不同填充敷料在傷口負壓治療中應(yīng)用的研究進展

朱 珠,張宜南,葛云霞

(1.江蘇省腫瘤醫(yī)院 江蘇省腫瘤防治研究所 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科,江蘇 南京,210009;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)藥研究院 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 門診傷口護理中心，江蘇,南京,210028)

負壓傷口治療(NPWT)因能夠發(fā)揮充分引流、改善血供、減輕水腫、促進血管化和組織增殖活性等作用而在各類傷口中得到廣泛應(yīng)用，且被2018年皮膚和軟組織感染處理專家共識推薦用于治療感染傷口[1-3]。上世紀80年代，有研究人員首次在傷口負壓治療中使用醫(yī)用紗布包裹多側(cè)孔引流管，實施連續(xù)性負壓封閉吸引治療，取得了理想的效果[4]。90年代末，對該方法進行了改良，以聚氨酯泡沫敷料代替醫(yī)用紗布，并指出分子結(jié)構(gòu)的泡沫是更有效的傷口填充敷料[5]。負壓治療中敷料的使用可以有效降低創(chuàng)面的細菌負荷，充分引流，促進血管化及細胞增殖，使創(chuàng)面保持在濕性愈合的環(huán)境中，現(xiàn)階段臨床對于在傷口負壓治療中不同填充敷料的使用仍存在分歧，本文對傷口負壓治療中填充不同敷料的研究進展進行綜述，現(xiàn)報告如下。

1 負壓治療中填充不同敷料對引流效果的影響

臨床上較多的難治性傷口常伴有水腫、大量滲液等需要使用負壓治療來控制滲液、充分引流，但由于其填充敷料種類繁多，材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、順應(yīng)性的不同導(dǎo)致引流效果也大不相同，且價格也相差甚遠。高滲鹽敷料是由吸收性聚酯纖維與28%氯化納組成，其所含的氯化鈉為傷口提供了高滲環(huán)境，能有效引流滲出液形成濕潤環(huán)境，同時釋放出鈉離子，將感染的壞死組織溶解引流，減輕肉芽水腫，促進肉芽生長，加速局部傷口愈合[6]。尹洪花等[7]人在研究中將60例術(shù)后切開感染患者分為對照組(常規(guī)高滲鹽敷料換藥)和觀察組(高滲鹽敷料聯(lián)合負壓封閉引流)，經(jīng)治療后，觀察組患者的手術(shù)切開組織間水腫降低，創(chuàng)面肉芽組織生長速度高于對照組，觀察組脂肪液化、切口裂開及愈合不良總數(shù)比例均明顯低于對照組。由此可見，高滲鹽敷料聯(lián)合負壓治療可吸收切口滲液直到等滲，同時可以起到清除細菌及壞死組織、減輕水腫的作用，持續(xù)的負壓引流可以使壞死、液化的脂肪細胞及時排出體外，降低切口裂開風(fēng)險。

優(yōu)拓是一種沒有黏性的脂質(zhì)水膠體敷料，不與傷口粘連，更換敷料時不粘貼創(chuàng)面，進而降低了傷口疼痛、出血的概率[8]。周少靖等[9]學(xué)者在研究中表明，優(yōu)拓敷料可促進引流，且不粘黏于傷口表面，傷口負壓治療中壞死組織不會吸附于側(cè)孔上導(dǎo)致引流不暢。王淑英等[8]在研究中總結(jié)出凡士林油紗在負壓治療中也可以引流，但其會緊密粘貼在傷口上，揭除困難，需要用生理鹽水紗布濕敷后揭除，不但會增加換藥時間，還會引起傷口疼痛、出血，造成二次損傷，容易導(dǎo)致創(chuàng)面過于干燥，甚至形成硬痂，清除硬痂時也會引起傷口出血，進一步損傷軟組織，造成瘢痕生長。負壓治療中填充高滲鹽類、網(wǎng)狀水膠體類敷料均有充分引流滲液的效果，紗布也可以充分引流滲液，且價格低廉，所以在負壓治療中我們可根據(jù)患者的傷口及全身情況選擇合適的敷料填充。

