械切除組織，隨訪16年發(fā)現(xiàn)，累計復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)M-M手術(shù)和PPH手術(shù)。復(fù)發(fā)原因降低可能與PPH03的吻合釘更小、阻斷血供能力更強(qiáng)，并在術(shù)后可以維持更長時間有關(guān)。

2.2 吻合口狹窄

吻合口狹窄，或稱直腸狹窄、肛門狹窄，發(fā)生率為0.2%～5%[2,4,6,22,29]?？紤]發(fā)生原因：（1）PPH吻合口為一個較正常直腸黏膜不易擴(kuò)張的硬環(huán)，此為狹窄的解剖學(xué)原因；（2）吻合口過低，吻合釘殘留，術(shù)后吻合口疼痛反復(fù)刺激；（3）吻合口縫扎止血過多，限制了吻合口處的彈性松解；（4）術(shù)后吻合口下血腫，局部感染，組織增生導(dǎo)致吻合口增厚、攣縮而形成狹窄；（5）術(shù)后大便不成形，減少了對吻合口的擴(kuò)張作用；（6）患者瘢痕體質(zhì)；（7）既往痔手術(shù)史。術(shù)后應(yīng)定期作直腸指診，發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄則盡早開始擴(kuò)肛治療。本研究團(tuán)隊的經(jīng)驗是，術(shù)后第一個月每周返院指診1次，第二個月每兩周進(jìn)行1次。復(fù)查至術(shù)后整2個月，若無狹窄，則再發(fā)生狹窄的概率很低。早期吻合口狹窄經(jīng)擴(kuò)肛等保守治療可治愈，若吻合口瘢痕已硬化多需要手術(shù)解除狹窄。亦可通過腸鏡下氣囊擴(kuò)張或切開狹窄環(huán)而治愈[4]。

2.3 吻合釘殘留

PPH術(shù)后吻合口釘一般會自行脫落，若術(shù)中出現(xiàn)吻合口出血，縫扎止血會將吻合釘包埋，造成吻合釘脫落困難。有些患者術(shù)后一直訴肛門處不適或疼痛，直腸指檢或直腸腔內(nèi)超聲可發(fā)現(xiàn)吻合口有吻合釘殘留[6]。有患者術(shù)后再發(fā)出血，檢查發(fā)現(xiàn)吻合釘處炎癥反應(yīng)出血。筆者在實際工作中有結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)吻合釘處形成增生性息肉的病例。吻合釘?shù)臍埩艨梢酝ㄟ^腹部平片或直腸腔內(nèi)超聲證實，治療方法多是在麻醉下手術(shù)取出殘留吻合釘。但吻合釘殘留過多或深埋組織內(nèi)時，經(jīng)常一次無法取干凈。姚禮慶等[4]采用內(nèi)鏡技術(shù)取出吻合釘，獲得滿意的治療效果。這種方式只適合腸壁表面能看到吻合釘?shù)牟±?，深埋在腸壁內(nèi)的病例鏡下取釘仍有難度。

2.4 排便急迫

Bellio等[25]報道有44%的患者術(shù)后存在排便急迫感，Schneider等[26]報道則為28%。多數(shù)患者經(jīng)過功能鍛煉和保守治療，6個月內(nèi)逐漸緩解。發(fā)生原因可能與術(shù)后直腸肛門感受閾值、直腸壺腹容積及直腸順應(yīng)性改變有關(guān)，而且與術(shù)后吻合口周圍炎癥反應(yīng)、肛門括約肌損傷等有密切關(guān)系。

2.5 大便失禁

PPH術(shù)后大便失禁可能與下列因素有關(guān)：麻醉松弛不充分的暴力擴(kuò)肛，荷包縫合損傷內(nèi)括約肌、切除過多直腸黏膜導(dǎo)致的壓力感受器的破壞等。Du等[16]一項Meta分析了21項研究含2 799名患者發(fā)現(xiàn)，相比其他痔手術(shù)方式，PPH術(shù)式的大便失禁發(fā)生率最高。Schneider等[26]報道術(shù)后大便失禁發(fā)生率為15.5%。國內(nèi)相關(guān)報道較少，有學(xué)者[6]報道輕度大便失禁發(fā)生率為6.3%。表現(xiàn)為控制氣體、液體不佳和里層衣物污糞，經(jīng)保守治療和功能鍛煉，3個月內(nèi)癥狀逐漸緩解。

