粒細(xì)胞輸注治療血液病伴粒細(xì)胞缺乏感染的全程護(hù)理安全管理

張翠萍,葛永芹,朱霞明,苗 瞄

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液科,江蘇 蘇州,215000)

血液系統(tǒng)疾病患者免疫功能低下，在經(jīng)歷化療、造血干細(xì)胞移植(HSCT)或者免疫抑制治療(IST)后，常常出現(xiàn)嚴(yán)重的免疫功能抑制以及中性粒細(xì)胞持續(xù)性減少[1]，接受1個(gè)療程以上化療的患者中性粒細(xì)胞缺乏(以下粒缺)伴發(fā)熱的發(fā)生率為41%，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加，增加侵襲性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至多器官功能衰竭，相關(guān)死亡率高達(dá)約10%[2]。因此盡快提高中性粒細(xì)胞水平、縮短粒缺期十分重要。研究[3]顯示足量、聯(lián)合抗生素的使用下，外源性的中性粒細(xì)胞的輸注為抗生素發(fā)揮作用提供了重要的作用，對控制感染具有積極意義。

粒細(xì)胞輸注雖然對感染控制起到積極作用，但是同時(shí)粒細(xì)胞輸注也存在血源性疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)危及生命等問題。研究[4]報(bào)道粒細(xì)胞輸注過程中常見反應(yīng)有畏寒、發(fā)熱，但有1%～5%的患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)如呼吸窘迫，低血壓等，甚至危及生命。因此做好粒細(xì)胞輸注的安全管理及并發(fā)癥的觀察處理是十分重要的。本文回顧了2018年2月—2019年12月40例血液病粒缺患者行中性粒細(xì)胞輸注治療過程中的護(hù)理安全管理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組40例患者接受粒細(xì)胞輸注治療，男22例，女18例；年齡14～66歲，平均34歲。其中化療后粒缺患者36例，移植后粒缺患者4例；粒細(xì)胞中位計(jì)數(shù)0.25×109/L(0.020.95 ×109/L)，均達(dá)到中性粒細(xì)胞減少3～4級；粒細(xì)胞缺乏持續(xù)中位時(shí)間5～25 d，中位時(shí)間11d，均存在不同程度感染。

40例患者輸注粒細(xì)胞后，28例患者(24例化療，4例移植)粒細(xì)胞重建，重建時(shí)間2～8 d，中位時(shí)間4.8 d，感染癥狀得到控制。余12例患者輸注無效，其中10例患者最終因感染癥狀未得到有效控制敗血癥臟器衰竭死亡。

2 全程護(hù)理管理

2.1 輸注前的護(hù)理管理

2.1.1 篩選合格的供體

選擇合適健康的供體非常重要，一般選擇有親緣關(guān)系的供體，如父母，子女，兄弟姐妹均可。如果沒有合適的親緣關(guān)系供體，可選擇無血緣關(guān)系的健康志愿者。

粒細(xì)胞動員采集前必須經(jīng)過嚴(yán)格的體格檢查。對供體進(jìn)行ABO血型檢測，監(jiān)測輸血前常規(guī)，包括乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體等需為陰性，監(jiān)測CMV-PP65需為陰性。醫(yī)務(wù)人員需認(rèn)真查看相關(guān)報(bào)告，雙人確認(rèn)排除傳染性疾病可能后，方可列入患者粒細(xì)胞供體對象。粒細(xì)胞輸注的有效性與粒細(xì)胞采集的量有一定的關(guān)系，因此供者前期需要經(jīng)粒系集落刺激因子[5 ug/ ( kg·d )] 動員 4～5 d,期間護(hù)理人員要每日監(jiān)測供體血常規(guī)結(jié)果，待外周血白細(xì)胞升至20×109/L后再開始粒細(xì)胞采集以保證采集數(shù)量。

2.1.2 中性粒細(xì)胞的采集

采集前采集室常規(guī)備用吸氧用物，相應(yīng)的搶救器材。常規(guī)的不良反應(yīng)用藥，應(yīng)用COBE Spectra血細(xì)胞分離機(jī)(version 6.1 GAMBRO BCT)的中性粒細(xì)胞程序(PMN)和配套的白細(xì)胞去除管路對供者進(jìn)行粒細(xì)胞采集。采用ACD_A作為抗凝劑，抗凝劑與血液流速之比為1∶13，利用比色(colorgram)將收集管中的紅細(xì)胞壓積控制在0.070～0.075。循環(huán)血量為默認(rèn)的7 000 mL，采用供著雙肘靜脈作為采血及回輸通道，采血流速根據(jù)供體及穿刺情況，控制在45～55 mL/min，收集產(chǎn)品速度為3 mL/min。通過離心作用將獻(xiàn)血者全血者的粒細(xì)胞與其他組分分離，并且將紅細(xì)胞，血漿與血小板回輸給獻(xiàn)血者[5]。中性粒細(xì)胞采集過程中供體可能出現(xiàn)諸多事宜而影響采集順利進(jìn)行，如肘前靜脈穿刺可能引起局部血腫、微出血等，因此采集前應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員評估血管條件，選擇合適的較粗淺靜脈，上肢靜脈血管條件差的患者可選擇頸外靜脈穿刺或者深靜脈置管，保證穿刺的成功率，減輕供體痛苦。采集過程中如供體出現(xiàn)骨痛、頭痛、肌痛、惡心、嘔吐、乏力、四肢麻木等癥狀，應(yīng)做好安慰解釋工作，對癥處理，保證采集工作順利進(jìn)行。

