1例體外膜肺氧合患者應(yīng)用5G救護(hù)車(chē)院際轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理

章芒瑋,王鈺煒,張玉坤

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 急診搶救室,浙江 杭州,310009)

體外膜肺氧合(ECMO)是采用體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行操作和管理的一種輔助治療手段，臨床上主要用于呼吸功能不全和心臟功能不全的支持，為心肺功能的恢復(fù)贏得了時(shí)間[1]。ECMO支持下患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)展較為成熟，Barlett等[2]報(bào)道在1977年首次成功地轉(zhuǎn)運(yùn)了2例ECMO患者，其中l(wèi)例存活出院，證明了ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)是可行的，并提出了“移動(dòng)性ECMO”的概念。隨著新一代5G通訊技術(shù)的出現(xiàn)，高帶寬、高速率、低時(shí)延的優(yōu)勢(shì)使得院際轉(zhuǎn)運(yùn)的高效連接成為可能。本院聯(lián)合中國(guó)移動(dòng)公司開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)的集ECMO、遠(yuǎn)程超聲、床邊X線(xiàn)、移動(dòng)血庫(kù)等為一體的5G移動(dòng)復(fù)蘇單元救護(hù)車(chē)于2019年4月正式投入使用。本院于2019年9月16日收治1例心源性猝死患者，期間行ECMO改善灌注聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)及呼吸機(jī)輔助治療31 d，輔以5G移動(dòng)復(fù)蘇單元救護(hù)車(chē)于10月16日轉(zhuǎn)至上海行心臟移植手術(shù)，患者痊愈出院。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，因“心肺復(fù)蘇術(shù)后3 d，突發(fā)氧合、血壓下降1d”于2019年9月16日9點(diǎn)44分入院?；颊咭? d前午飯后無(wú)明顯誘因突發(fā)持續(xù)性左胸痛，就診過(guò)程中心臟驟停，予心肺復(fù)蘇、除顫2次，復(fù)蘇后神志清。轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)院后行急診冠狀動(dòng)脈造影見(jiàn)右冠狀動(dòng)脈90%狹窄，前降支近段、回旋支中段完全閉塞，植入支架3枚，因循環(huán)不穩(wěn)定予以IABP治療。1 d前因呼吸機(jī)純氧狀態(tài)下無(wú)法繼續(xù)維持患者氧合以及血壓下降，請(qǐng)本院ECMO團(tuán)隊(duì)會(huì)診，急診ECMO團(tuán)隊(duì)連夜趕至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院評(píng)估患者符合置管指征予V-A ECMO治療，并予抗凝治療。因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)ECMO治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，在做好充分病情評(píng)估及準(zhǔn)備后，第2天經(jīng)本院專(zhuān)家遠(yuǎn)程會(huì)診后再次評(píng)估病情，待呼吸、循環(huán)稍穩(wěn)定后在ECMO、呼吸機(jī)和IABP支持下應(yīng)用5G移動(dòng)復(fù)蘇單元救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)至本院急診監(jiān)護(hù)室，轉(zhuǎn)運(yùn)總里程約104 km。入院后繼續(xù)行機(jī)械通氣治療，充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，ECMO積極治療，入院15 d成功撤離ECMO，入院17 d成功撤離IABP后患者血壓不穩(wěn)，予多巴酚丁胺及重酒石酸去甲腎上腺素維持血壓，心臟超聲示左心增大、左心功能不全，ECMO重新上機(jī)，再次持續(xù)14 d治療后在ECMO支持下由5G救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)上海等待心臟移植，轉(zhuǎn)運(yùn)總里程約181 km。10月17日心臟移植手術(shù)成功，患者順利撤離ECMO，痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 ECMO建立

