氣管插管全麻術(shù)后咽喉痛護(hù)理的研究進(jìn)展

郭 彥,項(xiàng)偉嵐,史 平

(1.湖州師范學(xué)院,浙江 湖州,313000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江 杭州,310016)

術(shù)后咽喉痛(POST)是指術(shù)后口干、咽喉疼痛、吞咽無(wú)力并伴隨咳嗽和聲音嘶啞。POST是全麻氣管插管患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]，疼痛嚴(yán)重時(shí)將影響患者吞咽和進(jìn)食，發(fā)生率可達(dá)30%～70%[2-5]。氣管插管造成咽喉部和氣道黏膜損傷，局部刺激和炎癥反應(yīng)是引發(fā)疼痛的主要原因[6]。常發(fā)生在氣管拔管后1～24 h，并在術(shù)后5～7 d恢復(fù)[7]。許多因素包括年齡、性別、吸煙史、氣管導(dǎo)管的型號(hào)、氣囊的壓力、插管的時(shí)間和插管方式、手術(shù)和麻醉的時(shí)間以及鼻胃管的使用等都可能會(huì)引起POST的發(fā)生[8-9]。POST降低了患者的舒適感，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，降低了患者對(duì)治療的滿意度，該問(wèn)題迫切需要醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。鑒此，筆者圍繞氣管插管全麻術(shù)后咽喉痛的發(fā)生機(jī)制、影響因素、疼痛評(píng)估和護(hù)理干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，為護(hù)理人員管理氣管插管患者POST和制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施提供參考。

1 POST的研究現(xiàn)狀及影響因素

POST發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確，病因復(fù)雜。目前普遍認(rèn)為POST的發(fā)生主要是由氣管插管操作，氣管導(dǎo)管對(duì)咽喉部組織的壓迫，氣囊壓力過(guò)高以及負(fù)壓吸引等原因?qū)е轮車M織毛細(xì)血管低灌注，咽喉部黏膜損傷充血水腫所致[10-12]。金小玲等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，患者、氣管導(dǎo)管、操作者、手術(shù)方式、麻醉藥物等多方面的因素均與POST的發(fā)生有關(guān)。Gemechu等[9]的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h內(nèi)POST的發(fā)生率為59.6%，而多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)女性，重復(fù)插管次數(shù)、使用鼻胃管與POST的發(fā)生有關(guān)。Minamiguchi等[13]一項(xiàng)回顧性研究，共納入1 733例患者為研究對(duì)象，研究結(jié)果顯示年齡、ASA分級(jí)、體位、氣道裝置、術(shù)后疼痛處理方式、手術(shù)部位是POST的相關(guān)因素，而年齡<65歲、頭頸部和咽部手術(shù)、脊柱外科術(shù)后是POST發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但使用喉罩和術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵是POST發(fā)生的保護(hù)性因素。護(hù)理干預(yù)措施如口腔護(hù)理、針灸、霧化吸入、冷蒸汽等能緩解POST。目前，關(guān)于POST發(fā)生的相關(guān)性研究?jī)?nèi)容清楚，護(hù)理干預(yù)措施形式多樣但缺乏各種措施之間效果的比較，如何為患者實(shí)施POST的規(guī)范化的護(hù)理管理仍需要進(jìn)一步的探索。

2 術(shù)后咽喉痛疼痛程度評(píng)分工具

Prince-Henry 評(píng)分法可分為5個(gè)等級(jí)，分別賦予0～4分的分值以評(píng)估疼痛的程度。0分：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛；1分：咳嗽時(shí)有疼痛發(fā)生；2分：安靜時(shí)無(wú)疼痛，但深呼吸時(shí)有疼痛發(fā)生；3分：靜息狀態(tài)時(shí)即有疼痛，但較輕微，可忍受；4分：靜息狀態(tài)時(shí)即有劇烈疼痛，并難以忍受[14-15]。主要適用于胸腹部大手術(shù)后或氣管插管而不能說(shuō)話的患者，需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢(shì)來(lái)表達(dá)疼痛程度。蔣凱等[15]運(yùn)用Prince-Henry咽痛評(píng)分表對(duì)382例入住ICU經(jīng)口氣管插管術(shù)后的患者進(jìn)行咽痛評(píng)分，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)氣囊壓力、拔除氣管時(shí)氣囊的放氣方式、帶管時(shí)間、體位、邊拔邊吸是患者疼痛分級(jí)的影響因素。此法簡(jiǎn)單、可靠，臨床使用方便。

