早產(chǎn)兒黃金小時(shí)體溫管理研究進(jìn)展

陳 瓊 ，萬(wàn)興麗 ，黃 希 ，王正東 ，劉 謙 綜述，彭文濤 審校

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 a.新生兒科；b.護(hù)理部，四川 成都610041）

【文獻(xiàn)研究】

早產(chǎn)兒黃金小時(shí)體溫管理研究進(jìn)展

陳 瓊a，萬(wàn)興麗a，黃 希a，王正東a，劉 謙a綜述，彭文濤b審校

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 a.新生兒科；b.護(hù)理部，四川 成都610041）

早產(chǎn)兒體溫測(cè)量方法，包括采用水銀體溫計(jì)、耳道式體溫計(jì)、紅外線體溫測(cè)量?jī)x以及遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)或是暖箱自帶的膚溫傳感器等進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量部位是肛門、腋下和腹部皮膚等。近年來(lái)較多研究顯示，對(duì)早產(chǎn)兒的體溫測(cè)量也可選擇肩胛、頸部、腘窩以及背部。早產(chǎn)兒黃金小時(shí)體溫管理策略主要有：注重出生時(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)、入住NICU后的3個(gè)環(huán)節(jié)的體溫管理，措施涉及環(huán)境、暖箱、操作臺(tái)的溫度調(diào)節(jié)辦法，以及新生兒的頭部、耳道、氣道、胎脂等方面的體溫管理工具和辦法等。認(rèn)為未來(lái)應(yīng)綜合采取集束化措施，對(duì)不同胎齡、不同體質(zhì)量早產(chǎn)兒進(jìn)行科學(xué)的體溫管理。

早產(chǎn)兒；黃金小時(shí)；體溫；集束化措施

體溫是人體重要的生命體征之一。在出生后最初1 h即“黃金小時(shí)”內(nèi)，早產(chǎn)兒不僅會(huì)經(jīng)歷從宮內(nèi)到宮外生存環(huán)境的巨大改變，還可能會(huì)經(jīng)歷復(fù)蘇，應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)，機(jī)械通氣，建立靜脈通道，轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），臍動(dòng)、靜脈置管等操作。在這一系列過(guò)程中，如何維持體溫將是一個(gè)重要挑戰(zhàn)。由于早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大，體溫可隨外界環(huán)境變化出現(xiàn)較大波動(dòng)，易引起不同程度的并發(fā)癥，如寒冷損傷綜合征、新生兒呼吸暫停等，甚至可引起重要器官功能損害,導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡[1]。因此，在早產(chǎn)兒黃金小時(shí)管理中，體溫管理尤為重要。國(guó)外學(xué)者在上世紀(jì)90年代初對(duì)早產(chǎn)兒引入了黃金小時(shí)的概念，其中最重要的觀點(diǎn)是采取各種措施加強(qiáng)早產(chǎn)兒 “保暖”，預(yù)防低體溫發(fā)生。而國(guó)內(nèi)目前對(duì)黃金小時(shí)的研究主要集中在成人的創(chuàng)傷急救中[2]，對(duì)早產(chǎn)兒體溫管理的相關(guān)研究主要為入住NICU后，對(duì)出生時(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)中早產(chǎn)兒體溫管理研究較少，而對(duì)黃金小時(shí)的概念未涉及。筆者就早產(chǎn)兒的體溫測(cè)量方法及早產(chǎn)兒出生后的黃金小時(shí)體溫管理研究進(jìn)行綜述，為國(guó)內(nèi)對(duì)早產(chǎn)兒體溫管理的護(hù)理工作提供理論依據(jù)，從而將早產(chǎn)兒因低體溫尤其是入NICU前低體溫所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降至最低。