2 不同抗菌敷料對傷口細菌負荷的影響

NPWT能夠降低創(chuàng)傷性傷口、手術(shù)切口感染率、改善傷口組織血供和促進傷口愈合而被推薦用于急診外傷和手術(shù)植皮或皮瓣移植[10]，但對于已經(jīng)存在感染的慢性傷口，如何使用NPWT尚無明確建議，且NPWT所形成的真空密閉環(huán)境會導(dǎo)致傷口局部氧濃度降低，容易繼發(fā)厭氧菌感染，影響傷口愈合；其次NPWT形成的密閉環(huán)境致使黏稠的滲液與壞死脫落組織無法完全清除，從而導(dǎo)致細菌負荷增加、異味顯著?？咕罅系氖褂每梢杂行Э刂茪馕?、抑制細菌的繁殖，再結(jié)合負壓治療改善組織血流灌注和增殖活性，可以加速傷口的愈合[11]。銀離子敷料是臨床上常用的一種抗菌敷料，包括納米銀、親水纖維銀、藻酸鹽銀等多種類型，其公認的作用機制：①使細菌滲透性增加。②限制細菌活性和代謝。③與細菌DNA結(jié)合，干擾細胞復(fù)制。④使細菌細胞不能維持正常功能，最終導(dǎo)致細胞死亡。銀離子敷料具有廣譜抗菌、有效作用時間長等特性，銀離子在菌體失去活性后，可再從菌體中游離出來重復(fù)殺菌，使殺菌效果更持久。

孫曉勤等[5]人的一項研究將180例慢性難愈性創(chuàng)面患者隨機分為對照組(常規(guī)清創(chuàng)術(shù)和常規(guī)換藥)和觀察組(持續(xù)封閉式負壓引流聯(lián)合銀離子敷料)，經(jīng)治療后，觀察組療效、治愈時間優(yōu)于對照組。由此看出，銀離子敷料結(jié)合負壓封閉引流具有抗菌，促進愈合的作用[12]。蔣琪霞等[10]學(xué)者將76例慢性傷口的患者隨機分為對照組(NPWT的填充敷料采用等滲鹽水紗布的標(biāo)準方法)和干預(yù)組(NPWT的填充敷料改為納米銀敷料)，與對照組比較，干預(yù)組細菌負荷低于對照組，傷口治愈率提高，愈合時間縮短。由此可知，NPWT結(jié)合納米銀敷料有助于控制傷口感染[10]、促進組織增殖和傷口整體縮小，最終有助于改善慢性傷口的治愈率和愈合時間，提高患者滿意度。胡菲菲等[13]人將60例傷口愈合不良患者分為對照組(負壓封閉引流聯(lián)合慶大霉素鹽水持續(xù)沖洗)和觀察組(負壓封閉引流聯(lián)合在傷口內(nèi)留置藻酸鹽銀離子敷料)，經(jīng)治療后，觀察組相較于對照組傷口感染率下降，愈合時間明顯縮短，通過這項研究所見，藻酸鹽銀離子敷料聯(lián)合負壓治療不僅可吸收大量滲液，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，還能有效抑制創(chuàng)面內(nèi)微生物的生長。負壓治療聯(lián)合銀離子藻酸鹽敷料是一種新型的治療壓瘡的方法，其可以使患者的創(chuàng)面在治療時處于封閉狀態(tài)，減少感染的發(fā)生率。此外，該療法可以刺激生長因子的釋放，促使細胞分化、增殖，加快肉芽的生成及壞死組織的溶解，且創(chuàng)面處于低氧狀態(tài)，降低干痂的生成率，并可有效避免傳統(tǒng)碘紗敷料及時更換引發(fā)的再次刺激和損傷[14]。曹陽[15]在負壓治療四期壓瘡的研究中將80例四期壓瘡的患者分為對照組(傳統(tǒng)敷料換藥治療)和觀察組(應(yīng)用親水纖維含銀敷料聯(lián)合封閉負壓治療)，與對照組相較，親水纖維銀敷料抑制病原菌生長，促進患者創(chuàng)面愈合，減少患者更換敷料次數(shù)。該敷料纖維素呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，對滲出液有良好的吸收作用，能預(yù)防滲出液浸入周圍皮膚，且敷料中含有銀離子，對常見的需氧型細菌、厭氧型細菌及耐藥性細菌有良好的抑菌作用[12,16]。優(yōu)拓銀敷料由包含水膠體顆粒、凡士林和磺胺嘧啶銀的聚酯網(wǎng)組成，與傷口滲液接觸后，水膠體顆粒吸收滲液變成水凝膠與凡士林相互作用形成脂質(zhì)-水膠體，形成有益于傷口愈合的濕性環(huán)境，充分引流滲液。王穎敏等[17]在研究中將優(yōu)拓銀敷料包裹胃管自制負壓引流用于6例四期壓瘡患者的創(chuàng)面，負壓封閉引流2周后可見創(chuàng)面較清潔，無壞死組織附著，創(chuàng)面肉芽生長明顯，顏色新鮮，且優(yōu)拓銀敷料可根據(jù)創(chuàng)面的需要修剪成條狀填塞在腔隙內(nèi)，控制感染。

