老年糖尿病患者跌倒危險(xiǎn)因素及干預(yù)研究進(jìn)展

李嵐清,傅桂芬,李 湘,石麗梅,陳靜鳳，唐 靜

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧,530001;2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 護(hù)理部,廣西 南寧,530021)

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病,研究表明隨著人口老齡化的到來，20%以上老年人患有糖尿病[1]，老年人群已經(jīng)成為我國糖尿病的主流人群。隨著“健康中國戰(zhàn)略”實(shí)施的推進(jìn)，老年糖尿病患者的健康問題越來越受到人們的關(guān)注，而跌倒會(huì)對(duì)老年糖尿病患者帶來一系列的健康問題，給患者軀體造成傷害，甚至導(dǎo)致死亡，加重了我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)[2]。本研究從老年糖尿病患者跌倒發(fā)生現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員制定科學(xué)的預(yù)防跌倒方案提供參考。

1 老年糖尿病患者跌倒發(fā)生現(xiàn)狀

來自中國疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示[3]，跌倒已成為我國65歲以上老年人致死的首要原因。預(yù)防和減少患者跌倒被世界衛(wèi)生組織和中國醫(yī)院協(xié)會(huì)列為患者安全目標(biāo)，已成為全球共同關(guān)注的重要議題[4]。糖尿病患者由于病情復(fù)雜，跌倒風(fēng)險(xiǎn)上升，研究顯示糖尿病患者發(fā)生跌倒的幾率為30.6%～71.5%[5-6]，跌倒可導(dǎo)致老年糖尿病患者入院次數(shù)增加，造成患者軀體活動(dòng)受限、身體活動(dòng)能力喪失,并且使患者產(chǎn)生負(fù)性情緒,嚴(yán)重威脅患者的身心健康[7]，加重患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)美國老年人跌倒后人均花費(fèi)約為2000～4300美元[8]，每年用于老年人跌倒的醫(yī)療費(fèi)用約50億元人民幣[9]，社會(huì)代價(jià)約合160～800億元[10]。在健康中國建設(shè)背景下，我國的醫(yī)學(xué)健康事業(yè)以“治病為中心”向“人民健康為中心轉(zhuǎn)變”，預(yù)防老年糖尿病患者跌倒的發(fā)生，促進(jìn)患者健康勢(shì)在必行。

2 老年糖尿病患者跌倒的危險(xiǎn)因素

2.1 衰弱

衰弱是糖尿病的一種新型并發(fā)癥，是人口老齡化的典型特征,對(duì)老年糖尿病患者發(fā)生跌倒、失能、再入院等不良健康結(jié)局有重要的預(yù)測(cè)作用[11-14]。研究表明隨著病情的進(jìn)展，老年糖尿病患者的四肢肌肉量相應(yīng)減少了，肌力和運(yùn)動(dòng)耐力下降，而糖尿病患者肌肉的病理生理學(xué)改變會(huì)導(dǎo)致衰弱的發(fā)生，而衰弱因?yàn)榧×Φ南陆?可以影響患者的平衡力從而容易導(dǎo)致跌倒的發(fā)生[9]。楊帆等[10]對(duì)653名≥65歲的老年糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合并衰弱綜合征的老年糖尿病的跌倒發(fā)生率62.5%。Domergue等[11]對(duì)84名70歲以上衰弱老年糖尿病患者進(jìn)行為期6個(gè)月隨訪調(diào)查研究中，發(fā)現(xiàn)至少有19%的參與者發(fā)生了跌倒。因此，應(yīng)進(jìn)一步探究衰弱與跌倒之間的機(jī)制，制定有效的預(yù)防干預(yù)措施。

2.2 身體活動(dòng)能力下降

身體活動(dòng)能力下降是跌倒的危險(xiǎn)因素之一[15]，老年糖尿病患者由于體內(nèi)代謝紊亂易合并各種并發(fā)癥，導(dǎo)致下肢感覺及血液循環(huán)障礙，使得平衡能力與肌力下降，既影響步態(tài)又影響平衡,對(duì)身體活動(dòng)能力產(chǎn)生負(fù)面影響,容易導(dǎo)致跌倒的發(fā)生[16-18]，威脅老年糖尿病患者的健康。研究[19-20]表明合理且有針對(duì)性的鍛煉不僅可以幫助老年糖尿病患者控制血糖，還可以增強(qiáng)患者的肌肉力量和改善其平衡能力，提高患者的體力活動(dòng)能力。因此，如何提高老年糖尿病患者體力活動(dòng)能力，將成為醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行預(yù)防跌倒工作的關(guān)鍵部分。