1 概述

1.1 黃金小時(shí)的定義 “黃金小時(shí)（golden hour）”的概念最早由Cowley等于1973年根據(jù)成人的創(chuàng)傷轉(zhuǎn)運(yùn)提出，它體現(xiàn)出創(chuàng)傷后救治最初1 h的重要性，將直接影響患者的預(yù)后[3]。1990年,The Vermont Oxford Network開(kāi)始使用黃金小時(shí)描述極低出生體質(zhì)量?jī)荷笞畛? h[4]。目前，黃金小時(shí)的概念被越來(lái)越多地應(yīng)用在了NICU。它是指早產(chǎn)兒出生后從產(chǎn)房開(kāi)始，一直延續(xù)到入住NICU的1 h。2009年，Reynolds和他的團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了NICU的黃金小時(shí)清單?？偟哪康氖墙⒁粋€(gè)標(biāo)準(zhǔn)將早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期并發(fā)癥降至最低[4]。黃金小時(shí)實(shí)踐的原則強(qiáng)調(diào)基于循證的跨學(xué)科（產(chǎn)科和新生兒）合作，有效地溝通以及團(tuán)隊(duì)的發(fā)展[5]。研究顯示，在早產(chǎn)兒出生后黃金1 h的處理能最大程度地改變其短期結(jié)局如低體溫、低血糖、低氧血癥，以及改善遠(yuǎn)期結(jié)局如顱內(nèi)出血、慢性肺疾病以及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生[6]。黃金小時(shí)是降低早產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率極為關(guān)鍵的時(shí)段。

1.2 黃金小時(shí)體溫管理的意義 世界衛(wèi)生組織對(duì)體溫的定義是：人體正常體核溫度是36.5～37.5℃，36.1～36.5℃為輕度低體溫，32.0～36.0℃為中度低體溫，<32.0℃為重度低體溫[7]。我國(guó)通常將新生兒低體溫定義為<35℃[8]。胎兒在子宮內(nèi)能維持37℃左右的體溫，出生后，新生兒從溫暖潮濕的子宮進(jìn)入又冷又干的環(huán)境，即使產(chǎn)房溫度達(dá)24℃，仍比新生兒體溫低13℃。由于娩出后通過(guò)輻射、蒸發(fā)、對(duì)流、傳導(dǎo)的散熱量很大，加之體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善、無(wú)寒戰(zhàn)反應(yīng)、皮下脂肪薄、棕色脂肪含量少、體表面積相對(duì)大、皮膚表皮角化層薄、能量?jī)?chǔ)備少等特點(diǎn)，體溫在生后幾分鐘內(nèi)會(huì)迅速下降。早產(chǎn)兒出生后15 min內(nèi)體溫可下降0.9℃[9]，出生后1 h內(nèi)體溫可降低2.5℃，在中性環(huán)境溫度下約6～8 h才能恢復(fù)到正常水平，之后1～2 d內(nèi)體溫仍不穩(wěn)定[10]。尤其對(duì)于極低、超低體質(zhì)量?jī)?，若沒(méi)有有效的保暖很容易發(fā)生低體溫，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的存活率。研究者對(duì)2001—2007年的出生后24 h內(nèi)收住新生兒科的324例極低出生體質(zhì)量?jī)旱姆治霭l(fā)現(xiàn)，入院體溫<35℃的發(fā)生率約為31.8%[11]。即使在美國(guó)這樣醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的國(guó)家，也約有47%的極低體質(zhì)量?jī)喝朐后w溫<36℃，其中14.3%的患兒入院體溫不到35℃[12]。當(dāng)體溫<32℃時(shí)，胎齡＜33周早產(chǎn)兒的病死率高達(dá)20%～50%[13]。美國(guó)的1項(xiàng)多中心調(diào)查顯示，極低體質(zhì)量?jī)喝朐后w溫在35℃以下時(shí)每下降1℃，死亡率將增加28%，并與晚發(fā)敗血癥、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎及機(jī)械通氣時(shí)間等密切相關(guān)[14]。因此，出生后低體溫是與新生兒尤其是早產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率息息相關(guān)的一個(gè)世界性問(wèn)題[12]。黃金小時(shí)中的體溫管理是早產(chǎn)兒護(hù)理中非常關(guān)鍵的措施。