2.6 肛周感染（肛周膿腫、肛瘺）

由于手術(shù)部位的特殊性，許多患者術(shù)后因懼怕排便導(dǎo)致的疼痛，自行減少飲食量，有的患者過量服用瀉藥，不但會引起營養(yǎng)狀況變差，還會導(dǎo)致胃腸功能紊亂引起腹瀉等，也可能發(fā)生術(shù)后肛周感染。國內(nèi)外曾有文獻(xiàn)報道[30]，肛周感染多發(fā)生在年老體弱或合并糖尿病、結(jié)核、肝炎等機(jī)體免疫力低下的患者。2005年《PPH手術(shù)規(guī)范(修訂稿)》指出，PPH術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，以降低疼痛、肛旁膿腫、直腸陰道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。Molloy等[31]指出預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以減少術(shù)后嚴(yán)重感染的發(fā)生。

2.7 吻合口血腫

手術(shù)荷包縫合有時會傷及痔動脈，或吻合釘釘合不牢可導(dǎo)致血腫形成。荷包縫合過深或牽引力量過大導(dǎo)致吻合時切除腸壁肌層，甚至切除內(nèi)括約肌，患者腸蠕動恢復(fù)后可能因肌肉回縮導(dǎo)致小血管的出血，形成吻合口黏膜下血腫?；颊弑憩F(xiàn)為排便不凈、肛門有下墜感、排便困難、排便時少量出血等，血腫巨大者可自肛門內(nèi)脫出。通過肛門指檢，發(fā)現(xiàn)有輕壓痛，可以摸到黏膜飽滿或黏膜下光滑包塊。利用肛門鏡檢查，可觀察到暗紫色腫物。因此術(shù)中吻合完成后，應(yīng)仔細(xì)觀察吻合口，對黏膜顏色發(fā)暗懷疑有黏膜下血腫者，要及時處理。對于術(shù)后吻合口血腫的患者要及時切開引流，防止感染。

2.8 吻合口囊腫（直腸囊腫）

PPH術(shù)后吻合口囊腫為少見并發(fā)癥，國外Pesca?tori等[32]報道其發(fā)病率為2.5%，國內(nèi)僅見少量個案報道[33-37]，患者表現(xiàn)為肛門不適或排便習(xí)慣改變。主要原因為荷包處理不當(dāng)，手術(shù)過程中收緊荷包時黏膜反折形成口袋，該口袋可能在激發(fā)吻合器時即被封閉，而此處黏膜仍具有分泌黏液功能，或因在后期吻合口瘢痕形成，大便下行時的正常通道弧度改變，導(dǎo)致糞便淤積，反復(fù)發(fā)作感染，刺激該處口袋慢性增生包裹形成囊腫，吻合口囊腫可為局部，也可表現(xiàn)為環(huán)周狀。PPH術(shù)后應(yīng)仔細(xì)檢查切除的直腸黏膜標(biāo)本，對吻合后直腸黏膜標(biāo)本有鏤空缺損的要及時切開處理吻合口，避免形成吻合口囊腫。囊腫一旦診斷明確，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)，徹底切開重疊的腸壁，恢復(fù)腸壁的正常結(jié)構(gòu)。

2.9 吻合口乳頭增生

徐飛等[38]隨訪PPH患者1 287例，發(fā)現(xiàn)58例術(shù)后發(fā)生肛乳頭肥大，發(fā)生率為4.5%，筆者在實際工作中也有發(fā)現(xiàn)。考慮發(fā)生原因有：（1）手術(shù)因素：吻合口過低，過于靠近齒狀線，吻合口上下縫線過多，吻合口下方血腫，鈦釘刺激；（2）排便因素：術(shù)后排便次數(shù)增多或排便困難，局部機(jī)械性刺激增加；（3）局部炎癥刺激。術(shù)后早期肛乳頭水腫增生經(jīng)對癥處理后可逐漸緩解消退，術(shù)后3～6個月仍不減輕并存在臨床癥狀的患者應(yīng)予以手術(shù)切除。

