精準(zhǔn)護(hù)理模式在1例經(jīng)計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下全面部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用

許 芳,姚志清

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 江蘇省南京市口腔醫(yī)院 1.麻醉手術(shù)科;2.質(zhì)控辦,江蘇 南京,210008)

全面部骨折(PFF)是口腔頜面外科最常見也是最嚴(yán)重的骨折類型之一，指上下頜骨、顴骨顴弓、眼眶、鼻骨等多處同時發(fā)生骨折，多由于交通事故、暴力傷、運(yùn)動傷、工傷及槍傷造成[1]。外力的強(qiáng)烈沖擊可使原有的頜面部骨性標(biāo)志破壞或錯位，無法準(zhǔn)確定位。因此根據(jù)患者情況，采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)指導(dǎo)PFF骨折塊的移動及復(fù)位固定。精準(zhǔn)護(hù)理是指護(hù)理人員對患者的精確分析，在適當(dāng)?shù)臅r間對患者做出準(zhǔn)確的護(hù)理措施[2]，故本文基于精準(zhǔn)護(hù)理模式，為患者制定個性化護(hù)理方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，49歲，7周前遭受車禍，導(dǎo)致顱面部、右上肢、胸腹部等多處腫痛伴軟組織挫傷，昏迷后送至就近醫(yī)院就診，攝片示顱面骨、顱底部多發(fā)骨折、肋骨骨折、右側(cè)肩胛骨、尺骨莖突骨折、上下頜骨多發(fā)性骨折、左側(cè)顴骨顴弓、左眶外側(cè)壁骨折、鼻骨、蝶骨骨折等。隨后進(jìn)行相應(yīng)治療解除患者生命危險(xiǎn)?，F(xiàn)患者張口受限，咬合關(guān)系紊亂，以“全面部多發(fā)型骨折”收治入院尋進(jìn)一步治療。于2020年7月6日行“經(jīng)計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下全面部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后安返病房?；颊呋謴?fù)良好，于治療5日后出院。

麻醉方法：恢復(fù)咬合關(guān)系是面部骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的最基本原則[3]，而經(jīng)口氣管插管無法準(zhǔn)確調(diào)整咬合關(guān)系，故依據(jù)患者情況采用經(jīng)頜下置管全麻?；颊呷⊙雠P位，全麻顯效后經(jīng)口氣管插管，常規(guī)消毒、鋪巾，留置導(dǎo)尿裝置?？趦?nèi)消毒。于右頜下切開至下頜骨內(nèi)側(cè)骨面，切開口底黏膜，暫停機(jī)械通氣，迅速用彎鉗將氣管插管經(jīng)口底至頦下導(dǎo)出，連接呼吸管路。

手術(shù)入路：沿左耳屏前聯(lián)合發(fā)際內(nèi)行左頭皮半冠狀切開皮膚、皮下組織、帽狀腱膜及顳深筋膜淺層，沿帽狀腱膜下層翻瓣，剝離至顴弓及眶外側(cè)壁表面?？趦?nèi)沿15-25頰側(cè)前庭溝左切口，與左面部切口相延續(xù)，將左上頜骨骨折處清晰暴露，沿左眼瞼行橫向切口，分離至眶底骨面，暴露眶底骨折線及鼻骨骨折斷端。于患者額骨部位安裝導(dǎo)航參考架并固定，將3個可反射紅外線的反光感應(yīng)球安裝在參考架上，按導(dǎo)航系統(tǒng)提示進(jìn)行注冊,在參考架中點(diǎn)位置行原點(diǎn)配準(zhǔn)來實(shí)現(xiàn)手術(shù)視野與計(jì)算機(jī)圖像的交互，在患者對應(yīng)部位選擇與圖像相對應(yīng)的配準(zhǔn)點(diǎn)來完成點(diǎn)配準(zhǔn)操作[4]。當(dāng)導(dǎo)航界面顯示配準(zhǔn)誤差<1 mm，表明配準(zhǔn)成功。術(shù)中根據(jù)導(dǎo)航結(jié)果不斷調(diào)整探針位置，實(shí)現(xiàn)手術(shù)實(shí)時導(dǎo)航。按照自上而下的順序進(jìn)行骨折部位復(fù)位，分別采用鈦釘、鈦板及鈦網(wǎng)進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。術(shù)畢取下參考架，將頦下氣管插管重置于口內(nèi)，縫合傷口，頭皮術(shù)創(chuàng)防治負(fù)壓引流管并加壓包扎，口內(nèi)放置引流片。術(shù)中出血約為500 mL。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：PFF患者治療不及時可導(dǎo)致嚴(yán)重的口頜系統(tǒng)功能障礙及面部畸形[1]，影響生活工作，使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。目前計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技輔助外科手術(shù)是一門新技術(shù)，患者不免擔(dān)心其應(yīng)用效果如何，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時了解患者心理，耐心解答病情及手術(shù)過程，仔細(xì)闡述計(jì)算機(jī)導(dǎo)航相關(guān)知識及優(yōu)點(diǎn)，緩解患者的緊張情緒，增強(qiáng)信心。