2.1.3 中性粒細(xì)胞的運(yùn)送

中性粒細(xì)胞采集過程中，需采用全封閉采集管路進(jìn)行采集，穿刺前注意嚴(yán)格消毒局部穿刺處，注意絕對無菌操作，嚴(yán)格防止采集的中性粒細(xì)胞受到污染而導(dǎo)致輸入反應(yīng)。

中性粒細(xì)胞的在體外的半衰期非常短 ，在體內(nèi)外的自然凋亡都很快，但供體中性粒細(xì)胞采集后血液中心運(yùn)送至病房至輸入受體體內(nèi)的這一過程，造成一定的延遲是不可避免的。因此目前臨床實(shí)踐中，中性粒細(xì)胞采集結(jié)束，采集物抽取樣品計(jì)數(shù)后采用停止T細(xì)胞增殖劑量的r射線照射。一般在輸注前即刻照射，照射劑量為25 Gy[6]。照射后的中性粒細(xì)胞應(yīng)放入安全的容器中立刻送至病房，通過輸血器盡快給受者輸注粒細(xì)胞產(chǎn)品[1]。

2.2 輸注中的風(fēng)險(xiǎn)管理

2.2.1 中性粒細(xì)胞輸注

中性粒細(xì)胞輸注前安排患者入住無菌層流病房，做好保護(hù)性隔離，床邊備用搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、相關(guān)急救藥品。充分評估患者的生命體征，血常規(guī)，心肺肝腎功能等，輸注過程中全程醫(yī)護(hù)床邊監(jiān)護(hù)以及時(shí)處理突發(fā)狀況，輸注前15～30 min遵醫(yī)囑給予泰諾林650 mg口服，生理鹽水250 mL+地塞米松2 mg同步靜脈滴注治療預(yù)防輸注時(shí)間的異源性反應(yīng)，之后給予中性粒細(xì)胞輸注，每200 mL粒細(xì)胞制劑在1～4 h內(nèi)通過普通輸血器輸注，不能用白細(xì)胞濾器。起始滴速為5滴/min，20～30 min后無不適調(diào)節(jié)至10滴/min，再觀察20～30 min后無不適調(diào)節(jié)至15滴/min。同步床邊心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，并持續(xù)觀察至回輸后6 h無異常為止。必要時(shí)給予氧氣吸入，3 L/min。粒細(xì)胞中位輸注量2.07×108/kg(0.8×108/kg ～15.25×108/kg)，每位患者接受1～4次治療。建議每天進(jìn)行中性粒細(xì)胞輸注，至中性粒細(xì)胞>0.5×109/L或臨床癥狀改善。不推薦預(yù)防性中性粒細(xì)胞輸注[3]。

2.2.2 中性粒細(xì)胞輸注不良反應(yīng)預(yù)防及處理

提前評估患者特殊病史，如輸血過敏史、藥物過敏史等。如患者既往曾發(fā)生過發(fā)熱等輸血反應(yīng)，可給予解熱藥或糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防。輸注中性粒細(xì)胞過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、脈搏和血氧飽和度，如出現(xiàn)輕度的不適主訴，測量生命體征正常，可適當(dāng)減慢中性粒細(xì)胞的輸注速度；如出現(xiàn)胸悶頭疼、呼吸困難、氣急、心悸、蕁麻疹、畏寒寒戰(zhàn)等，應(yīng)立即停止輸注，與醫(yī)生共同進(jìn)行對癥處理，待癥狀緩解后再根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)輸注中性粒細(xì)胞。之后每日監(jiān)測患者血常規(guī)值的變化及炎癥因子監(jiān)測指標(biāo)，加強(qiáng)體溫監(jiān)測，并觀察感染癥狀控制情況。