2 黃金小時(shí)中早產(chǎn)兒體溫測(cè)量方法

2.1 體溫測(cè)量工具 目前，早產(chǎn)兒體溫測(cè)量工具有：水銀體溫計(jì)、耳道式體溫計(jì)、紅外線體溫測(cè)量?jī)x以及膚溫傳感器。由于傳統(tǒng)水銀溫度計(jì)安全性差，讀數(shù)易受諸多因素影響，臨床應(yīng)用中存在很大缺陷，而紅外線溫度儀的實(shí)測(cè)溫度與傳統(tǒng)水銀計(jì)所測(cè)溫度存在差異，需要校正或進(jìn)一步研制改進(jìn)[15]，故不推薦應(yīng)用于早產(chǎn)兒。耳道式體溫計(jì)測(cè)量快速且結(jié)果較準(zhǔn)確,適用于黃金小時(shí)早產(chǎn)兒的體溫測(cè)定。此外，遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)或暖箱自帶的膚溫傳感器具有持續(xù)監(jiān)測(cè)，減少對(duì)早產(chǎn)兒的打擾等優(yōu)點(diǎn)，也是目前較為推薦的早產(chǎn)兒體溫測(cè)量方法[16]。

2.2 測(cè)量部位 測(cè)量新生兒包括早產(chǎn)兒體溫的傳統(tǒng)部位是肛門（直腸內(nèi)）、腋下和腹部皮膚。因直腸溫度接近機(jī)體中心溫度，可準(zhǔn)確反映機(jī)體體溫，但測(cè)量肛溫可引起排便反射及直腸損傷，早產(chǎn)兒更易發(fā)生，同時(shí)肛溫測(cè)量增加了護(hù)士的工作難度，故該部位的測(cè)量方法不適用于早產(chǎn)兒進(jìn)行日常體溫監(jiān)測(cè)；早產(chǎn)兒由于皮下脂肪少，體溫計(jì)與腋下皮膚接觸欠佳，且不易固定，故腋溫測(cè)量也存在諸多不足；腹部表面積相對(duì)較大，暖箱中患兒腹部裸露，會(huì)導(dǎo)致體溫測(cè)量不準(zhǔn)確，腹部體溫測(cè)量主要適用于使用膚溫傳感器時(shí)，且粘貼部位應(yīng)選擇在臍周且尿不濕遮蓋部位。

近年來(lái)，也有較多研究顯示，對(duì)早產(chǎn)兒的體溫測(cè)量可選擇肩胛、背部、頸部以及腘窩。張鳳瓊對(duì)130例新生兒包括40例早產(chǎn)兒進(jìn)行腋窩、直腸、肩胛間區(qū)體溫的測(cè)量，得出同一時(shí)間肩胛間區(qū)測(cè)溫法與腋窩測(cè)溫法所得體溫值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同時(shí)間肩胛間區(qū)與直腸測(cè)溫所得體溫值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。張素真等對(duì)100例早產(chǎn)兒進(jìn)行背部與腋窩體溫測(cè)量對(duì)比，研究發(fā)現(xiàn)，暖箱內(nèi)早產(chǎn)兒體溫背部測(cè)量法與腋窩測(cè)量法一樣能較準(zhǔn)確獲得早生兒的真實(shí)體溫，測(cè)溫時(shí)間為5 min[18]。因早產(chǎn)兒背部肩胛間的血管較豐富，有棕色脂肪分布，而早產(chǎn)兒尚未學(xué)會(huì)翻身，不易造成體溫計(jì)脫落影響體溫測(cè)量結(jié)果，且利用早產(chǎn)兒身體重力作用壓緊體溫計(jì)，使水銀端與身體緊貼，不易滑脫，測(cè)溫時(shí)不需護(hù)士扶持，也不必要更換體位，減少暖箱門暴露時(shí)間，簡(jiǎn)單方便安全。早產(chǎn)兒由于皮下脂肪少，與腋下皮膚接觸欠佳，也很難固定體溫計(jì)，可導(dǎo)致腋窩體溫值偏低。因此,肩胛間區(qū)體溫測(cè)量對(duì)早產(chǎn)兒而言尤其適合，故測(cè)量早產(chǎn)兒背部體溫可以作為監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒體溫的新方法，既可以減少暖箱內(nèi)早產(chǎn)兒不適，又可減輕護(hù)士工作量，安全有效，方便實(shí)用，值得臨床應(yīng)用和推廣。陳煒通過(guò)比較頸部與腋下測(cè)溫結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸部測(cè)溫法測(cè)量部位暴露于體表，不會(huì)損傷新生兒，具有測(cè)量方便、安全、準(zhǔn)確度高等優(yōu)點(diǎn)，值得在產(chǎn)科和新生兒病房推廣[19]；李穎通過(guò)對(duì)100例新生兒進(jìn)行腘窩及腋窩體溫測(cè)量對(duì)比，結(jié)果顯示，采用腘窩測(cè)量新生兒體溫方便、安全、易于反復(fù)操作，在新生兒科可以替代腋窩溫度測(cè)量[20]；也有研究提出零熱流體溫監(jiān)測(cè)技術(shù)。零熱流（zero heat flux）指將體溫探頭置于某皮膚區(qū)域時(shí)該處無(wú)熱量散失，熱流從身體中心到外周呈梯度下降，則此處皮膚溫度接近于核心體溫，通常將體溫探頭置于肩胛與不導(dǎo)熱的床墊之間進(jìn)行監(jiān)測(cè)[21]。

