張小萍運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療內(nèi)科疾病驗(yàn)案舉隅

★ 桂茜茹 張琦 李芳 張小萍（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

張小萍教授是江西中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，國家級(jí)名中醫(yī)，江西省教學(xué)名師，張教授從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作50余載。脾胃一陰一陽，易寒易熱。一燥一濕，一升一降，相反相成，協(xié)調(diào)為用，并構(gòu)成氣機(jī)升降之樞紐。張教授提出“升降有度、納化相因、燥濕相宜、出入有序”的脾胃氣化學(xué)術(shù)思想。臨床上尊古而不泥古，創(chuàng)新而不忘古，善于將經(jīng)方與時(shí)方并用、中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合治療各種疑難雜病，辨證自成體系，療效卓著，善用五行，獨(dú)重脾胃，并認(rèn)為“有胃氣，病雖重而不殞；無胃氣，病雖輕而不佳”。張小萍教授臨證從脾胃著眼，善用補(bǔ)中益氣湯化裁治療各種疾患，在臨床上應(yīng)用極為廣泛，筆者有幸能跟隨張教授學(xué)習(xí)，見證了張教授運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯的神奇療效，現(xiàn)舉例如下。

1 氣虛發(fā)熱

張某，男，50歲，干部，2012年7月初診。低熱2個(gè)月，一般體溫波動(dòng)在37.6℃～37.7℃，四肢乏力，飲食不振，微惡寒，夜寐不安，大便溏軟，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈虛細(xì)略數(shù)。曾行胸片，血、尿、大便常規(guī)檢查無明顯異常，經(jīng)抗感染、抗病毒等多種西醫(yī)治療無效而改投中醫(yī)。辨證為氣虛發(fā)熱；治宜補(bǔ)中益氣甘溫除熱；補(bǔ)中益氣湯加味，處方：黃芪20 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、陳皮10 g、升麻6 g、柴胡12 g、當(dāng)歸10 g、炙甘草6 g、五味子3 g，7劑，水煎服日1劑。二診：體溫最高至37.4℃，晨起時(shí)會(huì)退熱，精神稍好，頭覺清爽，四肢覺有力，口干，大便逐漸成形，夜寐欠安。脈較有力，舌如前。守上方加大黨參、黃芪用量，黨參20 g、黃芪30 g，并加枸杞子12 g、制何首烏12 g、山藥15 g，麥冬12 g，7劑。三診：熱已清退，但頭昏仍未除凈，精神見好，夜寐仍欠安，舌質(zhì)偏暗，舌苔薄黃，脈稍數(shù)。守上方去升麻、白術(shù)、山藥、五味子，7劑。四診：未出現(xiàn)發(fā)熱，精神漸復(fù)原，頭有時(shí)稍昏，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈和緩稍有力。處方：黃芪10 g、當(dāng)歸6 g、炒白芍10 g、制何首烏10 g、麥冬10 g、甘草3 g，7劑。服完7劑后，患者癥狀基本完全消失，隨訪半年，熱未再發(fā)。

按：根據(jù)《素問·至真要大論》中“勞者溫之”“損者溫之”的原則，李東垣創(chuàng)制了“甘溫除熱”的治療方法，為治療內(nèi)傷發(fā)熱提供了新的治療思路［1］。本案即為“甘溫除熱法”之典型醫(yī)案。關(guān)于氣虛發(fā)熱的機(jī)制主要是氣虛不能內(nèi)守，浮越于外所致，或?yàn)榈蜔帷⒒驗(yàn)楦邿?、或高低起伏，長(zhǎng)期不退，每用補(bǔ)中益氣湯原方，通過補(bǔ)氣升陽而除熱；重用黃芪、人參，補(bǔ)氣斂陽，使氣歸于里則陰平陽秘?zé)嶙酝耍?］。方中以黃芪、人參為君，甘溫峻補(bǔ)脾胃中氣；白術(shù)、炙甘草為臣，助黃芪、人參以補(bǔ)益中氣；當(dāng)歸補(bǔ)血以生氣，蓋血為氣之母，血充則氣盛也；柴胡、升麻為佐，助黃芪、人參以升陽。黃芪、柴胡、升麻皆為升陽之品，然其作用又有不同，黃芪是通過補(bǔ)氣而升陽，也就是說，氣充則陽自升。柴胡、升麻佐助黃芪以升陽，二者之別在于：柴胡入肝經(jīng)而升于左，升麻入肺、胃經(jīng)而升于右，左右協(xié)同，則中氣得以全面提升；陳皮行脾胃之氣，為佐使藥，其功用在于辛溫行氣，佐助補(bǔ)氣升陽之品，使其補(bǔ)中有行，則補(bǔ)而不滯，使氣得補(bǔ)而行中有升，氣充而內(nèi)斂，則不浮越于外，其熱自退。因其方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，故被后世廣泛應(yīng)用［3］。張小萍教授一診時(shí)在補(bǔ)中益氣湯基礎(chǔ)上加五味子取其益氣生津收汗，起到“養(yǎng)五臟，除熱”之功，合方而用補(bǔ)元?dú)獠蛔悖蘸纳⒅畾?。二診加大黨參、黃芪用量增加補(bǔ)益中氣之力，加枸杞子、制何首烏、山藥、麥冬補(bǔ)益精血，養(yǎng)陰生津，全方甘溫除熱之功用更著。

