混合痔術(shù)后排便困難的中醫(yī)外治法研究進(jìn)展

張?jiān)路?李 麗,胡 瑩,盧 丹,肖 成

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽,550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸科,貴州 貴陽,550002)

混合痔作為痔的一種，是由多種因素長期反復(fù)共同作用而引起的疾病，它是肛腸科常見病、多發(fā)病。喬敬華等[1]的流行病學(xué)調(diào)查顯示混合痔患病率為47.37%，是三種痔病中患病率最高的疾病。在美國，官方報(bào)告有癥狀的痔約有1 000萬人，發(fā)病率為4.4%，每年約 350萬人次的就診量[2]?；旌现倘魏文挲g的人群均可發(fā)病，高峰患病率在45歲至65歲[3]。隨著時(shí)間的推移，混合痔的癥狀會(huì)加重，但大多數(shù)患者不需要接受手術(shù)治療[4]。醫(yī)生會(huì)建議對(duì)保守治療沒有療效或是效果不理想的患者采用手術(shù)治療，這部分人約占總患病人數(shù)的5%～10%[5]。

手術(shù)作為治愈混合痔的常用手段，它在解除患者疾病痛苦和煩擾的同時(shí)也導(dǎo)致了術(shù)后一系列的并發(fā)癥，排便困難便是其中常見并發(fā)癥之一。排便困難不僅會(huì)增加患者的疼痛和傷口出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)延遲傷口的愈合，所以，在術(shù)后保持混合痔患者大便順暢排出體外就顯得非常重要。本文對(duì)混合痔術(shù)后排便困難的判斷方法、影響因素和中醫(yī)外治法做出綜述，旨在為提高混合痔患者術(shù)后排便困難的護(hù)理質(zhì)量提供相關(guān)參考。

1 混合痔術(shù)后排便困難的含義

排便困難是指患者排便時(shí)費(fèi)力，時(shí)間延長，自覺排便不盡，肛門墜脹不適，有時(shí)甚至需要用手協(xié)助[6]。便秘包括排便頻率的改變、大便性狀異常和排便困難三大主癥，排便困難的患者排便頻率是正常且規(guī)律的，需要與便秘做一定的區(qū)別[7]。

2 術(shù)后排便困難的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 術(shù)后排便困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，混合痔術(shù)后排便困難并沒有國際公認(rèn)且成熟的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床研究者常參考羅馬標(biāo)準(zhǔn)[8]和(或)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]或者《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]等來擬定患者術(shù)后排便困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。

2.2 術(shù)后排便困難的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床研究者在評(píng)判患者術(shù)后排便困難的療效時(shí)，主要是參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]和(或)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]自擬。如周天羽等[13]在觀察自擬通便湯術(shù)后排便困難的療效時(shí)根據(jù)羅馬標(biāo)準(zhǔn)擬定了排便困難程度積分，用以判斷肛周術(shù)后患者排便困難的程度[14]。張配遠(yuǎn)[15]在使用內(nèi)服中藥治療術(shù)后排便困難時(shí)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》來擬定對(duì)藥物療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。還有研究者根據(jù)研究設(shè)計(jì)的需要，綜合參考以上標(biāo)準(zhǔn)自擬癥狀評(píng)分[16-17]。

3 混合痔術(shù)后排便困難的影響因素

3.1 解剖因素

因肛門局部解剖的原因，齒狀線周圍及其以下的部分主要由陰部神經(jīng)支配，它對(duì)疼痛非常敏感，所以，該部位是“疼痛敏感區(qū)”。手術(shù)是在齒狀線周圍區(qū)域進(jìn)行，很容易損傷陰部神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛加劇。痔結(jié)扎后容易引起該部位靜脈及淋巴回流受阻，加重局部組織的水腫，若過多切除混合痔周圍組織導(dǎo)致肛門狹窄，排解大便時(shí)可加重疼痛。以上因素共同作用影響患者術(shù)后正常排便，引起排便困難[18-19]。