2.3 藥物相關(guān)因素

使用降糖藥物是老年糖尿病患者控制血糖的方法之一,而老年糖尿病患者由于自身組織器官功能下降，對(duì)于降糖藥物的分解代謝及排泄作用下降，容易發(fā)生低血糖[21]，增加跌倒發(fā)生率。Giovanni等[22]對(duì)意大利216 624名老年糖尿病患者進(jìn)行為期5年的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，治療方法從口服降糖藥轉(zhuǎn)向使用胰島素后,老年糖尿病患者低血糖的發(fā)生率上升，增加跌倒發(fā)生次數(shù)。而有的研究表明血糖與跌倒呈“U”型關(guān)系，Berra等[23]對(duì)57411名老年糖尿病患者進(jìn)行為期2年的回顧性隊(duì)列研究表明住院期間的血糖過高或血糖過低與住院人群跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)工作者要關(guān)注老年糖尿病患者的用藥情況，根據(jù)自身情況制定最優(yōu)用藥方案以預(yù)防老年糖尿病患者跌倒的發(fā)生。

2.4 心理因素

老年人跌倒與心理因素有關(guān),糖尿病是一種慢性終身性疾病,老年糖尿病病人需要通過長期的自我管理以達(dá)到控制血糖穩(wěn)定的目的，可能會(huì)導(dǎo)致其有思想負(fù)擔(dān)和心理壓力，極易產(chǎn)生心理痛苦等負(fù)性情緒，情緒不穩(wěn)導(dǎo)致患者注意力不集中，從而引起跌倒的發(fā)生[24-25]。跌倒和害怕跌倒互為惡性循環(huán),害怕跌倒可以使患者對(duì)平衡或步態(tài)存在自我感知困難，產(chǎn)生活動(dòng)受限、社交減少[26-27]。徐忠梅等[28]對(duì)168名老年糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明害怕跌倒的老年糖尿病患者占50.98%，害怕跌倒的老年糖尿病患者在雙重任務(wù)行走時(shí)步態(tài)更容易發(fā)生異常，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。隨著生物-心理-社會(huì)理論在護(hù)理工作的應(yīng)用,我們要關(guān)注老年糖尿病患者的心理因素對(duì)跌倒的影響。

3 老年糖尿病患者預(yù)防跌倒干預(yù)措施

3.1 血糖的控制目標(biāo)

控制血糖對(duì)預(yù)防老年糖尿病患者發(fā)生跌倒具有重要影響。研究[29]表明降低血糖控制強(qiáng)度，降低嚴(yán)格的血壓下降，可以預(yù)防跌倒的發(fā)生。指南[30]指出應(yīng)根據(jù)患者的自身健康情況進(jìn)行綜合評(píng)估，健康中度受損(合并多種慢性疾病，有2項(xiàng)以上的日?；顒?dòng)能力受損，或有輕到中度的認(rèn)知功能障礙)的老年患者有中等長度的預(yù)期壽命，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)高，HbA1c目標(biāo)值可放寬至<8.0%；若患者正在使用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物，HbA1c不宜低于7.5%。臨床醫(yī)生應(yīng)為糖尿病患者制定個(gè)性化的治療計(jì)劃，并定期重新評(píng)估這些計(jì)劃在控制血糖、降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)和減少跌倒發(fā)生等方面是否起效[31]。

3.2 非藥物干預(yù)

3.2.1 健康教育：健康教育是預(yù)防跌倒的基石，可以增強(qiáng)老年糖尿病患者的預(yù)防跌倒意識(shí)、提高預(yù)防跌倒行為的依從性[32]。目前臨床常見的預(yù)防跌倒的健康教育多為傳統(tǒng)的口頭宣教或發(fā)放宣傳單，形式和內(nèi)容單一，對(duì)患者跌倒預(yù)防效果具有一定的局限性。隨著我國全面推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略的實(shí)施,預(yù)防跌倒的健康教育應(yīng)聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)，可以突破傳統(tǒng)健康教育模式受時(shí)間和空間的限制,提高患者的預(yù)防跌倒的意識(shí)[33]。王穎等[34]通過對(duì)醫(yī)院106個(gè)護(hù)理病區(qū)實(shí)施預(yù)防跌倒信息化安全管理模式，建立跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警平臺(tái),制訂相應(yīng)的預(yù)防跌倒方案,制作預(yù)防跌倒電子健康教育材料，對(duì)醫(yī)護(hù)工作者開展基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)預(yù)防跌倒規(guī)范化培訓(xùn)，構(gòu)建跌倒事件上報(bào)與追蹤平臺(tái)等，結(jié)果表明降低了跌倒的發(fā)生率，預(yù)防跌倒措施指標(biāo)落實(shí)率得到提高。

3.2.2 運(yùn)動(dòng)鍛煉：運(yùn)動(dòng)鍛煉在預(yù)防跌倒的過程中起著重要作用，可以增強(qiáng)患者的肌肉力量,延緩肌肉量減少和鈣質(zhì)的丟失，增加老年患者的骨密度,對(duì)人體的神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)產(chǎn)生生理效應(yīng)[35-37]，降低跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前常用于預(yù)防跌倒的運(yùn)動(dòng)鍛煉的類別包括平衡、步態(tài)、協(xié)調(diào)性、力量等單一形式的鍛煉,以及太極、瑜伽、舞蹈等三維 (three-dimensional) 運(yùn)動(dòng)[38]，應(yīng)根據(jù)患者的自身情況和個(gè)人意愿，選擇適合的運(yùn)動(dòng)形式，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案。而隨著科技的發(fā)展,新興的技術(shù)開始用于預(yù)防跌倒，其中以虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,能極大地提高老年糖尿病患者的鍛煉依從性。曾杜純等[39]對(duì)30例老年糖尿病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)虛擬運(yùn)動(dòng)游戲可有效改善老年DPN患者靜、動(dòng)態(tài)平衡功能,降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)將55名老年糖尿病患者進(jìn)行為期2周的研究[40]表明進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)鍛煉組的患者平衡能力顯著改善，久坐時(shí)間減少，步態(tài)速度，節(jié)奏和下降功效增加。

