骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折三種治療方式的臨床評價

汪培濤 曹家俊 魏學忠 丁少成

骨質(zhì)疏松癥 ( osteoporosis，OP ) 是一種全身骨骼疾病，其特點是骨量減少和骨骼微結(jié)構(gòu)退化。目前，全世界每年有 890 多萬患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，其中 40% 為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 ( osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs )[1-2]。OVCFs 是一個世界范圍里的健康問題，它通常引起急慢性背痛、脊柱實質(zhì)性畸形改變、腰背部功能障礙，嚴重影響生活質(zhì)量。

經(jīng)皮椎體成形術(shù) ( percutaneous vertebroplasty，PVP )、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) ( percutaneous kyphoplasty，PKP ) 和保守治療 ( conservative treatment，CT ) 是 OVCFs 的主要治療方法。PVP 在 1980 年首次被用于治療椎體血管瘤。PKP 是一種較新的技術(shù)，它通過球囊擴張傷椎后充填骨水泥。CT 主要是對癥治療，包括臥床休息、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛劑、腰部外固定和物理治療等。OVCFs 引起的腰背部疼痛不能通過 CT 得到即刻緩解，因此，PVP 及 PKP 得到廣泛臨床應(yīng)用[3]。然而，PVP 及 PKP 治療 OVCFs 的長期治療效果是否優(yōu)于 CT，目前爭議不斷。既往兩項隨機研究報告了 PVP 術(shù)后 OVCFs 患者的臨床結(jié)果，并與 CT 進行了比較[4-5]。兩組 OVCFs 患者在疼痛和疼痛相關(guān)殘疾方面的改善情況相似。其它研究顯示 PVP 并不比 CT 更能緩解疼痛[6-7]。最近一項循證醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，PVP 或 PKP 在常規(guī)治療急性或亞急性 OVCFs 患者中與 CT 效果相似 ( 疼痛、腰背部功 能 )，并未展現(xiàn)出更多的臨床益處[8]，因此，臨床醫(yī)生及一些公開發(fā)表的研究可能高估了 PVP 或 PKP 的臨床價值。為了更加明確 PVP、PKP 及 CT 在臨床的治療價值，回顧性分析 2016 年 1 月至 2018 年 7 月我院采用該三種治療方式治療的 189 例 OVCFs 患者，報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 經(jīng)影像學檢查 ( X 線片、CT 或 MRI ) 確診為 OVCFs；( 2 ) 年齡＞55 歲；( 3 ) 脊柱 X 線片上顯示 OVCFs 位置與疼痛位置一致；( 4 ) 骨密度評分＜-2.5 分；( 5 ) 單節(jié)段椎體骨折；( 6 ) 本地居住人員，隨訪資料齊全。

2. 排除標準：( 1 ) 非 OP 引起的椎體骨折 ( 如病理性椎體骨折、外傷所致的椎體骨折或陳舊性椎體骨折 )；( 2 ) 出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀或神經(jīng)功能缺損； ( 3 ) 凝血功能異常；( 4 ) 嚴重心、肝、腎或肺疾病而導致患者無法耐受 PVP 或 PKP；( 5 ) 臨床資料不全或隨訪時間＜12 個月；( 6 ) 聽力或溝通障礙，依從性較差。

二、一般資料

本組共納入 189 例，其中 CT 組 60 例，PVP 組 63 例，PKP 組 66 例。三組患者的年齡、性別、BMI、 抗骨質(zhì)疏松藥物治療史、基礎(chǔ)疾病 ( 糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病 )、骨折部位 ( T1～9、T10～L2、 L3～5)，T 評分、受傷到治療時間、傷椎椎體壓縮率等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三、治療方法