3 術(shù)后咽喉痛護(hù)理干預(yù)措施

3.1 溶液漱口

綠茶中含有大量的兒茶素，具有消炎、抗菌等作用，研究[16]表明，綠茶溶液漱口不僅可以減輕術(shù)后咽喉疼痛，還能保持術(shù)后口腔濕潤(rùn)，緩解術(shù)后口渴帶來(lái)的不適。在一項(xiàng)單盲隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，患者氣管拔管1 h后，每6 h為患者漱口，總共4次，實(shí)驗(yàn)組用30 mL常溫綠茶溶液，而對(duì)照組用30 mL蒸餾水，拔管后6、12、24 h進(jìn)行疼痛評(píng)估，研究結(jié)果表明，綠茶溶液可減輕拔管后12、24 h咽喉痛的發(fā)生率和疼痛強(qiáng)度[7]。而韓國(guó)的一項(xiàng)研究[17]表明，對(duì)于臨床實(shí)踐中脊柱手術(shù)患者，用薄荷、茶樹(shù)、檸檬油以1∶2∶2的比例混合并稀釋至0.125%的芳香漱口溶液為患者漱口，可作為有效的護(hù)理干預(yù)來(lái)減少口渴口臭和喉嚨痛。

甘草是目前臨床應(yīng)用最廣泛的中藥之一，具有抗炎、抗癌、抗病毒、解痙鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫、抗變態(tài)反應(yīng)、降血脂、促進(jìn)潰瘍愈合等作用。研究[18]表明，在圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理中運(yùn)用甘草及其制劑的可行性較大。崔楚云等[19]的一項(xiàng)meta分析認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)用甘草有助于預(yù)防氣管插管全麻術(shù)后咽喉痛、咳嗽的發(fā)生。Ruetzler等[20]的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究表明，在麻醉誘導(dǎo)前使用甘草0.5 g溶于30 mL水中為患者漱口，可降低術(shù)后咽痛一半的發(fā)生率。綠茶和甘草溶液漱口操作簡(jiǎn)單，不增加額外的醫(yī)療支出，患者容易接受且效果令人滿意。此外，沈社良等[21]研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮和硫酸鎂漱口均可通過(guò)抗炎作用有效預(yù)防雙腔支氣管插管拔管后POST的發(fā)生，但硫酸鎂漱口效果更顯著。

3.2 中醫(yī)護(hù)理干預(yù)

3.2.1 經(jīng)皮穴位電刺激：經(jīng)皮穴位電刺激是將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與針灸穴位理論相結(jié)合的一種方法，具有無(wú)創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，它可刺激內(nèi)源性阿片肽的釋放，是一種安全舒適的鎮(zhèn)痛方式[22]。大量研究[23-25]表明，經(jīng)皮穴位電刺激可以輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后麻醉藥物用量，減少使用阿片類藥物的不良反應(yīng)。王冬冬等[26]對(duì)100例全身麻醉氣管插管患者術(shù)中輔以合谷穴和內(nèi)關(guān)穴經(jīng)皮穴位電刺激干預(yù)，較常規(guī)全麻對(duì)照組相比拔管后1、6、12、24 hPOST的VAS評(píng)分均顯著降低，除拔管后24 h，其余各時(shí)點(diǎn)的POST的發(fā)生率均降低。潘路平[27]的研究表明，圍手術(shù)期使用經(jīng)皮穴位電刺激，可以減少術(shù)后咽喉痛，惡心嘔吐的發(fā)生率，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，這與王冬冬等[26]的研究結(jié)果一致。

3.2.2 膏藥穴位敷貼：穴位貼敷是中藥外治法，其操作方法簡(jiǎn)單，方便易行，無(wú)明顯副作用，治療過(guò)程中不增加患者的痛苦，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[28]。賀海霞等[28]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)霧化吸入治療基礎(chǔ)上采用吳茱萸貼敷天突穴能緩解婦科氣管插管全身麻醉患者術(shù)后咽痛，比單獨(dú)使用霧化吸入治療效果更好。洪曉燕等[29]研究發(fā)現(xiàn)，醋調(diào)吳茱萸薄荷粉穴位貼敷聯(lián)合耳穴療法有利于緩解氣管插管全麻術(shù)后患者的咽痛及咽喉伴隨癥狀，增加術(shù)后舒適感，對(duì)全麻術(shù)后咽痛患者有預(yù)防及干預(yù)效果。穴位貼敷是中醫(yī)治療疾病的一種外治方法，可有效緩解氣管插管全麻術(shù)后患者咽痛，提高了患者術(shù)后舒適度，發(fā)揮了我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)在護(hù)理中的作用，具有重要的臨床意義和應(yīng)用前景[14,30]。