以上研究說(shuō)明，黃金小時(shí)中早產(chǎn)兒體溫測(cè)量可使用多種測(cè)量工具在多部位進(jìn)行，每種測(cè)量工具及部位均有其優(yōu)缺點(diǎn)。鑒于所查閱文獻(xiàn)的局限性，目前也無(wú)相關(guān)指南提出早產(chǎn)兒尤其是黃金小時(shí)中應(yīng)優(yōu)先采用哪種工具,在哪個(gè)部位進(jìn)行體溫測(cè)量。臨床應(yīng)結(jié)合早產(chǎn)兒的胎齡、日齡、體質(zhì)量、病情、環(huán)境等因素進(jìn)行綜合考慮，根據(jù)實(shí)際情況采取不同的測(cè)量工具及部位，進(jìn)行體溫測(cè)量?；谠绠a(chǎn)兒生理的特殊性，早產(chǎn)兒在黃金小時(shí)中宜選擇膚溫傳感器粘貼于腹部進(jìn)行持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)，若無(wú)膚溫傳感器，則選擇耳道式體溫表進(jìn)行耳溫測(cè)量。

3 黃金小時(shí)體溫的集束化管理

為減少早產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率，科學(xué)的體溫管理是十分必要的。在黃金小時(shí)內(nèi)，對(duì)于早產(chǎn)兒，常規(guī)的保暖措施是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須在此基礎(chǔ)上采取額外的措施：如減少散熱的屏障，增加外在的發(fā)熱源等[22]。集束化的措施能更快速、有效改善患者的結(jié)局。在早產(chǎn)兒黃金小時(shí)內(nèi)的保暖措施不僅包括了產(chǎn)房里的保暖，亦包括轉(zhuǎn)運(yùn)途中以及入住NICU后的保暖。故采取集束化的措施對(duì)早產(chǎn)兒黃金小時(shí)的體溫管理更有效。

3.1 黃金小時(shí)內(nèi)出生時(shí)的體溫管理

3.1.1 調(diào)節(jié)產(chǎn)房溫度 在早產(chǎn)兒出生前，提高室內(nèi)溫度是減少熱量丟失最簡(jiǎn)單、直接的方法。過(guò)高的室溫會(huì)使產(chǎn)婦及醫(yī)務(wù)人員感覺(jué)不適。因此，目前WHO建議產(chǎn)房溫度應(yīng)控制在25.0℃以上[23]。最近1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)也表明：將產(chǎn)房溫度預(yù)熱至25.0℃，能減少新生兒入住NICU后中度低體溫的發(fā)生[24]。目前，國(guó)內(nèi)產(chǎn)房溫度多維持在26.0～28.0℃。對(duì)于不同醫(yī)療環(huán)境、不同季節(jié)、不同胎齡、不同體質(zhì)量的早產(chǎn)兒，其產(chǎn)房環(huán)境溫度是否應(yīng)做不同設(shè)置，目前尚無(wú)相關(guān)研究，有待進(jìn)一步探討。