ECMO的實(shí)施是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，對(duì)整個(gè)治療和護(hù)理過(guò)程都有非常嚴(yán)格的要求，即使在醫(yī)療資源豐富的發(fā)達(dá)國(guó)家，往往也只有大型醫(yī)院的醫(yī)療中心才會(huì)開(kāi)展ECMO治療[3]。該例患者所在的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因無(wú)法開(kāi)展ECMO治療而請(qǐng)本院專(zhuān)家會(huì)診，醫(yī)院連夜派遣具有豐富經(jīng)驗(yàn)的急危重癥和ECMO治療經(jīng)驗(yàn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)攜帶整套的ECMO設(shè)備以及相關(guān)耗材至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)施救治。團(tuán)隊(duì)到達(dá)后迅速評(píng)估患者的病情，經(jīng)評(píng)估該患者符合ECMO置管的指征，由本院1名醫(yī)生站于患者右側(cè)主導(dǎo)完成動(dòng)靜脈置管，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院1名醫(yī)生在旁配合其完成操作，當(dāng)?shù)?名醫(yī)生和1名護(hù)士于患者頭側(cè)協(xié)作管理氣道，保障氣道通暢，1名護(hù)士于患者左側(cè)管理靜脈通路，遵醫(yī)囑予完成置管過(guò)程中靜脈用藥，ECMO預(yù)充護(hù)士在10min內(nèi)完成機(jī)器預(yù)充并配合醫(yī)生完成置管成功轉(zhuǎn)機(jī)，患者上機(jī)后缺氧情況明顯改善，生命體征趨于穩(wěn)定。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前規(guī)范化準(zhǔn)備

研究[3]表明，危重患者由受過(guò)專(zhuān)業(yè)化訓(xùn)練的人員進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，可以明顯降低轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，降低轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)病死率以及嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率。本院成立以患者需求為導(dǎo)向的ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)小組，由ECMO團(tuán)隊(duì)中有豐富ECMO管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生擔(dān)任組長(zhǎng)，制定轉(zhuǎn)運(yùn)的流程和方案，進(jìn)行人員的分配，評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的情況，做好相應(yīng)的應(yīng)急處理方案，并與患者家屬簽署轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書(shū)；1名轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生負(fù)責(zé)管理氣道，保持氣道通暢；1名有ECMO管理經(jīng)驗(yàn)的轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患者的生命體征及出血情況，按醫(yī)囑隨時(shí)調(diào)整靜脈用藥，并做好記錄。轉(zhuǎn)運(yùn)前根據(jù)“ECMO危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)核查表”對(duì)患者進(jìn)行核查，主要包括患者基本信息、生命體征、管路、5G救護(hù)車(chē)檢查單及轉(zhuǎn)運(yùn)物品清單。

2.2.1 評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)需求：①靜脈管路評(píng)估：中心靜脈管路通暢，固定妥，備多巴胺、重酒石酸去甲腎上腺素；②鎮(zhèn)靜評(píng)估：該例患者意識(shí)淺昏迷，予力月西鎮(zhèn)靜，避免躁動(dòng)，防止管道脫出；③氣道評(píng)估：需呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸，保持氣道通暢，運(yùn)行正常；④ECMO評(píng)估：需ECMO持續(xù)循環(huán)支持，蓄電池為滿(mǎn)電狀態(tài)，運(yùn)行正常；⑤IABP評(píng)估：需IABP持續(xù)支持，蓄電池為滿(mǎn)電狀態(tài)，運(yùn)行正常；⑥轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行活化凝血時(shí)間(ACT)檢查。