3.3 霧化吸入

霧化吸入是預(yù)防和緩解經(jīng)口氣管插管全身麻醉POST的有效方法[31]。目前，常見(jiàn)的霧化藥液有硫酸鎂、布地奈德、氯胺酮等。葉愛(ài)素等[32]研究表明，當(dāng)患者進(jìn)入麻醉后監(jiān)護(hù)室立即行早期霧化吸入布地奈德混懸液，可明顯減輕患者雙腔支氣管插管術(shù)后聲帶充血和聲門(mén)水腫，從而降低POST的嚴(yán)重程度。Rajan等[33]以46名接受腹腔鏡手術(shù)的患者為研究對(duì)象，所有患者均按照標(biāo)準(zhǔn)化方案接受全身麻醉并氣管插管，實(shí)驗(yàn)組的患者在插管前10 min吸入200μg布地奈德懸浮液并在拔管后6 h重復(fù)，對(duì)照組在插管前后不做干預(yù)，比較術(shù)后2、6、12、24 h咽喉痛、咳嗽和聲音嘶啞的發(fā)生情況，結(jié)果表明，麻醉誘導(dǎo)前吸入200μg布地奈德混懸液，可顯著降低氣管插管患者術(shù)后咽痛、聲音嘶啞和咳嗽的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。Rajan等[34]的研究表明，氣管插管前15 min，使用氯胺酮50 mg和硫酸鎂500 mg霧化吸入，可有效降低術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和術(shù)后聲音嘶啞。氯胺酮和硫酸鎂被證明是減輕術(shù)后咽痛最有效的藥物[35-39]。

3.4 綜合護(hù)理干預(yù)

科學(xué)合理的護(hù)理措施可減輕POST，提高術(shù)后的舒適感，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。于向英等[40]以100例氣管插管全身麻醉?yè)衿谏细共渴中g(shù)的患者為研究對(duì)象，干預(yù)組除手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外，給予綜合干預(yù)措施：口泰漱口液漱口、霧化吸入藥物和氣管導(dǎo)管前端涂抹利多卡因凝膠，而對(duì)照組僅給予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，結(jié)果表明，綜合護(hù)理干預(yù)能顯著降低氣管插管全身麻醉后咽喉痛的發(fā)生率。李小香等[41]對(duì)96例全麻下行甲狀腺手術(shù)患者，實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，包括認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、體位護(hù)理、飲食干預(yù)、藥物干預(yù)、音樂(lè)干預(yù)和穴位按摩七種干預(yù)方法，結(jié)果表明，綜合護(hù)理干預(yù)可減輕甲狀腺全麻術(shù)后患者的咽喉疼痛程度，緩解其焦慮、抑郁情緒。研究[42]顯示，術(shù)后早期飲水是可行的。倪益益等[43]研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管全身麻醉患者術(shù)后清醒狀態(tài)下早期飲水可減輕咽喉疼痛感及咽喉黏膜紅腫度，增加舒適度。綜合護(hù)理干預(yù)能有效降低氣管插管全麻術(shù)后咽喉痛的發(fā)生，值得臨床推廣和應(yīng)用。但目前，沒(méi)有關(guān)于POST最佳證據(jù)的臨床實(shí)施性研究，如何將各種有效的干預(yù)措施應(yīng)用于患者，使患者受益還需要進(jìn)一步的進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化。

4 小結(jié)

隨著氣管插管方式的改進(jìn)和醫(yī)護(hù)人員的不斷關(guān)注，通過(guò)一系列的干預(yù)措施可有效降低POST的發(fā)生。POST降低了患者的舒適感、增加了住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用支出，降低了患者的住院滿意度。通過(guò)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，研究者對(duì)氣管插管全麻術(shù)后咽喉痛的相關(guān)性研究和干預(yù)措施進(jìn)行了多方面的研究和探討，特別是中草藥溶液漱口、中醫(yī)護(hù)理干預(yù)、霧化吸入和綜合護(hù)理干預(yù)等方面，這些方式在一定程度上降低了POST的發(fā)生率，但部分研究的樣本量較少，并未達(dá)到理想的效果，且缺乏各干預(yù)措施間效果的比較。目前臨床未對(duì)POST進(jìn)行系統(tǒng)的管理，缺乏基于循證的POST護(hù)理管理方案，未來(lái)需進(jìn)一步進(jìn)行基于高質(zhì)量的臨床實(shí)施性研究，促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化提高臨床護(hù)理實(shí)踐效果。