3.1.2 采用預(yù)熱或“袋鼠式”肌膚接觸保暖 除了調(diào)節(jié)產(chǎn)房溫度外，還應(yīng)在分娩之前打開(kāi)遠(yuǎn)紅外線輻射床，提前預(yù)熱好毯子和帽子。對(duì)于早產(chǎn)兒而言，還須在此基礎(chǔ)上采取額外的保暖方式，如“袋鼠式護(hù)理”?！按笫阶o(hù)理”又名“skin-to-skin care”即“皮膚-皮膚”接觸護(hù)理，是指母親與新生兒盡早開(kāi)始皮膚接觸，類似袋鼠媽媽將小袋鼠養(yǎng)在育兒袋的方式環(huán)抱嬰兒，將只穿尿片，頭戴毛絨帽的嬰兒放在產(chǎn)婦裸露的胸腹部進(jìn)行皮膚接觸的一種護(hù)理方式[25]。國(guó)內(nèi)包蓓蕾和陳云研究亦發(fā)現(xiàn)，袋鼠式護(hù)理能使早產(chǎn)兒的體溫保持在正常范圍內(nèi)[26]。然而，一些早產(chǎn)兒出生后需要復(fù)蘇，并且要轉(zhuǎn)入NICU繼續(xù)治療，該方法受到一定的限制。無(wú)論是預(yù)熱與早產(chǎn)兒肌膚相接觸的物品，或是進(jìn)行袋鼠式護(hù)理，均能減少早產(chǎn)兒輻射散熱和傳導(dǎo)散熱，有利于維持早產(chǎn)兒體溫。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行皮膚接觸的早產(chǎn)兒，預(yù)熱其周圍物品是非常必要的。

3.1.3 采用聚乙烯袋包裹保暖 近年來(lái)，國(guó)外推薦的幾種早產(chǎn)兒保暖方式有：封閉式包裹、塑料袋保暖、保暖床、塑料帽等。由于聚乙烯袋透明、柔軟，不僅能夠減少水分蒸發(fā)，而且不影響復(fù)蘇及觀察病情。據(jù)報(bào)道，使用聚乙烯袋包裹早產(chǎn)兒可降低2/3的不顯性失水[27]。1999年，Vohra等[28-29]首次證實(shí)了生后立即予聚乙烯袋包裹對(duì)減少極低體質(zhì)量?jī)簾崃縼G失的作用，分別對(duì)18名胎齡＜28周以及55名胎齡＞28周的早產(chǎn)兒進(jìn)行該實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，聚乙烯袋包裹對(duì)維持體溫是有效的，但是1 h之后，與對(duì)照組相比體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此推斷聚乙烯袋包裹可能只對(duì)生后暫時(shí)性減少機(jī)體熱量散失有效。Singh等[30]也通過(guò)試驗(yàn)證實(shí)，此方法能有效提高早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入NICU的體溫，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。周微等[11]對(duì)324例早產(chǎn)兒進(jìn)行回顧性研究得出：使用塑料膜包裹能提高早產(chǎn)兒的入院平均體溫。

但是，法國(guó)的1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，這種包裹方法并不能明顯提高胎齡＞30周的早產(chǎn)兒的入院體溫[31]。故此方法僅適用于胎齡＜30周的早產(chǎn)兒或是極低體質(zhì)量?jī)?。美?guó)兒科學(xué)會(huì)及心臟學(xué)會(huì)建議，在分娩室對(duì)出生體質(zhì)量低于1 500 g者實(shí)施復(fù)蘇時(shí)用聚乙烯塑料袋保暖[29]。聚乙烯袋封閉式包裹的具體方法為：預(yù)熱塑料包被，一旦患兒娩出，立刻將其放置于預(yù)熱的毛毯上，不擦干身體，直接將嬰兒放入塑料包被內(nèi)，袋子應(yīng)包裹至頸部，僅將頭部和臍部暴露并立即擦干，然后和輻射保暖床聯(lián)合使用[30]。

對(duì)于聚乙烯塑料膜應(yīng)該怎樣包裹，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中和在NICU里是否需要繼續(xù)使用，目前還沒(méi)有一個(gè)指南，且保鮮膜用1 h還是2 h摘除，仍有爭(zhēng)議[22]。研究顯示，在新生兒體溫穩(wěn)定前使用聚乙烯塑料袋僅僅只能延遲低體溫的發(fā)生，并不能有效地改善新生兒的潛在并發(fā)癥[31]，故目前在美國(guó)，僅20%的醫(yī)療中心應(yīng)用此種保暖方法[23]。但美國(guó)心臟學(xué)會(huì)推薦使用聚乙烯塑料袋包裹來(lái)減少極低出生體質(zhì)量?jī)簾崃可⑹У腫27]。雖然聚乙烯薄膜有幫助，但并不能避免所有低體溫的出現(xiàn)，因此，將早產(chǎn)兒包裹的同時(shí)，將其放置在化學(xué)加熱床墊上也有助于維持體溫[30]。對(duì)于不同醫(yī)療中心、不同胎齡、不同體質(zhì)量的早產(chǎn)兒，使用聚乙烯袋包裹保暖的有效性及相關(guān)危害還有待進(jìn)一步研究。