2.2.2 5G救護(hù)車(chē)的準(zhǔn)備：5G網(wǎng)絡(luò)為急救體系提供了更豐富、更優(yōu)質(zhì)的鏈路基礎(chǔ)，物信技術(shù)融合，解決了就醫(yī)過(guò)程中因“時(shí)間”和“距離”產(chǎn)生的難題，在意外或急病發(fā)生時(shí)，將急診救治的陣線(xiàn)盡可能前移，最大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性[4]。本院救護(hù)車(chē)內(nèi)搭載5G車(chē)載遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，配置360℃虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)全景攝像頭，院內(nèi)專(zhuān)家通過(guò)佩戴VR眼鏡能實(shí)時(shí)查看救護(hù)車(chē)上情況，利用院內(nèi)指揮平臺(tái)上5G網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳輸患者生命體征信息，通過(guò)車(chē)內(nèi)無(wú)線(xiàn)對(duì)講系統(tǒng)指導(dǎo)車(chē)上醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療處置。車(chē)內(nèi)配備的4 300 mm×1 900 mm×2 000 mm的搶救艙完全可以滿(mǎn)足ECMO以及IABP儀器的放置，車(chē)內(nèi)提供雙路供電和15L的氧氣筒2瓶能夠滿(mǎn)足患者轉(zhuǎn)運(yùn)所需，車(chē)載消毒系統(tǒng)對(duì)車(chē)內(nèi)環(huán)境進(jìn)行消毒保障了車(chē)內(nèi)空間處于相對(duì)清潔狀態(tài)，此外多功能監(jiān)護(hù)儀、除顫監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)和心肺復(fù)蘇儀等醫(yī)療設(shè)備處于備用狀態(tài)，在車(chē)上能夠完成床旁快速檢驗(yàn)(心肺功能5項(xiàng)、血?dú)夥治?、一氧化碳檢測(cè)、血糖等)。

2.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)線(xiàn)路安排：轉(zhuǎn)運(yùn)的路線(xiàn)可分成院內(nèi)和院外2個(gè)部分。在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，需責(zé)任護(hù)士與院內(nèi)相關(guān)科室的工作人員進(jìn)行溝通，安排院內(nèi)人員清理轉(zhuǎn)運(yùn)通道，專(zhuān)人控制電梯，做到途中不停頓，行進(jìn)順暢。在院外轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，救護(hù)車(chē)司機(jī)根據(jù)5G救護(hù)車(chē)搭載的GPS定位系統(tǒng)規(guī)劃出最佳轉(zhuǎn)運(yùn)路線(xiàn)，確定轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間，規(guī)避擁堵路線(xiàn)，減少路況擁堵滯留的時(shí)間，院內(nèi)急救平臺(tái)可顯示救護(hù)車(chē)的實(shí)時(shí)軌跡，以保證患者在最短的時(shí)間內(nèi)安全到達(dá)目的地。

2.3 實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)

2.3.1 搬運(yùn)細(xì)節(jié)管理：在搬運(yùn)患者和儀器時(shí)需要平穩(wěn)且同步進(jìn)行。由1人負(fù)責(zé)將ECMO儀器放置于患者兩腿中間，并保證ECMO管道通暢在位、各接口牢靠、無(wú)打折及扭曲。轉(zhuǎn)運(yùn)到救護(hù)車(chē)門(mén)后將ECMO氧氣管拔下接到車(chē)載氧氣源上，2人負(fù)責(zé)搬運(yùn)IABP儀器，1人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)和微泵靜脈用藥，1人負(fù)責(zé)推車(chē)床，將患者安全搬運(yùn)至救護(hù)車(chē)上，隨后2人負(fù)責(zé)將ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)搬至車(chē)上。各儀器接車(chē)載電源后，將轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)氧氣管路接至車(chē)載氧氣源上，確認(rèn)管道固定牢靠、無(wú)移位和扭曲、接口無(wú)松動(dòng)，檢查穿刺處有無(wú)出血，確定心電監(jiān)護(hù)上各項(xiàng)數(shù)據(jù)是否正常。待患者病情稍穩(wěn)定后出發(fā)，并通知本院相應(yīng)科室做好接收準(zhǔn)備及大致到達(dá)時(shí)間，繞行急診，直接住院。