1. 手術(shù)方式：( 1 ) PVP：均由本團隊成員中同一位副主任醫(yī)師完成。排除 PVP 禁忌證后，術(shù)前 30 min 預(yù)防性使用抗生素?；颊呷「┡P位，將軟枕放置于胸下及髂嵴下，保持腹部懸空和脊柱過伸位。在 C 型臂 X 線機透視下確定傷椎及兩旁椎弓根位置。確定穿刺點后，常規(guī)消毒、鋪單，給予 1% 利多卡因局部麻醉。置入 11 號導針，置入擴張導管，將聚甲基丙烯酸甲酯 ( polymethyl methacrylate，PMMA ) 骨水泥通過工作套管注入傷椎中。胸椎注入骨水泥量 1.5～4.0 cm3，腰椎注入骨水泥量 3.0～ 5.0 cm3。注入過程中，在 C 型臂 X 線機觀察 PMMA 骨水泥的充盈及分布情況，盡量讓 PMMA 骨水泥分布均勻及彌散范圍較大。( 2 ) PKP：均由本團隊成員中同一位副主任醫(yī)師完成 ( 與 PVP 非同一人 )。排除 PKP 禁忌證后，術(shù)前 30 min 預(yù)防性使用抗生素。患者取俯臥位，將軟枕放置于胸下及髂嵴下，保持腹部懸空和脊柱過伸位。在 C 型臂 X 線機下確定傷椎及兩旁椎弓根位置。確定穿刺點后，常規(guī)消毒、鋪單，給予 1% 利多卡因局部麻醉。置入 11 號 導針，置入擴張導管。通過工作套管注射造影劑后打開球囊，逐漸加壓不超過 250 mm Hg。當球囊壁達到上、下終板或傷椎高度恢復時，停止注射。將 PMMA 骨水泥通過工作通道注入傷椎中。胸椎注入骨水泥量 1.5～4.0 cm3，腰椎注入骨水泥量 3.0～ 5.0 cm3。注入 PMMA 骨水泥的過程與 PVP 一致。PVP 組與 PKP 組患者若術(shù)中出現(xiàn) PMMA 骨水泥滲漏，立即停止注入。PMMA 骨水泥完全聚合后，無菌材料加壓包扎?；颊弑凰腿胧中g(shù)室的監(jiān)護室中觀察約 1 h。術(shù)后給予常規(guī)止痛、抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后 24 h 鼓勵患者佩戴腰部支具下床活動。

2. 保守治療方法：CT 組患者接受保守治療，服用止痛藥 ( 塞來昔布 )、臥床休息、短期佩戴腰部支具和抗骨質(zhì)疏松治療 ( 降鈣素+降鈣三醇+鈣 )?；颊卟痪窒抻趪栏竦呐P床休息，在疼痛明顯緩解后，鼓勵患者開始輕微活動。在保守治療期間，預(yù)防與臥床相關(guān)的并發(fā)癥，主動排痰 ( 主動咳嗽和拍打背部以促進排痰 )，主動和被動收縮下肢肌肉 ( 1 次 / h，1 次 / 15 min )。預(yù)防壓瘡 ( 至少每 2 h 翻身一次 )， 每晚用溫水沖洗會陰部，進行會陰部護理。1 周后在我院康復科開始康復治療。包括傷椎部位溫熱治療、干擾電流治療、超聲波療法；根據(jù) OVCFs 患者疼痛耐受性，對腰背部筋膜進行伸展，腹部和臀部伸肌等長收縮鍛煉的康復運動。

四、數(shù)據(jù)收集

收集并比較 PVP 組與 PKP 組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨水泥體積、透視次數(shù)、骨水泥滲漏 ( 椎體前緣、上下終板、椎體后緣 )。采用疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )、歐洲骨質(zhì)疏松癥基金會的生活質(zhì)量問卷 ( quality of life questionnaire of the European Foundation for osteoporosis， QUALEFFO )、羅蘭·莫里斯殘疾 ( Roland Morris disability，RMD ) 分別評估三組患者的疼痛程度、生活質(zhì)量及身體功能。VAS、QUALEFFO 及 RMD 評分的評估時間點均在術(shù)前和術(shù)后 ( 1 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月 )。根據(jù)術(shù)前、術(shù)后 ( 1 個月、6 個月、12 個月 ) 的影像學測量 Cobb’s 角、傷椎椎體前緣高度比 ( 椎體前緣及中部高度和的平均值 ) 并進行比較。隨訪期間記錄患者新發(fā)椎體骨折。

表 1 三組患者的臨床資料比較Tab. 1 Clinical data comparison among three groups

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗進行比較；等級資料采用非參數(shù) Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料用x-±s表示，兩組間比較采用獨立t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK-q檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、PVP 組及 PKP 組患者手術(shù)情況分析

本組均獲得至少 1 年的隨訪。PKP 組患者的透視次數(shù)高于 PVP 組患者，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )；骨水泥滲漏發(fā)生率低于 PVP 組患者，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

表 2 PVP 組及 PKP 組患者手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of surgery indicators between the PVP group and PKP group