2 功能性便秘

陳某，女，76歲，2010年12月初診。主訴：反復(fù)大便不暢半年余。近半年來反復(fù)出現(xiàn)大便不暢，拒做腸鏡，曾服用通便藥，僅能緩解癥狀，停藥后便秘如故?，F(xiàn)癥見：大便干結(jié)難解，3～5天1行，腹脹，里急后重，常需借助開塞露方能解出，解時(shí)用力則汗出氣短，解后神疲乏力，形體消瘦，嗜睡，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白而膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：便秘（脾虛腸燥）；西醫(yī)診斷：功能型便秘。治療當(dāng)健脾益氣，潤腸通便。方以補(bǔ)中益氣湯加減。藥用黨參15 g、黃芪30 g、炒白術(shù)10 g、炙甘草6 g、升麻6 g、當(dāng)歸6 g、柴胡6 g、陳皮10 g、杏仁10 g、玄參15 g、火麻仁15 g、郁李仁10 g、枳殼15 g、炒谷芽20 g、炒麥芽20 g、肉蓯蓉15 g、生姜2片、紅棗3枚，7劑，文火煎取400 mL，分2次溫服，每日1劑，囑患者加強(qiáng)功能鍛煉。二診：藥后大便稍有好轉(zhuǎn)，依然有里急后重感，時(shí)腹脹，大便次數(shù)為每日1次，未見明顯黏液，胃脘部偶有燒灼感，無明顯反酸噯氣，睡眠尚可，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。守上方加白及20 g、黃連6 g、神曲15 g，14劑。三診：服藥后患者大便基本正常，已無里急后重感，日行約2次，偶有黏液，胃脘部偶感不適，飲食尚可，睡眠安，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。守上方7劑，日1劑。

按：本案關(guān)鍵點(diǎn)在于解便時(shí)用力則汗出氣短，解后神疲乏力，形體消瘦?；颊邽?6歲老年女性，年老體虛，肺脾氣虛，升降失司，但脾虛未有胃不病者，所謂納化相宜，升降有序，所以脾不能升清而胃不能和降，則便秘腹脹?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》云：“元?dú)獗∪踔?，有便不行者，但察其胸腹下焦，若絕無脹實(shí)痞塞，急墜欲解等患，此其中本無實(shí)邪，即雖十日二十日不解，亦自無妨，切不可因其不便，強(qiáng)為疏導(dǎo)。若腸臟本無滯礙，而強(qiáng)為通利，以泄胃氣，遂至主不勝客者有之，邪固而陷者有之?！惫示o扣病機(jī)，擬補(bǔ)中益氣湯加味。加火麻仁、郁李仁較為滋潤，尤以潤腸、滑腸、養(yǎng)陰血見長(zhǎng)；玄參養(yǎng)陰津；杏仁協(xié)理肺氣，取肺與大腸相表里，肺氣得宣，對(duì)治療便秘起到提壺揭蓋的作用；枳殼調(diào)理中焦氣機(jī)，能升能降，與杏仁配伍共奏宣上理下發(fā)散內(nèi)外之功；肉蓯蓉溫腎益精、暖腰潤腸通便，配合升麻、枳殼有滋陰養(yǎng)血、溫腎填精、潤腸通便的作用。全方張教授靈活運(yùn)用脾胃氣化的原理，使之補(bǔ)而不膩，補(bǔ)中有通，通而不瀉，藥性平和，補(bǔ)脾益氣，使脾健運(yùn)復(fù)，便秘自愈。