2.10 排便困難

排便困難癥狀最常見于術(shù)后2周至6個月。排便困難的原因包括吻合口狹窄、肛緣水腫、肛門疼痛、術(shù)前合并功能性便秘、合并2型糖尿病、長期服用某些可致便秘藥物等。吳偉[39]隨訪了2008至2014年間接受PPH手術(shù)患者1 005例，隨訪時間6個月至3年，出現(xiàn)排便困難63例。趙世明[40]隨訪2011至2017年間接受PPH手術(shù)患者827例，出現(xiàn)排便困難47例。對于頑固性便秘或長期服用瀉劑形成“瀉劑結(jié)腸”的患者，應(yīng)慎重選擇PPH手術(shù)，手術(shù)后患者排便困難癥狀加重，且一般治療效果不佳。

3 罕見并發(fā)癥

3.1 直腸穿孔

PPH術(shù)后并發(fā)直腸穿孔的患者少見，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重[41-42]。由于患者多已恢復(fù)飲食，直腸穿孔大量腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致急性腹膜炎、腹膜后感染，是PPH術(shù)后嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥[31]。國內(nèi)嚴(yán)想元等[43]曾報道了術(shù)后7例直腸穿孔病例，3例出現(xiàn)腹膜炎，行一期結(jié)腸造口，二期造口還納后治愈，余4例表現(xiàn)為肛周膿腫，經(jīng)保守治療或直腸內(nèi)切開引流排膿后治愈。黃丹等[41]報道4例直腸穿孔病例，2例行一期結(jié)腸造口，二期造口還納后治愈，余2例行局部修補(bǔ)治愈。意大利的Ripetti等[44]報道了1例PPH術(shù)后直腸穿孔合并后腹膜氣腫和縱隔氣腫的病例。

3.2 直腸陰道瘺

直腸陰道瘺是術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥[14]，排除術(shù)后局部感染血腫導(dǎo)致的遲發(fā)瘺，大部分都是因為操作不當(dāng)所致，如荷包縫合過深、牽拉過度導(dǎo)致部分陰道后壁被牽拉到吻合器內(nèi)、激發(fā)前未仔細(xì)行經(jīng)陰道指診等[9]。大多需要造口轉(zhuǎn)流、直腸陰道瘺修補(bǔ)、造口還納共三次手術(shù)，對患者造成極大的痛苦。筆者經(jīng)驗，對于女性患者，荷包縫合第一針進(jìn)針時，不建議選擇正前位，可以稍微偏向左前位，在激發(fā)前必須經(jīng)陰道指診確認(rèn)陰道后壁沒有被牽入吻合器內(nèi)。國外有學(xué)者報道，在激發(fā)前經(jīng)陰道鏡觀察確認(rèn)，不失為一種方法。

3.3 直腸憩室或直腸口袋征

PPH術(shù)后在吻合口位置形成的憩室樣腔隙在文獻(xiàn)中有多樣表述，如“直腸憩室”“直腸口袋征”“假性憩室”或“醫(yī)源性憩室”等，是PPH術(shù)后非常少見的一類并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為肛門腫痛、排便困難、黏液血便，其程度與憩室的深淺、大小、糞便潴留及感染相關(guān)。形成原因主要和荷包縫合不當(dāng)有關(guān)：（1）雙荷包矢狀面上間距過大，黏膜折疊形成口袋；（2）單荷包縫合時針距過大，黏膜折疊形成口袋；（3）荷包縫合過淺，收緊荷包時縫線脫落形成口袋；（4）牽拉力不均導(dǎo)致黏膜于矢狀面移位，形成口袋。葉明等[45]隨訪了北京市二龍路醫(yī)院2011年到2015年8 252例PPH手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)了8例直腸憩室病例。林梅等[46]有5例相關(guān)報道。陶琦等[36]也有1例口袋綜合征的報道。

3.4 術(shù)后腹盆腔大出血

邵峰等[47]報道了一例PPH術(shù)后腹盆腔大出血的病例?；颊逷PH術(shù)后9 h出現(xiàn)休克癥狀，CT提示存在直腸壁血腫，行剖腹探查見直腸中段系膜側(cè)腸壁漿肌層裂口，直腸黏膜完整。予以漿肌層縫合，乙狀結(jié)腸造口后治愈。筆者考慮此種情況的發(fā)生原因與使用吻合器不當(dāng)有關(guān)。

4 小結(jié)

PPH手術(shù)進(jìn)入中國已有20年，通過總結(jié)經(jīng)驗，我國醫(yī)師對于PPH術(shù)后并發(fā)癥的防治認(rèn)識程度在不斷提高。只要合理地運(yùn)用技術(shù)，積極地采取預(yù)防措施，PPH手術(shù)可作為一項安全、有效的技術(shù)造福更多的患者。