2.3 輸注后的護(hù)理管理

2.3.1 發(fā)熱

2.3.1.1 病情觀察：中性粒細(xì)胞輸注引起輕微輸血不良反應(yīng)較為普遍，如畏寒、發(fā)熱等。40例輸注中性粒細(xì)胞患者中2例患者在輸注30 min后主訴畏寒，無明顯寒戰(zhàn)，體溫37.5～38.0 ℃。經(jīng)對癥處理后體溫?zé)o反復(fù)，1例于輸注后20h患者出現(xiàn)高熱，體溫38.0～38.7 ℃，反復(fù)持續(xù)1周后好轉(zhuǎn)。

2.3.1.2 發(fā)熱的護(hù)理措施：對于中性粒細(xì)胞輸注后出現(xiàn)的發(fā)熱，首先應(yīng)正確鑒別發(fā)熱的原因，40例中性粒細(xì)胞輸注患者均伴有一種或者多種多重耐藥菌的感染，排除因感染因素引起的發(fā)熱，在中性粒細(xì)胞輸注結(jié)束后即密切監(jiān)測體溫和生命體征，給予積極退熱處理，調(diào)節(jié)室溫，溫水擦浴，物理降溫，遵醫(yī)囑使用退熱藥物，同時(shí)積極的做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，給予充足的水分，滿足患者生活所需，預(yù)防感染性休克的發(fā)生。

2.3.2 輸血相關(guān)性急性肺損傷

2.3.2.1 病情觀察：中性粒細(xì)胞輸注后，在肺內(nèi)和循環(huán)系統(tǒng)中各種炎性因子的刺激下首先聚集于肺微血管內(nèi)皮，由肺血管進(jìn)入肺組織并持續(xù)活化，釋放一系列損傷介質(zhì)(如蛋白水解酶，活性氧自由基等)，引起彌漫性肺泡損傷[7]。在接受中性粒細(xì)胞輸注的患者中，中性粒細(xì)胞的激活是由同種異體免疫引發(fā)的，而患者與獻(xiàn)血者之間輸血前HLA匹配，可以有效預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[8]，主要臨床表現(xiàn)為：急性呼吸窘迫、非心源性肺水腫、低氧血癥[9]。本組 40例中性粒細(xì)胞輸注患者中有1例發(fā)生急性肺損傷，具體表現(xiàn)為：輸注中性粒細(xì)胞后6 h內(nèi)患者主訴胸悶，呼吸急促(40次/min)，心動過速(123次/min)，脈氧下降(89%)，體溫升高(39 ℃)，聽診：肺部呼吸音低、有濕羅音。急查血?dú)猓核釅A度7.3，氧分壓52 mm Hg，二氧化碳分壓42 mm Hg。胸片提示：肺水腫。

2.3.2.2 護(hù)理措施：輸注中性粒細(xì)胞前全程給予氧氣吸入，流量3 L/min，并根據(jù)患者的脈氧情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，必要時(shí)給予面罩吸氧。床邊持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的神志，生命體征變化，發(fā)現(xiàn)呼吸急促、胸悶、面色紫紺、心率異常時(shí)應(yīng)迅速通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢，必要時(shí)配合醫(yī)生氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)。發(fā)生急性輸血性肺損傷后應(yīng)立即停止輸注中性粒細(xì)胞，更換輸血器保持靜脈通路，改用生理鹽水維持靜脈通路。此時(shí)呼吸的通暢和保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定是重要的搶救措施[10]。視患者病情，必要時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。即使患者沒有低血壓，也應(yīng)做好點(diǎn)擴(kuò)容補(bǔ)液治療[11]，準(zhǔn)確檢測并記錄患者的出入量，保持體液電解質(zhì)平衡，監(jiān)測中心靜脈壓，做好循環(huán)呼吸功能的支持與護(hù)理。傾聽患者主訴，遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心利尿、抗感染、營養(yǎng)支持等綜合治療。

2.3.3 巨細(xì)胞病毒感染

2.3.3.1 病情觀察：巨細(xì)胞病毒廣泛存在于人類，人是其唯一寄主。在正常人體中巨細(xì)胞病毒血清血檢查陽性感染率高達(dá)95%。巨細(xì)胞病毒感染在正常人體中不會造成危險(xiǎn)的后果，但對于免疫系統(tǒng)低下者來說，巨細(xì)胞病毒感染將造成嚴(yán)重的后果[10]。輸注粒細(xì)胞可能傳播血源病毒性疾病，其中較常見的是CMV與人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒感染，輸注中性粒細(xì)胞后臨床可通過巨細(xì)胞病毒血清學(xué)檢測，臨床表現(xiàn)可為發(fā)熱，甚至一些隱性的感染[12]。本研究中輸注中性粒細(xì)胞后巨細(xì)胞病毒檢測陽性率2例，其中一例經(jīng)治療后巨細(xì)胞病毒檢測轉(zhuǎn)陰，一例因并發(fā)間質(zhì)性肺炎而死亡。