綜上研究證明抗菌敷料可以起到抑制細菌繁殖，配合負壓治療加速傷口愈合的作用，雖然臨床上銀離子敷料使用頻繁，但尚無指南支持，在使用銀離子敷料時是否會存在銀離子超量從而使宿主重金屬超標(biāo)，目前缺乏循證依據(jù)，且在臨床運用中是否存在濫用抗菌敷料的現(xiàn)象及在使用過程中是否會產(chǎn)生耐藥性，都值得進一步研究。

3 填充敷料對傷口愈合的影響

在難治性傷口的治療中，負壓治療已廣泛應(yīng)用其中，國內(nèi)外已有多位學(xué)者研究表明負壓治療中填充敷料對促進傷口愈合起到了不可磨滅的作用。蔣琪霞等[18]學(xué)者在研究中將20例慢性傷口的患者分為A組(采用多孔泡沫敷料作為負壓治療的填充敷料)和B組(采用紗布作為填充敷料)，經(jīng)門診連續(xù)治療2～3周后，針對兩組的細胞增殖程度PCNA結(jié)果和傷口組織血管化標(biāo)志物CD34+的結(jié)果，表明醫(yī)用紗布與泡沫敷料實施負壓治療傷口增加組織增殖活性的作用類似，兩組敷料均可以促進傷口愈合，但紗布組費用較泡沫組低，國內(nèi)外大部分基礎(chǔ)研究證明紗布和泡沫敷料填充傷口實施負壓治療均能促進血流、促進血管化及肉芽組織生長，縮短傷口愈合時間。

陳曉紅等[19]人在研究中將88例慢性傷口的患者分為對照組(標(biāo)準負壓治療)和觀察組(藻酸鹽類敷料結(jié)合負壓治療)，其中，觀察組的患者傷口愈合時間及換藥頻率均明顯少于對照組。該敷料與傷口接觸時，藻酸鈣纖維通過離子交換吸收滲出液量變大，有效吸收比自身高20倍左右的滲出液，為傷口愈合提供濕性愈合環(huán)境，大大提高了肉芽組織的生長速度，為傷口的愈合提供有利環(huán)境[20-21]。同時藻酸鹽敷料中的鈣離子與鈉離子交換后可有止血作用[22]。