3 乳糜尿

鄭某，男，65歲，2011年3月初診，主訴：反復(fù)出現(xiàn)乳糜尿30余年，再發(fā)半年。小便如稀米泔水，精神欠佳，頭昏，納差，夜寐尚安，大便可，日行1次，質(zhì)軟。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，舌中根部稍黃，脈沉細(xì)弦。既往有絲蟲病病史。中醫(yī)診斷：膏淋（脾腎虧虛）；西醫(yī)診斷：乳糜尿。治當(dāng)以補(bǔ)脾益腎，分清泌濁。方擬用補(bǔ)中益氣湯加味。處方：黃芪30 g、黨參15 g、炒白術(shù)10 g、陳皮10 g、升麻6 g、柴胡10 g、當(dāng)歸6 g、萆薢15 g、益智仁10 g、補(bǔ)骨脂15 g、土茯苓30 g、海藻15 g、檳榔15 g、訶子15 g，7劑。文火煎取300 mL，分2次溫服，每日1劑。二診：服藥后小便轉(zhuǎn)清，偶見米泔水樣小便，精神轉(zhuǎn)好，頭昏減輕，納食尚可，大便正常，舌脈如前。繼上方14劑。

按：本案是使用補(bǔ)中升陽之法治療膏淋的典型醫(yī)案。膏淋總關(guān)乎于脾腎，該患者反復(fù)出現(xiàn)乳糜尿30余年，久病以氣虛不足為主。氣虛及脾，中陽不運(yùn)，清陽不升，濁邪不降，留于腎與膀胱之間，則見尿如米泔水。中氣不足，脾失健運(yùn)，則納差。清陽不升則見頭昏面白，少氣懶言。明代周之干在《慎齋遺書·淋》中提出：“凡淋痛者為實(shí)，不痛者為虛……虛用補(bǔ)中益氣湯”治療宜補(bǔ)中益氣升陽。方中重用黃芪補(bǔ)中益氣，升舉陽氣為君藥；配以黨參、炒白術(shù)、陳皮、炙甘草健脾益氣，補(bǔ)脾胃而生中氣，陳皮還可理氣，輔助升清泌濁；佐以升麻、柴胡氣清味薄之品，升舉下陷之清氣；萆薢《滇南本草》云：“治風(fēng)寒，溫經(jīng)絡(luò)，腰膝疼，遍身頑麻，利膀胱水道，赤白便濁。”土茯苓萆薢二藥配伍清熱解毒、利濕消腫，用于治療小便混濁不利等癥。訶子“苦能泄氣，真氣太虛者宜少用之”。補(bǔ)骨脂、益智仁補(bǔ)益肝腎，填補(bǔ)陰精，寓意陰中求陽而達(dá)溫補(bǔ)腎陽之功效。腎陽得復(fù)，則封藏有司，合而用之可使清陽得升，濁陰得降，下泄的精微物質(zhì)得以固攝，膏淋乃愈。

4 賁門失弛緩癥

姚某，男，32歲，白領(lǐng)，平素工作壓力大，2012年10月初診。主訴：吞咽困難、形體消瘦3月余。患者訴3個(gè)月前開始出現(xiàn)進(jìn)食吞咽困難，間歇性、進(jìn)行性加重，時(shí)感胸骨后不適或疼痛，偶有食物反流或進(jìn)食后嘔吐，納食量減少，精神軟，體重明顯減輕，聲音嘶啞，四肢無力，大便2～3日1行，量少，不易解出，小便平，睡眠欠安，易醒。舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩，脈弦細(xì)軟。曾在西醫(yī)院檢查X線食管造影提示：可見食管與胃交界處示鳥嘴狀，漏斗狀征象，上方食管普遍擴(kuò)張，有明顯食物殘?jiān)媪?，立位有液平面，胃泡消失。胃鏡檢查提示：賁門失弛緩癥。予以西藥口服及氣囊擴(kuò)張治療效果不明顯。中醫(yī)診斷：噎膈（脾胃氣虛，升降失常）；西醫(yī)診斷：賁門失弛緩癥。治以健脾益氣、和胃降逆，方以補(bǔ)中益氣湯加味。處方：黃芪30 g、黨參15 g、炒白術(shù)10 g、陳皮10 g、升麻6 g、柴胡6 g、當(dāng)歸6 g、炙甘草6 g、旋覆花15 g、代赭石20 g先煎、川楝子10 g、延胡索10 g、白及20 g、黃連6 g、蒲公英15 g、浙貝母10 g、枳殼15 g、炒谷芽20 g、炒麥芽20 g，7劑。文火煎取400 mL，分2次溫服，每日1劑。囑患者少食多餐，放松心情。二診：服藥后進(jìn)食吞咽困難較前減輕，進(jìn)食半流質(zhì)食物為主，精神好轉(zhuǎn)，胸骨后疼痛感減輕，偶有反酸，舌脈如前。守上方去白及，加梔子6 g、生姜2片，7劑。三診：胸骨后疼痛感消失，仍有吞咽食物困難，反酸明顯改善，無明顯乏力，聲嘶好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。守上方去川楝子、延胡索，加合歡皮15 g，14劑。后續(xù)服上方28劑，諸癥改善。