二、三組患者疼痛、生活質(zhì)量及身體功能情況分析

三組患者術(shù)前 VAS、QUALEFFO、RMD 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。三組患者術(shù)后 ( 1 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月 ) 的 VAS、QUALEFFO、RMD 評分比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )。PVP 組及 PKP 組患者術(shù)后 ( 1 天、 1 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月 ) 的 VAS 評分均低于 CT 組 (P＜0.05 )；PVP 組患者的術(shù)后 1 天的 VAS 評分低于 PKP 組 (P＜0.05 )。PVP 組及 PKP 組患者術(shù)后 ( 1 天、1 周、1 個月 ) 的 QUALEFFO 評分均低于 CT 組 (P＜0.05 )；PVP 組患者的術(shù)后 ( 1 天、1 周 ) 的 QUALEFFO 評分低于 PKP 組 (P＜0.05 )。PVP 組及 PKP 組患者術(shù)后 ( 1 天、1 周，1 個月，3 個月 ) 的 RMD 評分均低于 CT 組 (P＜0.05 )； PVP 組患者的術(shù)后 1 天的 RMD 評分低于 PKP 組 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

三、三組患者 Cobb’s 角、傷椎椎體前緣高度比情況分析

三組患者術(shù)前 Cobb’s 角、傷椎椎體前緣高度比比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。三組患者術(shù)后 ( 1 個月、6 個月、12 個月 ) 的 Cobb’s 角、傷椎椎體前緣高度比比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )。PVP 組及 PKP 組患者術(shù)后 ( 1 個月、6 個月、12 個月 ) 的 Cobb’s 角均低于 CT 組 (P＜0.05 )，傷椎椎體前緣高度比高于 CT 組 (P＜0.05 )。PKP 組患者的術(shù)后 ( 1 個月、6 個月、12 個月 ) 的 Cobb’s 角低于 PVP 組 (P＜0.05 )，傷椎椎體前緣高度比高于 PVP 組 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

四、三組患者相鄰椎體骨折情況

隨訪期間，CT 組 1 例 ( 1.7% ) 發(fā)生相鄰椎體骨折；PVP 組 14 例 ( 22.2% ) 發(fā)生相鄰椎體骨折；PKP 組 5 例 ( 7.6% ) 發(fā)生相鄰椎體骨折。三組比較差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=14.692，P=0.001 )。典型病例見 圖 1、2。

討 論

臨床中，約有 1 / 3 的 OVCFs 患者表現(xiàn)出臨床癥狀[9]，伴有急性和慢性腰背部疼痛，增加殘疾和死亡風險，以及對生活質(zhì)量和身體功能的不良影響。OVCFs 患者的治療目標是減少疼痛，恢復身體功能，提高生活質(zhì)量，避免新發(fā)椎體骨折。

近年來，PVP 和 PKP 兩種骨水泥微創(chuàng)手術(shù)在 OVCFs 患者治療中的應(yīng)用日益廣泛。由于目前主要使用的 PMMA 骨水泥不能被人體吸收，局部骨重建困難。因此，PVP 和 PKP 在一些國家并不是 OVCFs 患者的常用治療方法。此外，大多數(shù)指南仍然不建議將這兩種方法作為主要治療策略[10]。因此，許多學者認為 PVP 或 PKP 只有在早期保守治療失敗時才進行[11-12]。目前還不清楚哪種治療方法是 OVCFs 患者首選的。許多研究將 PVP 與 PKP 進行比較，很少將 CT 與 PVP 與 PKP 進行同期臨床對照研究。在本研究中，筆者分析了三種治療方法在 OVCFs 患者的臨床價值。

表 3 三組患者疼痛、生活質(zhì)量及身體功能比較 (± s )Tab.3 Comparison of pain, quality of life and physical functions among three groups (± s )

表 3 三組患者疼痛、生活質(zhì)量及身體功能比較 (± s )Tab.3 Comparison of pain, quality of life and physical functions among three groups (± s )

注：a與 CT 組比較，P＜0.05；b與 PVP 組比較，P＜0.05Notice: Compared with CT group, aP ＜ 0.05; Compared with PVP group, bP ＜ 0.05