2.3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)途中同質(zhì)化護(hù)理：5G網(wǎng)絡(luò)可以很好地解決延時(shí)的問(wèn)題，能夠在極短的時(shí)間內(nèi)將車(chē)載儀器上的患者生命體征數(shù)據(jù)上傳至院內(nèi)急救平臺(tái)，院內(nèi)專(zhuān)家通過(guò)佩戴VR眼鏡實(shí)時(shí)掌握救護(hù)車(chē)內(nèi)的急救進(jìn)程，遠(yuǎn)程指導(dǎo)救護(hù)，做到同質(zhì)化護(hù)理。途中監(jiān)護(hù)的注意事項(xiàng)：①加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血氧飽和度、血壓，并通過(guò)5G網(wǎng)絡(luò)持續(xù)上傳至院內(nèi)急救平臺(tái)。②溫度管理：轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程注意保暖，應(yīng)用變溫水箱，調(diào)節(jié)車(chē)內(nèi)室溫使患者體溫維持35～36 ℃。③觀察儀器分工：一名醫(yī)生在患者頭側(cè)，負(fù)責(zé)監(jiān)控ECMO儀器、變溫水箱及IABP的運(yùn)轉(zhuǎn)，觀察動(dòng)靜脈的血液循環(huán)顏色、管路壓力、血溫、靜脈氧合、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、膜肺的血漿滲漏和管道有無(wú)異常抖動(dòng)，早發(fā)現(xiàn)，早處理；另一名醫(yī)生在患者的左側(cè)頭部負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中清理呼吸道2次。④靜脈通道管理：護(hù)士通過(guò)血壓監(jiān)測(cè)觀察灌注，患者血壓維持在平均動(dòng)脈壓65 mmHg以上，遵醫(yī)囑用藥，關(guān)注患者尿液的量與性狀，并做好相應(yīng)記錄。⑤出血情況的監(jiān)測(cè)：出血是使用 ECMO最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)43%[5]，其與持續(xù)輸注肝素和血小板功能被破壞有關(guān)。需密切觀察患者置管穿刺處及口鼻腔有無(wú)滲血情況和周?chē)つw有無(wú)青紫、腫脹判斷有無(wú)皮下出血，院內(nèi)醫(yī)生通過(guò)操縱機(jī)械臂可以同步控制設(shè)置在5G救護(hù)車(chē)上的超聲探頭的移動(dòng)，5G網(wǎng)絡(luò)支持超低時(shí)延的觸感回傳，將患者的圖像、彩超畫(huà)面同時(shí)傳回到醫(yī)生端，利于專(zhuān)家及時(shí)判斷并指導(dǎo)隨車(chē)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)止血，密切監(jiān)測(cè)生命體征，并做好記錄。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行無(wú)縫交接

運(yùn)用SBAR溝通模式，幫助醫(yī)護(hù)人員之間提供即時(shí)的、正確的、簡(jiǎn)明的信息，從而使整個(gè)信息交流的過(guò)程條理清晰、內(nèi)容完整[6]。5G賦能的智慧遠(yuǎn)程急救體系，打破傳統(tǒng)數(shù)字壁壘，讓醫(yī)療大數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，全景浸潤(rùn)實(shí)時(shí)VR，讓資深的急救專(zhuān)家不用離開(kāi)醫(yī)院就能對(duì)移動(dòng)救護(hù)進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)、診斷和處置，確?；颊甙踩龅綄?shí)時(shí)、無(wú)縫的信息交接，院內(nèi)院前信息互享。

3 討論

良好的團(tuán)隊(duì)合作和目標(biāo)化的管理是實(shí)現(xiàn)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵[7]。鑒于ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)更加專(zhuān)業(yè)化和復(fù)雜化，建立一支訓(xùn)練有素的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，并通過(guò)不斷模擬演練，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將大大提高ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性[8]。擁有豐富經(jīng)驗(yàn)的急診ECMO團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估就顯得尤為重要，做出評(píng)估后必須制定標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)運(yùn)流程，應(yīng)用ECMO危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)核查表，團(tuán)隊(duì)成員明確各自的工作職責(zé)，做到與ICU同質(zhì)化的管理，這樣才能使ECMO支持下的院際轉(zhuǎn)運(yùn)的流程更加順暢，安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，為患者爭(zhēng)取到更多治療原發(fā)病的時(shí)間。隨著搶救戰(zhàn)線(xiàn)的不斷前移，ECMO儀器也會(huì)不斷小型化，5G救護(hù)車(chē)的應(yīng)用突破醫(yī)患之間的時(shí)空距離，ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的常態(tài)化未來(lái)可期。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。