3.2 患者自身因素

患者自身因素包括性別、年齡、生活經(jīng)歷、經(jīng)濟(jì)收入和依從性等。老年人因?yàn)闄C(jī)體的衰退，津虧腸燥，容易出現(xiàn)排便困難情況；有些患者疼痛經(jīng)歷少或是對(duì)疼痛刺激比較敏感，會(huì)因排便的痛苦而抗拒排便；術(shù)后，部分患者由于術(shù)前的禁飲禁食、對(duì)手術(shù)的恐懼焦慮和術(shù)后傷口的疼痛、畏懼疼痛而少動(dòng)少食等都會(huì)加重排便困難的情況。另外，部分患者術(shù)后依從性差，私下進(jìn)食刺激上火的食物等也會(huì)使排便困難加重[20-21]。

3.3 手術(shù)方式

混合痔多采用內(nèi)扎外剝的術(shù)式切除。手術(shù)過程中誤傷陰部神經(jīng)、過多在傷口處進(jìn)行結(jié)扎止血影響局部血液循環(huán)、手術(shù)區(qū)域傷口感染以及傷口周圍出現(xiàn)水腫、術(shù)后排便對(duì)傷口的直接刺激、傷口愈合瘢痕形成等都會(huì)對(duì)排便造成影響[5]。

4 混合痔術(shù)后排便困難的中醫(yī)外治法

4.1 中藥熱敷

中藥熱敷又稱之為中藥熱奄包法，是熨法的一種。它是將加熱好的中藥包置于患病部位或經(jīng)絡(luò)穴位處進(jìn)行熱敷，從而達(dá)到溫經(jīng)散寒、行氣活血的目的[22]。臨床研究者在防治混合痔術(shù)后排便困難時(shí)多選擇足陽明胃經(jīng)和任脈上的穴位進(jìn)行熱敷，選用的藥物大多具有健和脾胃，溫經(jīng)通絡(luò)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的功效。

羅平等[23]在預(yù)防混合痔術(shù)后排便困難的研究中引用子午流注理論選用大腸經(jīng)最活躍的卯時(shí)選穴中脘、天樞、神闕、氣海和關(guān)元進(jìn)行中藥熱奄包(自制的吳茱萸與粗鹽中藥包)熱敷，治療后，干預(yù)組發(fā)生排便困難的概率明顯低于對(duì)照組。邱娟娟等[24]用中藥封包熱敷中脘穴治療混合痔術(shù)后排便問題，該中藥封包由生白術(shù)、厚樸、菟絲子、黃芪、枳實(shí)、山藥、丹參等藥物組成，經(jīng)過1個(gè)療程的治療后，患者排便困難情況得到改善，有效率達(dá)到78.75%。

4.2 針灸

針灸包括針刺和灸法。針刺是指使用針具刺入患者的特定部位，運(yùn)用提插捻轉(zhuǎn)的手法刺激患者的經(jīng)絡(luò)從而達(dá)到治療疾病的目的。灸法指點(diǎn)燃灸柱或灸藥熏熨患者特定部位，利用熱量刺激經(jīng)絡(luò)腧穴防治疾病[25]。研究者在防治混合痔術(shù)后排便困難時(shí)，常選取足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)上的穴位進(jìn)行針刺治療；在使用艾灸治療術(shù)后排便困難時(shí)常艾灸神闕穴。

辛濤[26]在混合痔術(shù)后排便困難防治的研究中選取天樞、足三里、上巨虛、大橫、大腸腧、合谷和支溝等進(jìn)行針刺治療，1周后，干預(yù)組的排便困難程度評(píng)分(1.67±1.22)分，低于對(duì)照組的(2.89±1.43)分。季紅霞等[27]將艾柱放置于大黃餅上，選取神闕穴進(jìn)行隔物灸，治療結(jié)束，干預(yù)組第一次大便時(shí)間為術(shù)后(2.70±0.42)d，早于對(duì)照組的(3.00±0.75)d，排便時(shí)的疼痛感低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度(97.22%)明顯高于對(duì)照組(78.57%)。

4.3 推拿

推拿是運(yùn)用按、揉、推、拿等手法作用于人體經(jīng)絡(luò)穴位或患病部位進(jìn)行治療的方法。它根據(jù)病情選擇相應(yīng)的推拿手法，通過刺激機(jī)體經(jīng)絡(luò)穴位或患病部位，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)和胃腸功能，在治療排便困難方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