項目 CT 組 ( n=60 ) PVP 組 ( n=63 ) PKP 組 ( n=66 ) F / χ2 值 P 值VAS 評分 ( 分 ) 術(shù)前 7.25± 3.64 7.33± 3.79 7.41± 3.57 0.030 0.971 術(shù)后 1 天 6.89± 2.25 3.56± 2.16a 4.62± 2.15ab 37.687 0.000 術(shù)后 1 周 5.77± 2.07 3.35± 1.98a 3.89± 2.03a 24.064 0.000 術(shù)后 1 個月 5.06± 2.35 2.73± 1.86a 3.01± 1.99a 23.123 0.000 術(shù)后 3 個月 4.24± 2.11 2.81± 1.92a 2.92± 2.02a 9.549 0.000 術(shù)后 6 個月 3.57± 1.33 2.70± 1.16a 2.82± 1.08a 9.611 0.000 術(shù)后 12 個月 3.28± 1.39 2.74± 1.35a 2.78± 1.22a 3.194 0.043 QUALEFFO 評分 ( 分 ) 術(shù)前 54.86±13.53 55.67±14.43 51.17±13.31 1.964 0.143 術(shù)后 1 天 50.26±10.57 43.58± 9.06a 46.58± 9.36ab 7.355 0.000 術(shù)后 1 周 46.57± 8.28 40.62± 7.74a 43.51± 7.79ab 8.644 0.000 術(shù)后 1 個月 43.82± 8.04 39.89± 7.13a 40.25± 7.48a 5.077 0.007 術(shù)后 3 個月 41.84± 8.42 40.28± 8.36 41.32± 9.01 0.527 0.591 術(shù)后 6 個月 41.20± 7.75 40.62± 7.49 40.51± 8.07 0.141 0.869 術(shù)后 12 個月 41.58± 7.04 40.21± 7.29 40.11± 6.93 0.827 0.439 RMD 評分 ( 分 ) 術(shù)前 18.63± 3.21 17.36± 3.06 17.89± 3.38 2.404 0.093 術(shù)后 1 天 17.36± 2.48 15.25± 2.29a 16.85± 2.18ab 14.072 0.000 術(shù)后 1 周 15.64± 2.53 14.33± 2.54a 14.86± 2.68a 3.979 0.020 術(shù)后 1 個月 13.48± 2.32 12.03± 2.41a 12.21± 2.54a 6.492 0.002 術(shù)后 3 個月 12.95± 2.73 11.75± 2.69a 11.84± 2.72a 3.722 0.026 術(shù)后 6 個月 11.02± 2.59 10.83± 2.72 10.24± 2.66 1.495 0.227 術(shù)后 12 個月 9.26± 2.88 8.69± 2.91 8.84± 2.95 0.629 0.534

表 4 三組患者 Cobb’s 角、傷椎椎體前緣高度比比較 (± s )Tab.4 Comparison of Cobb’s angle and anterior vertebral height ratio among three groups (± s )

表 4 三組患者 Cobb’s 角、傷椎椎體前緣高度比比較 (± s )Tab.4 Comparison of Cobb’s angle and anterior vertebral height ratio among three groups (± s )

注：a與 CT 組比較，P＜0.05，b與 PVP 組比較，P＜0.05Notice: Compared with CT group, aP ＜ 0.05; Compared with PVP group, bP ＜ 0.05

項目 CT 組 ( n=60 ) PVP 組 ( n=63 ) PKP 組 ( n=66 ) F 值 P 值Cobb’s 角 ( ° ) 術(shù)前 22.45±3.24 22.32±1.41 22.65±1.28 0.391 0.677 術(shù)后 1 個月 21.23±1.25 20.35±1.26a 18.34±1.27ab 87.942 0.000 術(shù)后 6 個月 19.41±1.71 18.32±1.43a 16.53±1.31ab 66.740 0.000 術(shù)后 12 個月 20.54±1.85 17.42±1.78a 13.42±1.74ab 251.421 0.000傷椎椎體前緣高度比 ( % ) 術(shù)前 21.69±2.51 22.14±2.43 22.68±2.48 2.534 0.082 術(shù)后 1 個月 20.45±2.12 24.42±2.11a 25.56±2.22ab 96.172 0.000 術(shù)后 6 個月 18.56±2.42 25.83±2.33a 29.24±2.39ab 326.915 0.000 術(shù)后 12 個月 16.66±2.21 24.94±2.17a 27.52±2.35ab 394.254 0.000