2.3.3.2 護(hù)理措施：密切觀察患者的生命體征，注意患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化以及患者的精神狀態(tài)、反應(yīng)狀況，患者的口唇、甲床、顏面的顏色及末梢循環(huán)等。當(dāng)體溫≥38.5 ℃時(shí)觀察有無畏寒、寒戰(zhàn)，遵醫(yī)囑行外周及導(dǎo)管的血培養(yǎng)檢測，并給予藥物物理降溫。保持呼吸道通暢，每班檢查患者的心肺情況，有無咳嗽咳痰?？忍禃r(shí)協(xié)助患者翻身拍背，排出痰液。痰液黏稠不易排出時(shí)給予預(yù)防性的霧化吸入，協(xié)助鼓勵(lì)患者多進(jìn)行有效的咳嗽。出現(xiàn)呼吸困難加重、口鼻吸氧不能維持有效的氧飽和度的時(shí)候，給予必要的呼吸支持，盡早采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，以提高吸入氣體壓力，增加肺泡通氣量，改善呼吸功能。預(yù)防性的使用抗病毒的藥物，對于病情嚴(yán)重者加用丙種球蛋白200～300 mg/kg，1次/d，連續(xù)3～4 d。做好患者保護(hù)性隔離措施，特別是醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生。巨細(xì)胞病毒感染患者均有不同程度的發(fā)熱，機(jī)體消耗比較大，肺部滲出多，白蛋白較低。因此對于腎功能狀態(tài)好的患者給予營養(yǎng)價(jià)值高的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，同時(shí)增加高熱量飲食，保證營養(yǎng)，提高集體免疫力，通知遵醫(yī)囑輸注入血白蛋白、脂肪乳等。

2.3.4 輸血相關(guān)移植物抗宿主病

2.3.4.1 病情觀察：輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)是免疫功能低下的受血者輸入含有免疫活性的淋巴細(xì)胞(主要是淋巴細(xì)胞)的血液或血液成分后發(fā)生的致命免疫并發(fā)癥，是輸血的最嚴(yán)重不良反應(yīng)之一，發(fā)生率為0.1%～1%，尚無有效的治療方法，死亡率高達(dá) 90%以上[13]，主要表現(xiàn)包括皮膚斑疹、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等[14]。目前預(yù)防TA-GVHD的最有效措施是輸注輻照血液。40例中心粒細(xì)胞輸注患者中出現(xiàn)3例TA-GVHD癥狀，其中2例于輸注后48 h前胸后背出現(xiàn)紅色皮疹，主訴有癢感。1例于輸注后20 h出現(xiàn)水樣瀉，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

2.3.4.2 護(hù)理措施：本組2例患者于輸注后48 h后前胸后背出現(xiàn)紅色皮疹，伴有癢感。遵醫(yī)囑給予地塞米松5 mg靜脈推注，1次/d。前胸后背皮疹處給予倍他米松軟膏局涂，3次/d。指導(dǎo)患者勿搔抓皮膚，協(xié)助剪指甲。每日嚴(yán)密觀察皮疹情況，做好全身體檢觀察皮疹部位，有無擴(kuò)大，皮疹顏色的變化，傾聽患者的主訴，觀察生命體征變化及皮疹消退情況。1例于輸注后20 h出現(xiàn)水樣瀉，便前主訴腹痛，大便黃色呈稀水樣，3～5次/d，大便常規(guī)大便培養(yǎng)未見明顯異常。密切觀察和記錄大便的性狀、顏色、次數(shù)、量，遵醫(yī)囑留取標(biāo)本化驗(yàn)排除感染性腹瀉，每次大便后用洗必泰濕紙巾清洗肛周，伴有肛周皮膚發(fā)紅、腫脹、破潰患者給予無痛碘濕敷，微波治療。密切關(guān)注患者腹痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，觀察有無嘔吐、腸鳴音消失等癥狀。關(guān)注飲食，腹瀉期間飲食需清淡，以稀飯、爛面條等為主，減少纖維素的攝入。嚴(yán)重腹瀉可導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡，每日監(jiān)測電解質(zhì)，保持出入量平衡。本組1例腹瀉患者未發(fā)生電解質(zhì)、水失衡。

3 討論

長期粒細(xì)胞缺乏的血液病患者感染風(fēng)險(xiǎn)高，常危及生命。中性粒細(xì)胞的輸注為積極的治療手段之一。實(shí)踐證明粒細(xì)胞輸注過程中伴有諸多不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)隱患，在臨床工作中嚴(yán)格篩查供體，做好粒細(xì)胞動員、采集、運(yùn)輸、輸注及不良反應(yīng)的觀察處理，重視護(hù)理?？圃u估，密切觀察病情，及時(shí)處理各種并發(fā)癥，保證患者安全有效輸注粒細(xì)胞，順利度過粒缺期。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。