2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善常規(guī)檢查，禁飲食等。由于患者行冠狀切口，護(hù)士需進(jìn)行頭部備皮，清潔頭部皮膚。指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行CBCT或螺旋CT三維掃描(層厚0.625 mm)，護(hù)士配合醫(yī)生將CT數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入導(dǎo)航工作站(AccuNavi-A手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng))，在工作站中利用鏡像原理，以健側(cè)為標(biāo)準(zhǔn)，對患側(cè)進(jìn)行冠狀面、矢狀面及橫斷面的二維評價(jià)及三維重建[5]，利用3D打印技術(shù)獲得三維面部模型，通過模型確定手術(shù)設(shè)計(jì)方案，準(zhǔn)備合適的固定材料。醫(yī)護(hù)人員也可通過此模型向患者清楚解釋病情及預(yù)后效果，提高患者治療積極性。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士護(hù)理要點(diǎn)：①由于該手術(shù)時間較長，需注意術(shù)中保暖；②協(xié)助患者取平臥位，該患者右側(cè)肩胛骨骨折行內(nèi)固定，需將右手臂制動，在左側(cè)手臂進(jìn)行操作；③密切觀察患者生命體征，尿液的量、顏色及性質(zhì)。由于該患者貧血，而冠狀切口出血量較多，需準(zhǔn)備及時輸血；④術(shù)中關(guān)注導(dǎo)航參考架安裝是否妥當(dāng)，防止出現(xiàn)圖像“漂移”。

2.2.2 器械護(hù)士護(hù)理要點(diǎn)：①準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，配合醫(yī)生完成手術(shù)；②及時擦凈反光球上的血跡，避免信號傳送障礙，術(shù)畢將導(dǎo)航裝置清理擦拭干凈送至消毒。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 飲食護(hù)理：患者術(shù)后予以流質(zhì)飲食，可將吸管從磨牙后區(qū)進(jìn)行吸食。不可咀嚼較硬食物，以免影響骨折端愈合。

2.3.2 傷口護(hù)理：觀察傷口有無腫脹、出血、滲出液，引流液的量、顏色及性質(zhì)并記錄。觀察彈力繃帶的松緊度，過松無法壓迫止血，過緊導(dǎo)致局部皮膚受壓引起破損，同時影響呼吸功能。保持頭部引流管通暢，傷口敷料清潔干燥，避免造成傷口感染。

2.3.3 疼痛護(hù)理：術(shù)后采用VAS評分量表進(jìn)行疼痛程度評估，若評分≤3分，安撫患者，轉(zhuǎn)移注意力緩解疼痛；若評分≥4分，通知醫(yī)生并制定個性化鎮(zhèn)痛方案。觀察疼痛有無緩解并記錄。

2.3.4 口腔護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。使用漱口液漱口，3～5次/日。觀察患者口內(nèi)引流皮片是否松脫，以免誤食。注意觀察咬合關(guān)系是否正常，有無張口受限，下頜開口偏斜，面型不對稱，口腔頜面部及口內(nèi)裝置是否壓痛、松脫、移位等，并及時調(diào)整加固。

2.3.5 張口訓(xùn)練護(hù)理：為防止骨折端位移，應(yīng)保持局部休息，10日內(nèi)限制大張口活動，避免碰撞。張口訓(xùn)練方法：(1)口腔操：①閉口咀嚼：上下唇微閉，像口腔內(nèi)有食物一樣進(jìn)行咀嚼運(yùn)動，使頰部肌肉和下頜骨活動，同時使磨牙做上下左右的著力運(yùn)動，以引起疼痛能耐受為度；②叩齒：口唇輕閉，有節(jié)奏地叩擊上下齒，先叩兩側(cè)磨牙30～40次，再叩門齒30～40次，2～4次/日。術(shù)后1周拆除頜間固定后，咬合關(guān)系保持不變，即可行開口訓(xùn)練。采用適當(dāng)厚度的楔形胡蘿卜或階梯型木塊作為開口器進(jìn)行訓(xùn)練。用力張口至顳下頜關(guān)節(jié)酸脹為度，以3次/d，15 min/次為宜。

2.4 出院指導(dǎo)

向患者提供多元化健康教育途徑，如微信、視頻教學(xué)及宣傳手冊等。告知患者應(yīng)保持口腔清潔，飯后及時漱口。術(shù)后堅(jiān)持每日進(jìn)行張口訓(xùn)練，指導(dǎo)患者及家屬正確規(guī)范練習(xí)。術(shù)后飲食由流質(zhì)到軟食、普食應(yīng)循序漸進(jìn)。做好延伸服務(wù)，術(shù)后1個月、3個月，6個月進(jìn)行隨訪，評估患者恢復(fù)情況。

3 討論

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的順利實(shí)施要求醫(yī)護(hù)人員需要掌握計(jì)算機(jī)導(dǎo)航的相關(guān)知識，積極配合醫(yī)生共同開展手術(shù)。精準(zhǔn)護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)通過醫(yī)護(hù)協(xié)作，對患者進(jìn)行生理及心理的全面整體評估，對護(hù)理程序進(jìn)行優(yōu)化，為患者實(shí)施精準(zhǔn)化、規(guī)范化的方案。精準(zhǔn)護(hù)理模式的應(yīng)用既能促進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化的發(fā)展，提高服務(wù)質(zhì)量，也有利于患者治療結(jié)局及預(yù)后的改善，值得臨床應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。