本研究觀察到 PVP 組及 PKP 組患者術(shù)后 ( 1 天、 1 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月 ) 的 VAS 評分均低于 CT 組；PVP 組及 PKP 組患者術(shù)后 ( 1 天、1 周、1 個月 ) 的 QUALEFFO 評分均低于 CT 組；PVP 組及 PKP 組患者術(shù)后 ( 1 天、1 周、1 個月、3 個月 ) 的 RMD 評分均低于 CT 組。表明 PVP 與 PKP 在早期改善患者的疼痛、生活質(zhì)量及身體功能方面優(yōu)于 CT。大量回顧性和前瞻性研究表明 PVP 及 PKP 具有較高的臨床治療成功率[13-14]。Leali 等[15]對 400 例 OVCFs 患者進行隨機對照試驗，結(jié)果顯示 PVP 在術(shù)后 24 h 內(nèi)疼痛程度下降顯著，身體功能改善較高，在 CT 組患者中未觀察到。在另外一項 1 年的隨訪研究中，Blasco 等[16]報道了 CT 組患者治療后 6 個月才能表現(xiàn)出生活質(zhì)量提高。類似研究結(jié)果在我國西部的雙盲、隨機對照臨床試驗中被報道[17]：與 CT 相比，PKP 治療 OVCFs 患者具有早期止痛、盡早恢復活動的優(yōu)點，在經(jīng)過 3～6 個月的治療后，CT 治療患者臨床癥狀才開始改善。結(jié)合上述幾項研究，筆者認為 PVP 及 PKP 在緩解腰背部疼痛，提高生活質(zhì)量，改善身體功能優(yōu)于 CT。臨床中，PMMA 骨水泥盡管不能被人體吸收，但是可以修復微骨折，減少骨折碎片的微小遷移，減少對疼痛神經(jīng)末梢刺激。當骨水泥聚合反應(yīng)，其溫度峰值在 52°～93° 之間，可破壞周圍疼痛神經(jīng)末梢；化學效應(yīng)-骨水泥有其自身的細胞毒性作用，與骨水泥熱效應(yīng)機制相似[18]。

本研究觀察到 PVP 組及 PKP 組患者術(shù)后 ( 1 個月、6 個月、12 個月 ) 的 Cobb’s 角均低于 CT 組，傷椎椎體前緣高度比高于 CT 組。PKP 組患者的術(shù)后 ( 1 個月、6 個月、12 個月 ) 的 Cobb’s 角低于 PVP 組，傷椎椎體前緣高度比高于 PVP 組。表明 PKP 更能有效糾正脊柱后凸畸形，恢復傷椎椎體高度。OVCFs 患者出現(xiàn)脊柱后凸畸形，導致脊柱正常曲度喪失，脊柱力線發(fā)生改變，疼痛更加明顯。通過 PKP 治療，球囊擴張中低壓灌注 PMMA 骨水泥，骨水泥局部力學效應(yīng)增強；球囊擴張也能有效支撐塌陷的傷椎，復位效果顯著，最大限度地恢復傷椎椎體高度，糾正脊柱后凸畸形[19]。此外，球囊擴張可以增加傷椎體積，使椎體內(nèi)注入較多的 PMMA 骨水泥，更有利于恢復傷椎椎體高度。在本研究中，PKP 組患者的 PMMA 骨水泥體積高于 PVP 組。PKP 通過球囊擴張壓迫骨折周圍的海綿狀骨，使骨小梁變得相對致密，此外，PKP 中注入 PMMA 骨水泥時的壓力較 PVP 小，從而有效減少骨水泥的滲漏。這在本研究中被觀察到。但 PKP 術(shù)中需要通過球囊擴張傷椎，增加透視次數(shù)。相鄰椎體骨折與 PMMA 骨水泥有關(guān)，在 PVP 和 PKP 中，傷椎的 PMMA 骨水泥使的相鄰椎體變硬，相鄰椎體生物力學改變。PMMA 骨水泥在脊柱中起到“支柱”作用，但增加了椎間關(guān)節(jié)和整體脊柱運動節(jié)段的剛度。此外，鄰近椎間盤的壓力顯著增加，導致鄰近椎體承受更高的載荷。在本研究中，PKP 組的相鄰椎體骨折發(fā)生率高于 CT 組患者但是沒有統(tǒng)計學差異，而 PVP 組患者的相鄰椎體骨折發(fā)生率均高于 PKP 組及 CT 組。因此，PKP 在降低相鄰椎體骨折發(fā)生率方面具有一定的優(yōu)勢，這與近期的研究結(jié)果一致[20]。可能的原因在于 PVP 術(shù)后凸畸形矯正不佳，造成脊柱力線糾正不足，應(yīng)力過分集中于 傷椎。

綜上所述，PVP 更能有效降低腰背部疼痛，改善生活質(zhì)量，提高身體功能，但骨水泥滲漏及相鄰椎體骨折發(fā)生率較高。PKP 在改善后凸畸形、增加椎體高度具有優(yōu)勢。CT 在降低相鄰椎體骨折方面具有優(yōu)勢。因此，未來的 OVCFs 患者治療方案應(yīng)當集中于 PVP 與 PKP 的選擇。