按：食道和賁門皆隸屬于脾胃，而脾胃乃后天之本，人身氣機(jī)升降之樞紐，脾氣以升為健，胃氣以降為和。賁門失弛緩癥患者多由于稟賦不足，長(zhǎng)期情志飲食失節(jié)，形體勞役過度，致脾胃虛損，氣機(jī)升降失常，久而久之形成“清陽不升、濁陰不降”的局面，最終產(chǎn)生食道-賁門失弛緩癥一系列癥狀。遵從“治病必求其本”的原則，認(rèn)為培補(bǔ)后天，調(diào)理脾胃氣機(jī)，恢復(fù)脾胃功能，以達(dá)到治本。擬以補(bǔ)中益氣湯為底方，加旋覆花、代赭石、川楝子、延胡索、白及、黃連、蒲公英、浙貝母、枳殼、梔子、生姜等藥。旋覆花可開結(jié)氣，降痰氣，利氣下行，是理氣降逆要藥。代赭石《本草新編》闡述其重鎮(zhèn)以鎮(zhèn)虛逆，其止逆乃是定逆，使所轉(zhuǎn)之氣，不至再變?yōu)槟嬉?，尤善降上逆之胃氣而具止嘔、止呃、止噫之效。蒲公英清熱解毒利濕，消癰散結(jié)；浙貝母清熱化痰，開郁散結(jié)，二藥相伍，可加強(qiáng)制酸消炎止痛之功。白及收斂止血、消腫生肌，《本草匯言》說：“白及，斂氣、滲痰、止血、消癰之藥也。癰腫可消，潰敗可托，死肌可去，膿血可解，有托舊生新之妙用也?！秉S連清熱燥濕、瀉火解毒，二藥均歸屬于胃經(jīng)，配伍使用能更好地祛除濕熱之邪，現(xiàn)代藥理學(xué)研究二藥并用有修復(fù)受損胃黏膜的作用。梔子性味苦寒，具有瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒之效；生姜性味辛溫，功能溫中止嘔，發(fā)汗解表，二藥配伍，一寒一溫，寒以除中焦?jié)駸岢裏翜匾酝ㄐ兄薪龟枤獠⒒?，共奏清胃化痰之功，則嘈雜吞酸可除。枳殼有行滯消脹，利膽和胃，寬胸理氣的功用，唐代本草學(xué)家日華子云：“健脾開胃，調(diào)五臟，下氣，止嘔逆，消痰，治反胃，霍亂，瀉痢，消食……利大小腸，皮膚癢?！睆?qiáng)調(diào)了枳殼的健脾和胃，理氣降逆的作用。諸藥合用，其“培補(bǔ)后天、升清降濁”之功能益著，切中食道-賁門失弛緩癥“脾胃氣虛，氣機(jī)升降失?！钡牟C(jī)，故而在治療本病上療效滿意。