查勤芳等[28-29]為驗(yàn)證穴位按摩和穴位按摩聯(lián)合經(jīng)絡(luò)拍打在術(shù)后排便困難中的有效程度和各自的特點(diǎn)，選取與排便相關(guān)的穴位如中脘、氣海、天樞、足三里、上巨虛、大橫、合谷和支溝等進(jìn)行按摩，選取手三陽經(jīng)和(或)足陽明胃經(jīng)進(jìn)行拍打，經(jīng)治療對(duì)比，穴位按摩聯(lián)合經(jīng)絡(luò)拍打的治療效果優(yōu)于單純的穴位按摩，干預(yù)組排便時(shí)間和排便間隔時(shí)間等臨床癥狀積分均優(yōu)于對(duì)照組。蔣淑紅[30]采用穴位(氣海、關(guān)元)按摩+腹部按摩的方法防治混合痔術(shù)后排便困難，結(jié)果顯示，治療后，干預(yù)組排便費(fèi)勁、大便不盡感較治療前減輕。干預(yù)組總有效率(86.7%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(60.0%)。

4.4 穴位貼敷

穴位貼敷是在經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論的指導(dǎo)下，把藥物制成膏狀貼敷于患病部位或穴位上用以防治疾病的方法。研究者多選用與排便密切相關(guān)的穴位如神闕等進(jìn)行貼敷，中藥選用以大黃為主的清熱瀉火、通便利濕藥物。

張慧珍等[31]選取足三里(雙側(cè))和上巨虛(雙側(cè))進(jìn)行中藥貼敷改善混合痔術(shù)后解大便困難問題。穴位貼敷使用的藥物由吳茱萸、蒼術(shù)和厚樸調(diào)制而成?；颊咴谛g(shù)后第3天自覺排便順暢、不費(fèi)力，且大便軟而成形。治療結(jié)束時(shí)，患者自覺排便困難癥狀比入院時(shí)減輕。李晨馨[32]、周茜[33]根據(jù)子午流注理論，選擇在卯時(shí)穴位貼敷神闕穴，刺激經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，防治混合痔術(shù)后排便障礙，該穴貼藥為自擬經(jīng)驗(yàn)方，由大黃，芒硝，姜厚樸，麩炒枳實(shí)，炒芥子，制吳茱萸，炒萊菔子，炒紫蘇子組成，經(jīng)臨床使用后證實(shí)，能有效促進(jìn)術(shù)后排便，緩解排便困難癥狀。

4.5 中藥熏洗

中藥熏洗是將中藥煎湯，趁熱熏蒸患處，待藥液溫?zé)釙r(shí)再泡洗患處，從而達(dá)到改善局部癥狀、治病防病的目的。此法借助熱力可以促進(jìn)局部對(duì)藥物的吸收，加強(qiáng)療效，還可以緩解局部的肌肉痙攣，活絡(luò)通經(jīng)，加快新陳代謝，有利于機(jī)體的康復(fù)，被廣泛應(yīng)用于肛腸科疾病。

尚威等[34]選用該院自擬的痔漏熏洗劑對(duì)混合痔術(shù)后患者進(jìn)行中藥熏洗。該熏洗方劑由延胡索、乳香、沒藥、蒼術(shù)、赤芍、生地黃、牡丹皮、槐角、苦參、艾葉和生地榆組成，在本研究中，研究者使用超聲霧化熏洗治療儀代替?zhèn)鹘y(tǒng)方法，該治療儀能夠有效清潔手術(shù)創(chuàng)口，并使藥液充分接觸創(chuàng)面，從而提高熏洗效果，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者使用該治療方法后排便情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，大便干結(jié)比例少于對(duì)照組。

4.6 中藥灌腸

中藥灌腸是將中藥液灌入大腸內(nèi)，通過腸黏膜吸收以達(dá)到治療疾病的目的。中藥灌腸使藥液直達(dá)患處，不僅增強(qiáng)了治療效果，減輕肝腎負(fù)擔(dān)，還能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善混合痔術(shù)后排便困難癥狀。臨床研究者灌腸中藥多選用益養(yǎng)氣血、潤腸通便、軟堅(jiān)散結(jié)的藥物。