3.2.3 營養(yǎng)支持：營養(yǎng)與跌倒風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。國希云等[41]研究表明,通過改善患者的營養(yǎng)狀況來降低跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在《預(yù)防跌倒和減少跌倒損傷(第四版)》中指出，應(yīng)為有跌倒史或跌倒危險(xiǎn)患者提供營養(yǎng)相關(guān)信息，通過就診進(jìn)行營養(yǎng)咨詢，制定合適的營養(yǎng)干預(yù)方案[42]，改善患者營養(yǎng)狀況，預(yù)防患者發(fā)生跌倒。而國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明補(bǔ)充維生素D可以提升肌力,改善身體機(jī)能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[43]。張杉杉等[44]的研究表明維生素D 缺乏的糖尿病患者需通過戶外運(yùn)動(dòng)、藥物補(bǔ)充等途徑使維生素D 達(dá)到正常水平,從而改善步態(tài)運(yùn)動(dòng)能力,降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明[45]老年糖尿病患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)和地中海飲食呈正相關(guān)，長期保持地中海飲食的患者肌肉強(qiáng)度更高，但地中海飲食預(yù)防糖尿病患者的跌倒尚缺乏有力的證據(jù),有待進(jìn)一步的研究進(jìn)行證實(shí)。

3.2.4 心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)有負(fù)性情緒的老年糖尿病患者加強(qiáng)心理護(hù)理，增強(qiáng)患者信心。對(duì)于存在跌倒恐懼的老年患者,醫(yī)護(hù)工作者要幫助他們分析原因，及時(shí)地做出有針對(duì)性的健康教育,提高患者預(yù)防跌倒的認(rèn)知度[46]。除此之外，家庭主要照顧者是老年患者社會(huì)支持的主要提供者，對(duì)患者的家屬的家庭主要照顧者進(jìn)行預(yù)防跌倒的指導(dǎo)，提高家屬的預(yù)防跌倒意識(shí)，幫助患者落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防跌倒的措施，給予患者更對(duì)的情感支持，減輕患者負(fù)性情緒的產(chǎn)生[47]。

3.2.5 綜合干預(yù)：老年糖尿病患者跌倒是由多種因素相互影響導(dǎo)致的,預(yù)防老年糖尿病患者跌倒是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要多學(xué)科合作制定綜合干預(yù)方案[48]。Bonuel等[49]研究表明多學(xué)科合作管理模式為患者跌倒管理提供了新思路,多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)成員通過定期召開會(huì)議,討論跌倒案例,提出有效減少跌倒發(fā)生的綜合護(hù)理策略，可以降低患者跌倒的發(fā)生率。徐毅君等[50]的研究表明，從護(hù)士、患者、家屬、環(huán)境及方法等多個(gè)層面對(duì)糖尿病患者進(jìn)行跌倒的質(zhì)量管理,可以有效降低糖尿病患者跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).。一項(xiàng)渥太華公共衛(wèi)生項(xiàng)目通過醫(yī)院與當(dāng)?shù)貖蕵?，與文化和設(shè)施服務(wù)(RCFS)部門的創(chuàng)新合作關(guān)系，為老年人提供了預(yù)防跌倒的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，使老年人的力量和平衡能力增強(qiáng)了，減少了對(duì)跌倒的恐懼，并愿意主動(dòng)采取新的預(yù)防跌倒行為[51]。與單一的干預(yù)方式相比，綜合干預(yù)可以相互促進(jìn)和補(bǔ)充，合理使用醫(yī)療資源，最大限度地預(yù)防老年糖尿病患者跌倒的發(fā)生。

4 小結(jié)

為推進(jìn)健康老齡化，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，減少老年糖尿病患者跌倒發(fā)生次數(shù)成為了護(hù)理領(lǐng)域值得探討的重要課題。目前國內(nèi)外對(duì)老年糖尿病患者跌倒問題的研究數(shù)量逐漸增多,但在預(yù)防跌倒的反感選擇上仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)性、規(guī)范性、系統(tǒng)性、多學(xué)科、多領(lǐng)域、長期追蹤的結(jié)果。因此我們應(yīng)該要通過了解影響老年糖尿病患者跌倒的影響因素制定一套集評(píng)估、預(yù)防與干預(yù)為一體預(yù)防跌倒的完整體系，這將會(huì)是今后研究的方向。