5 血小板減少性紫癜

吳某，女，65歲，退休，2014年5月初診。2010年發(fā)現(xiàn)體檢血小板減少，外院住院后確診為血小板減少性紫癜，服用利可君片、嗎替麥考酚酯等藥物治療。2012年因身體不適、精神極度疲倦，檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞：3.1×103/L，紅細(xì)胞：2.8×1012/L，血小板：50×109/L。2013年外院就診時(shí)主要癥狀為：低熱，精神欠佳，四肢乏力，飲食欠佳，曾暈倒數(shù)次，服用西藥和中藥（具體藥物不詳）均效果不明顯，特來就診?，F(xiàn)癥見：頭暈，精神疲乏，時(shí)有暈倒，暈倒時(shí)伴有面色蒼白、出冷汗、惡心欲吐、不能言語，暈倒前自己有預(yù)感，故而未出現(xiàn)跌傷，食欲不佳，飲食量少，口干欲飲熱茶，大便干結(jié)，夜尿頻，舌質(zhì)淡紅舌邊有齒痕，苔少，脈細(xì)弱。辨證為中氣大虛，治療以大補(bǔ)元?dú)?。處方：黃芪30 g、紅參10 g、炒白術(shù)10 g、升麻6 g、柴胡6 g、當(dāng)歸10 g、紅孩兒15 g、陳皮10 g、雞內(nèi)金15 g、白豆蔻10 g、枳殼15 g、谷芽20 g、麥芽20 g，7劑，文火煎取400 mL，分2次溫服，每日1劑。二診：精神飲食轉(zhuǎn)佳，血小板：90×109/L，紅細(xì)胞：3.4×1012/L，舌質(zhì)淡苔黃，脈細(xì)。守上方紅參改黨參25 g，紅孩兒改為30 g，去陳皮加茯苓15 g、丹參15 g，10劑。三診：食欲尚可，精神尚佳，體重稍有增加，時(shí)感頭昏，大便正常，夜尿次數(shù)減少，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。守上方去丹參，加紅棗7枚，10劑。四診：患者自覺上方有效，又自服10劑，現(xiàn)精神佳，飲食大增，食欲良好，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈左側(cè)偏細(xì)。復(fù)查血常規(guī)提示：白細(xì)胞：7.1×103/L，紅細(xì)胞：4.0×1012/L，血小板：100×109/L。守上方去升麻、柴胡，加枸杞子15 g、炙甘草6 g、制何首烏20 g，10劑。此后患者在當(dāng)?shù)赜肿苑戏?0劑復(fù)查血常規(guī)已基本正常。

按：患者神疲乏力，頭暈，時(shí)有暈倒，且舌質(zhì)淡紅舌邊有齒痕，脈細(xì)弱，均為中氣下陷、清陽不升，精微失固的表現(xiàn)，治療用補(bǔ)氣升提之法。正如李杲在《脾胃論》訴：“真氣名元?dú)?，乃先身生之精氣也。非胃氣不能滋之?！睆?qiáng)調(diào)氣的固攝作用體現(xiàn)在對(duì)血、津液、精液等精微物質(zhì)的統(tǒng)攝方面，以防止其無故流失；補(bǔ)中益氣湯益氣健脾之中又增升陽固攝之功，并可調(diào)理氣血，脾氣旺盛則氣血生化有源，中氣不虛則精微固攝［4］。加紅孩兒乃經(jīng)驗(yàn)用藥，可活血、補(bǔ)血，主治內(nèi)傷吐血、貧血等癥。雞內(nèi)金《滇南本草》記載：“寬中健脾，消食磨胃”。白豆蔻化濕行氣、溫中止嘔、開胃消食，《本草求原》云：“按白豆蔻能和寒熱之氣，故升陽劑中，降收劑中，與寒熱互用之劑，皆可用之。佐入血藥又能通潤二腸，使氣行血自潤，不論血寒血熱，俱可于寒熱方中少佐之，以行其升降。故海藏謂其理脾胃元?dú)?，補(bǔ)肺氣，收脫氣。”全方共奏補(bǔ)氣行血，健脾生血之功，能起到良好的治療作用。

6 總結(jié)

補(bǔ)中益氣湯為李東垣創(chuàng)制名方，因其配方合理、療效確切，臨床應(yīng)用廣泛，辨證時(shí)只要屬中氣不足，清陽下陷所致的癥候，以體倦乏力，少氣懶言，面色蒼白，脈虛軟無力為證治要點(diǎn)，論治時(shí)不拘泥于原方主治范圍，靈活化裁，均可加減應(yīng)用，深受患者的青睞。相信今后隨著人們對(duì)其基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用的不斷深入，補(bǔ)中益氣湯在疾病的診治與預(yù)防上必將發(fā)揮更大的作用。