劉光德等[35]使用自制的單味馬勃水煎劑為患者實(shí)施小量不保留灌腸。與對(duì)照組使用開塞露相比，馬勃液灌腸能夠有效改善干預(yù)組混合痔患者術(shù)后排便困難情況，總體有效率達(dá)到97.1%。張亨林等[36]采用自擬益氣通便方灌腸治療混合痔術(shù)后排便問題，該方由太子參、麥冬、當(dāng)歸、黃芪、桃仁、柏子仁、枳實(shí)、厚樸、肉蓯蓉和制首烏等組成，患者灌腸治療后排便順暢、規(guī)律，大便軟而成形，干預(yù)組總體療效顯著高于對(duì)照組。

4.7 穴位埋線

穴位埋線是將可吸收線(一般為羊腸線)植入人體穴位內(nèi)，可吸收線在局部分解吸收的同時(shí)，對(duì)相應(yīng)部位的經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生長期而柔和的刺激，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血等作用。袁東輝[37]選取長強(qiáng)、天樞及承山(雙側(cè))進(jìn)行穴位埋線，治療混合痔術(shù)后排便困難問題，干預(yù)5 d后，干預(yù)組術(shù)后排便困難情況癥狀積分(1.06±0.38)分，低于對(duì)照組(2.12±0.54)分，說明穴位埋線能夠有效治療混合痔術(shù)后排便難的問題。

4.8 聯(lián)合法

除了以上方法外，臨床還有耳穴撳針[38]、雷火灸[39]和腹針[40]等治療措施。中醫(yī)外治法治療混合痔術(shù)后排便困難的方法有很多，每種方法都有各自的特點(diǎn)?？紤]到患者術(shù)后依從性較差，不遵守醫(yī)囑的行為時(shí)有發(fā)生，從而影響患者的排便，所以，臨床研究者會(huì)根據(jù)患者情況采取幾種方法聯(lián)合使用，以達(dá)到較好的臨床效果，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[41]。

孫怡等[42]使用中藥坐浴+提肛運(yùn)動(dòng)緩解術(shù)后排便困難的問題；張?chǎng)┺沟萚17]用耳穴埋豆(便秘點(diǎn)、大腸和直腸等)結(jié)合艾灸(天樞、大腸腧和神闕)的方法改善痔手術(shù)后排便困難；宋曉等[43]探討了腹針(中脘、氣海、關(guān)元、天樞和大橫等穴)聯(lián)合穴位埋線(天樞、氣海、關(guān)元、大橫)的措施對(duì)混合痔術(shù)后便秘患者肛腸動(dòng)力學(xué)及肛門功能的影響；鄭貝貝[44]采用神闕穴穴位貼敷配合按摩天樞、中脘、足三里和上巨虛等穴來干預(yù)術(shù)后排便困難情況；史俊麗等[45]選取天樞、大橫、足三里、中脘、大腸俞、腎俞等穴按摩，并在排便前用雙手食指按揉患者迎香穴(雙側(cè))，配合耳穴貼壓(三焦、大腸、小腸等穴)進(jìn)行干預(yù)；王玲等[46]選擇在卯時(shí)指導(dǎo)患者飲水，并按大腸走向進(jìn)行穴位按摩來改善患者排便困難情況。

5 小結(jié)

混合痔術(shù)后排便困難雖然是混合痔術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，但臨床對(duì)它的研究仍停留在將其歸類為術(shù)后便秘的范疇。然而，混合痔的發(fā)生、發(fā)展雖然和便秘有著密不可分的關(guān)聯(lián)，但將混合痔術(shù)后排便困難問題轉(zhuǎn)化為有著公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的便秘問題進(jìn)行研究是否準(zhǔn)確嚴(yán)謹(jǐn)，還有待商榷。排便困難是混合痔術(shù)后的并發(fā)癥之一，筆者認(rèn)為，臨床在防治該疾病時(shí)應(yīng)該立足解除混合痔致病因素，加快傷口的愈合，聯(lián)合改善胃腸功能的措施來預(yù)防和治療術(shù)后排便困難，而不是簡單的按治療便秘的方法來治療混合痔術(shù)后排便困難。此外，編制符合混合痔術(shù)后排便困難的測(cè)評(píng)工具和制定符合?？铺攸c(diǎn)的治療方法是臨床工作者亟待解決的問題。