負壓治療中填充敷料都起到了促進傷口愈合的作用，但負壓治療本身即有減輕水腫，促進血管化和細胞增殖的作用，對針對促進傷口愈合而填充敷料是否存在過度使用的問題值得進一步探討。

4 填充敷料對負壓壓力值的影響

負壓治療常應(yīng)用于較大的創(chuàng)面，不同類型的傷口需要的壓力值也大相徑庭，如急性傷口負壓值在前48 h為-80～100 mm Hg，其后為-125 mm Hg，慢性傷口為低負壓-125 mm Hg[3]，而創(chuàng)面上大多伴有大量的壞死組織和滲出物極易堵塞引流管側(cè)孔，造成壓力值的降低。蔣玉蓉等[23]學(xué)者在一項研究中發(fā)現(xiàn)負壓治療填充的泡沫敷料其成分為聚乙烯醇，質(zhì)地柔軟，其內(nèi)密布大量彼此相通的空隙，有極好的可塑性、透水性、耐腐蝕性及良好的生物相容性，且具有多種規(guī)格，可根據(jù)需要修剪。這種泡沫材料的包裹保證了負壓治療在相對長時間內(nèi)的有效壓力，但負壓治療裝置一般都應(yīng)用于創(chuàng)面較大、組織損傷重的切口，引出物多數(shù)是壞死組織、滲出物、代謝產(chǎn)物等，粘滯系數(shù)大，引流管的管徑有限，所以負壓治療引流管容易發(fā)生堵塞，從而導(dǎo)致負壓壓力值降低甚至消失，最終導(dǎo)致負壓失效，臨床上有學(xué)者采用優(yōu)拓包裹引流管配合紗布外層敷料固定以減少堵管、維持負壓治療在穩(wěn)定的壓力值，還有學(xué)者采用持續(xù)生理鹽水滴注沖洗預(yù)防壓力值的降低[23]。

綜上研究表明，負壓治療中負壓值的穩(wěn)定是至關(guān)重要的，臨床上在選擇填充敷料時也需謹慎考慮是否會造成堵管降低負壓壓力值，并且在治療過程中要勤觀察壓力變化情況，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，避免影響治療效果。

5 小結(jié)

綜上所述，負壓引流技術(shù)聯(lián)合敷料填充是慢性傷口處理的常用手段，具有操作簡單、安全性高等優(yōu)點，其中填充的不同敷料對于創(chuàng)面起到相應(yīng)的影響，凡士林敷料雖能充分引流，但吸收滲液能力較弱且會粘貼于傷口上易造成二次傷害，而優(yōu)拓敷料不僅可充分引流，在清除壞死組織的同時不會粘貼傷口，降低了二次傷害的可能[8]。目前臨床研究證實負壓治療中填充敷料，可以起到控制感染，促進血管化和肉芽組織的形成，促使傷口早日愈合的作用，受到了醫(yī)務(wù)人員與患者的認可和支持。對于負壓治療中可能存在的微生物感染可以使用銀離子類敷料進行干預(yù)，但在生物膜狀態(tài)下的細菌難以被負壓治療物理清除，銀敷料也難以滲透生物膜發(fā)揮抗菌作用，在今后的臨床工作中需要繼續(xù)深入研究關(guān)于預(yù)防細菌生物膜感染的方法。負壓治療費用較高，便攜式儀器未普及，臨床常使用改良式負壓治療，實際操作過程中，負壓值常不穩(wěn)定，需仔細檢查負壓封閉的引流狀態(tài)，確保其在完好的狀態(tài)下運行，同時還要經(jīng)常檢查管道是否出現(xiàn)受壓、扭曲等異常情況，避免不良事件[22]。臨床中關(guān)于改良負壓治療效果研究報道較少，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準，治療安全性以及是否值得推廣爭議較大，值得進一步探討。能否將負壓治療融入互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)中，尚需要不斷擴充樣本數(shù)，進一步確認傷口負壓治療在慢性傷口居家護理中的應(yīng)用效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。