3.1.4 重視頭部保暖 因新生兒頭部表面及約占體表面積的20.8%，腦占體質(zhì)量的12%，早產(chǎn)兒所占比例更大，所以經(jīng)頭顱散失熱量較多，若給新生兒頭部戴一絨布或毛線帽，可使新生兒氧耗減少約14.5%[3]。Reynolds等在黃金小時(shí)用2種不同的帽子來(lái)減少早產(chǎn)兒體溫的喪失[4]。新的研究顯示，羊毛帽子的保溫效果優(yōu)于目前使用的棉織或針織帽子[31]。此外，在羊毛帽子里面再加一層聚乙烯塑料膜，其保溫效果更加持久[32]。目前，國(guó)內(nèi)僅少部分三級(jí)醫(yī)院采用聚乙烯膜或棉質(zhì)帽子給予早產(chǎn)兒頭部保暖，對(duì)于羊毛材質(zhì)或其他材質(zhì)的帽子未予研究，故采用何種材質(zhì)來(lái)進(jìn)行頭部保暖尚有待進(jìn)一步探討。

由上可見(jiàn)，產(chǎn)房保暖對(duì)于早產(chǎn)兒，是出生后的第一步也是較為關(guān)鍵的一步，因此應(yīng)重視產(chǎn)房?jī)?nèi)早產(chǎn)兒保暖，尤其是重視頭部保暖。采取提高產(chǎn)房溫度、預(yù)熱周圍物品，包裹聚乙烯袋，戴帽子等措施能有效防止早產(chǎn)兒出生后低體溫發(fā)生。

3.2 黃金小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的體溫管理 目前我國(guó)大部分地區(qū)已開(kāi)展新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作，建立了新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)。早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)該被放于預(yù)熱的轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱內(nèi)，必要時(shí)，還可以被放置在有活性化學(xué)物質(zhì)的床墊上。若轉(zhuǎn)運(yùn)路途遠(yuǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，可用聚乙烯塑料薄膜包裹對(duì)極低體質(zhì)量?jī)哼M(jìn)行體溫維持，這可能直接影響其預(yù)后[33]。此外，考慮到產(chǎn)房與NICU的距離以及體溫遠(yuǎn)期潛在的下降，在轉(zhuǎn)運(yùn)中氣道支持時(shí)，使用加熱、加濕的氣體對(duì)改變?cè)绠a(chǎn)兒的結(jié)局具有深遠(yuǎn)的意義[34]。因氣體加熱必須基于轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱才能得以實(shí)施，對(duì)于基層醫(yī)院而言，轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱價(jià)格昂貴，且院外轉(zhuǎn)運(yùn)還需配備救護(hù)車甚至直升機(jī)等專業(yè)交通工具，實(shí)施困難，故基層醫(yī)院早產(chǎn)兒救治時(shí)最好由接診醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，或進(jìn)行母親的宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.3 黃金小時(shí)內(nèi)入住NICU后的體溫管理

3.3.1 延遲胎脂的處理 新生兒特別是早產(chǎn)兒出生后，皮膚表面有一層胎脂，是由皮脂腺分泌和脫落的表皮形成。過(guò)去認(rèn)為,胎脂只能在出生前防止羊水浸漬胎兒皮膚及在分娩時(shí)有潤(rùn)滑的功能，故傳統(tǒng)做法是，在新生兒出生后立即予石蠟油等擦拭頭部及全身?，F(xiàn)在已逐漸認(rèn)識(shí)到，胎脂在出生后有防止早產(chǎn)兒體溫散失及微生物入侵皮膚等作用，在出生后8 h已逐漸吸收，國(guó)外未將擦拭胎脂作為常規(guī)處置。馮彥等通過(guò)研究對(duì)照，對(duì)187例2組早產(chǎn)兒分別實(shí)施：擦拭頭部及全身胎脂進(jìn)行油??；僅擦干全身及頭部的羊水和血跡，證明延遲處理新生兒皮膚胎脂，可有效減少散熱，使體溫迅速回升，減少新生兒低體溫的發(fā)生[35]。但延遲處理胎脂是否會(huì)帶來(lái)相關(guān)皮膚糜爛等問(wèn)題尚需進(jìn)一步探討。

3.3.2 暖箱的調(diào)節(jié) 目前，早產(chǎn)兒入住NICU后使用的保暖設(shè)備主要有輻射保暖臺(tái)、單壁暖箱以及雙壁暖箱。輻射保暖臺(tái)方便操作，但其會(huì)使早產(chǎn)兒體溫以對(duì)流及輻射的方式散熱，故在黃金小時(shí)內(nèi)，不推薦使用輻射保暖臺(tái)進(jìn)行保暖。單壁暖箱的箱壁由單層有機(jī)玻璃制成，室溫和周圍的流動(dòng)空氣常常干擾暖箱溫度的穩(wěn)定性，輻射和對(duì)流散熱比例也較高，故推薦使用雙壁暖箱。雙壁暖箱能產(chǎn)生更穩(wěn)定的箱溫，減少熱量散失和不顯性水分丟失，更快且更有效達(dá)到中性溫度的環(huán)境。使用暖箱時(shí)宜將膚溫傳感器置于腹部，不僅可以持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，還可以通過(guò)設(shè)置膚溫模式，使暖箱加熱裝置根據(jù)傳感器所測(cè)皮溫與預(yù)定值的差值情況而供熱。暖箱溫度的設(shè)置應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒胎齡及出生體質(zhì)量來(lái)設(shè)置一個(gè)中性溫度。為避免蒸發(fā)散熱，同時(shí)也應(yīng)做好濕度的調(diào)節(jié)。暖箱濕度調(diào)節(jié)應(yīng)在50%以上來(lái)維持新生兒的體溫以及水電解質(zhì)的平衡[32]。當(dāng)暖箱門被打開(kāi)后，箱內(nèi)濕度會(huì)呈百分比下降，且新生兒的體溫平均5 min下降1℃。為了減少這種波動(dòng)，Knobel等建議將暖箱的最初濕度調(diào)節(jié)為80%左右[36]，這樣，即使暖箱門被打開(kāi)，箱內(nèi)的平均濕度也能夠維持在60%左右。此外，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少開(kāi)啟暖箱箱門的頻率，尤其是整個(gè)箱門的開(kāi)啟。

3.3.3 護(hù)理、治療操作時(shí)的保暖 當(dāng)早產(chǎn)兒接近娩出時(shí)，NICU的責(zé)任護(hù)士應(yīng)將輸液管事先放于暖箱里預(yù)熱。若早產(chǎn)兒需要擴(kuò)容，即在短時(shí)間內(nèi)輸入較多液體時(shí)，應(yīng)將液體預(yù)熱后再行輸注[37]。建議對(duì)于入住NICU的早產(chǎn)兒實(shí)施加溫輸液，尤其是大量補(bǔ)液時(shí)，不僅可避免常溫輸液給患兒帶來(lái)的不良刺激，還能改善血液循環(huán)，預(yù)防低體溫發(fā)生，但在加熱同時(shí)需要注意無(wú)菌操作，避免輸液管污染造成早產(chǎn)兒出現(xiàn)不良反應(yīng)。

在入住NICU后的1 h內(nèi)，保證新生兒入住暖箱是可行的，但不可避免的困難是進(jìn)行一些護(hù)理操作如：臍動(dòng)脈、臍靜脈置管時(shí)如何防止熱量散失。這一操作包括了置管、確認(rèn)和固定。當(dāng)經(jīng)歷這些操作時(shí)，到達(dá)新生兒體表的熱量是很有限的[36]。為了盡量縮短操作時(shí)間，建議由技術(shù)嫻熟的醫(yī)務(wù)人員來(lái)完成此類操作。在置管過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士需追蹤體溫及其他生命體征的變化。在實(shí)施臍動(dòng)、靜脈插管操作過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)體溫，采取相應(yīng)措施進(jìn)行保暖，如在早產(chǎn)兒身下放置保暖墊或使用輻射熱燈等。此外，某些品牌暖箱具備風(fēng)簾功能，即在開(kāi)啟箱門時(shí)，使用此功能，暖箱底部能自下而上送入暖風(fēng)，故在進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間需要開(kāi)啟箱門的操作時(shí)，啟動(dòng)“風(fēng)簾”，從而減少早產(chǎn)兒體溫喪失。

3.4 黃金小時(shí)內(nèi)氣道支持時(shí)的體溫管理 建議無(wú)論在產(chǎn)房里還是在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，新生兒吸入的氣體一定要加溫加濕，并且在3 min內(nèi)就應(yīng)達(dá)到37℃[1]。在使用有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)，因機(jī)器自帶濕化罐，故氣道加溫加濕容易實(shí)現(xiàn)。而對(duì)于常壓吸氧尤其頭罩給氧時(shí)，因氧流量大且與早產(chǎn)兒頭部皮膚接觸面積大，通過(guò)空氣對(duì)流，體溫喪失多，而目前臨床所用常壓吸氧的氧氣濕化瓶均無(wú)加熱功能，故在現(xiàn)有條件下，早產(chǎn)兒行頭罩給氧時(shí)，建議在頭部佩戴帽子或予小毛巾遮蓋頭部，減少散熱。

3.5 黃金小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇時(shí)的保暖問(wèn)題 發(fā)達(dá)國(guó)家更注重早產(chǎn)兒分娩后的保暖問(wèn)題，甚至將一些早產(chǎn)兒放置在暖箱內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇。但過(guò)度保暖，可能會(huì)加重腦部缺氧。2006年，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)新生兒復(fù)蘇指南中也強(qiáng)調(diào)，高溫可加重腦損害，在復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡量避免醫(yī)源性體溫過(guò)高，但對(duì)于<28周的早產(chǎn)兒還是應(yīng)強(qiáng)調(diào)保暖的重要性[3]。經(jīng)復(fù)蘇并轉(zhuǎn)到NICU監(jiān)護(hù)后，要及時(shí)去除塑料包被，以免出現(xiàn)高熱，有資料顯示，一般不要超過(guò)12 h使用[16]。目前，由于包裹塑料包被在國(guó)內(nèi)暫未推廣，也無(wú)相關(guān)指南作為參考，對(duì)于復(fù)蘇患兒，塑料包被包裹時(shí)間應(yīng)持續(xù)多久，復(fù)蘇患兒體溫應(yīng)維持在何水平有待進(jìn)一步研究。

4 展望

早產(chǎn)兒黃金小時(shí)體溫管理涉及出生時(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)中以及入住NICU 3個(gè)環(huán)節(jié)，在每個(gè)環(huán)節(jié)均需采取有效措施預(yù)防低體溫發(fā)生。各醫(yī)療單位應(yīng)根據(jù)具體情況，對(duì)早產(chǎn)兒采取適宜的測(cè)量工具在適宜部位進(jìn)行體溫測(cè)量，保證測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確的同時(shí)，最大程度減少早產(chǎn)兒不適，保障安全。目前，對(duì)于不同醫(yī)療環(huán)境、不同季節(jié)、不同胎齡、不同體質(zhì)量的早產(chǎn)兒產(chǎn)房環(huán)境溫度，塑料薄膜的適用人群，包裹具體部位，使用時(shí)間，帽子材質(zhì)，入室后是否處理胎脂以及復(fù)蘇后早產(chǎn)兒體溫維持在何水平等問(wèn)題，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外也無(wú)相關(guān)指南作為指導(dǎo)，這些問(wèn)題均有待進(jìn)一步研究。在早產(chǎn)兒出生后的黃金1 h，如何采用集束化措施進(jìn)行更為科學(xué)的體溫管理，對(duì)不同胎齡、不同體質(zhì)量早產(chǎn)兒是否采取不同措施可能成為今后早產(chǎn)兒體溫管理的研究熱點(diǎn)。此外，在缺乏醫(yī)療資源的基層醫(yī)院，如何在早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)維持體溫恒定也是需要積極關(guān)注的問(wèn)題。

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R473.72

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.011

2016-07-27

四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育科研課題資助項(xiàng)目（16PJ252）

陳 瓊（1983-），女，四川遂寧人，碩士研究生，主管護(hù)師。

萬(wàn)興麗（1981-），女，四川浦江人，碩士研究生，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

[審校人簡(jiǎn)介]彭文濤（1972-），女，四川犍為人，博士，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任。

陳伶俐]