腹腔鏡手術(shù)中器械對人體的損傷及預(yù)防

曾田勇

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院 手術(shù)室, 四川 自貢, 643000)

腹腔鏡手術(shù)在臨床中應(yīng)用廣泛，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點。在實際應(yīng)用過程中，由于腹腔鏡手術(shù)需要依賴能量器械，又會給人體帶來一定的損傷，包括灼傷患者的皮膚與臟器，對患者的血管、腸管、神經(jīng)等造成副損傷，以及對卵巢等組織帶來的長遠(yuǎn)性損傷等。由于造成上述損傷的原因各不相同，因此在實際應(yīng)用過程中也需要采用不同的措施進(jìn)行預(yù)防，以確保能夠及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，降低手術(shù)對人體的損傷，幫助患者早日恢復(fù)健康。

1 腹腔鏡手術(shù)器械的分類

1.1 超聲刀

超聲刀是腹腔鏡手術(shù)中常見的能量器械之一，超聲刀把電能轉(zhuǎn)換為機械能，通過瞬時沖擊加速度、微聲流以及聲空化等程序?qū)θ梭w組織進(jìn)行切割，并在切割的同時完成止血工作[1]。

1.2 電手術(shù)器械

腹腔鏡電手術(shù)器械主要包括單極電刀、雙極電刀以及智能雙極電刀等。其中智能雙極電刀包括結(jié)扎速血管閉合鉗、等離子電切刀和百克鉗等，其工作原理都是在高頻電流的作用下，對人體組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，從而實現(xiàn)組織內(nèi)液體汽化、蛋白質(zhì)氫鏈斷裂、細(xì)胞崩解、蛋白質(zhì)凝固、血管閉合等，達(dá)到止血的目的[2]。

1.2.1 單極電刀： 單極電刀通過負(fù)極板將器械中的電流輸出，在電流通過患者身體后回到負(fù)極板。單極電刀主要的模式有3種，分別是電切、電凝和混合。電凝模式的電流波形為高電壓低電流的間斷正弦波，使用中達(dá)到溫度時組織淺表細(xì)胞開始凝固、碳化，從而達(dá)到止血的目的。電切模式的電流波形為連續(xù)不間斷的正弦波，不間斷地向組織輸出高能量微小電弧，集中在組織表面形成高密度電流，瞬間將組織溫度加熱到沸點以上，使細(xì)胞破碎、氣化、組織分離。二者結(jié)合則為混合模式。

1.2.2 雙極電刀： 雙極電刀的電流主要循環(huán)于兩個電極板之間，對周邊的組織損傷較小，并且只有電凝形式存在，不能實現(xiàn)切割。

1.2.3 智能雙極電刀： 智能雙極是在傳統(tǒng)雙極不斷發(fā)展過程中而產(chǎn)生的，其主要是通過組織反應(yīng)發(fā)生器感知兩鉗之間將要熔合的組織密度，然后通過向發(fā)生器控制系統(tǒng)反饋精準(zhǔn)信息，對能量進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼尫?，從而實現(xiàn)組織的閉合與切斷[3]。

2 腹腔鏡手術(shù)中器械對人體損傷及預(yù)防

2.1 電灼傷及預(yù)防

電灼傷是腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)較少但危害性比較大的人體損傷。產(chǎn)生這種問題的主要原因可能是器械絕緣性差或漏電，導(dǎo)致在電凝過程中，絕緣損壞的部位與周圍組織形成短路，或絕緣損壞的部位接觸到其他的金屬器械形成短路，或負(fù)極板粘貼不妥當(dāng)導(dǎo)致負(fù)極板局部發(fā)熱等。分析后發(fā)現(xiàn)，絕緣能力下降、漏電的發(fā)生常常與器械長期使用、運輸過程中的磨損、消毒滅菌時的磨損以及進(jìn)入人體后在人體內(nèi)環(huán)境下的受到腐蝕等原因有關(guān)，而其中最主要的原因是器械長期在高電壓下使用。因此，在腹腔鏡手術(shù)中對器械進(jìn)行絕緣與漏電的保護對提高手術(shù)安全性與治療效果具有十分重要的意義。

預(yù)防措施概括為以下幾點：①在手術(shù)前要對所使用的器械仔細(xì)進(jìn)行檢查，重點檢查絕緣層是否有損壞，如果在手術(shù)過程中每一次電源的接通都會引發(fā)患者腹壁的抽動，就要停止手術(shù)操作，對器械做進(jìn)一步的檢查。②腹腔鏡手術(shù)器械的操作過程中要避免與其他金屬器械接觸。③選擇負(fù)極板的粘貼部位時，要盡量選擇比較厚實或?qū)掗煹捏w表，為使電流回流順利，要將連接線置于負(fù)極板的最下端。④使用過程中注意對電極類器械的保養(yǎng)，如及時清除電極表面的組織碎片、使用軟刷清理表面、使用環(huán)氧乙烷消毒，充分保證電極的清潔、干燥；此外，盡量避免器械過度使用[4]。

2.2 腸管損傷及預(yù)防

腸管損傷多見于婦科腹腔鏡手術(shù)中，如復(fù)雜子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時，由于單極電刀電流會傳導(dǎo)到電阻比較低的部位，導(dǎo)致在實際的操作過程中，操作部位一旦接近患者腸管就會出現(xiàn)熱損傷。相比于單極電刀，雙極電刀的安全性有所提升，但是在將雙極電凝應(yīng)用于腸系膜或者腸管表面血管止血時，也會導(dǎo)致腸穿孔壞死。超聲刀具有較低的熱損傷，相比于其他方式更適用于分離腸道粘連，但是在使用的過程中，超聲刀會導(dǎo)致斷口組織粘合使小的器械損傷和熱損傷被遺漏，可能引發(fā)術(shù)后腸漏的現(xiàn)象[5]。

術(shù)前充分禁食、清潔腸道、熟悉解剖、準(zhǔn)確評估、規(guī)范操作是預(yù)防術(shù)中腸管損傷的重要條件。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者禁食，充分清潔腸道，術(shù)中嚴(yán)格遵循規(guī)范操作流程[6]。在對粘連的腸管進(jìn)行分離時，要先從患者正常的組織間隙開始分離，在腸管提拉的過程中選擇無創(chuàng)傷鉗，可以在充分減少術(shù)中出血量的同時有效地避免腸管損傷。腸管創(chuàng)面出血后，要采用科學(xué)、合理的措施進(jìn)行止血，避免使用電凝止血[7]。術(shù)后對患者腸道完整性仔細(xì)檢查。

2.3 血管損傷及預(yù)防

血管損傷也是腹腔鏡手術(shù)中容易產(chǎn)生的損傷，且兇險性高，在惡性婦科腫瘤子宮切除術(shù)和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃等操作的惡性腫瘤手術(shù)中出現(xiàn)血管損傷的風(fēng)險更高[8]。在腹腔鏡手術(shù)中造成人體血管損傷的原因有：①淋巴結(jié)清掃時，操作者鉗夾淋巴時用力過度，導(dǎo)致血管壁被撕裂，對靜脈造成損傷；②在手術(shù)操作過程中沒有對下腔周圍靜脈淋巴結(jié)與下腔靜脈相連的細(xì)小分支進(jìn)行完全解剖；③腹腔鏡能量器械直接對患者血管壁造成損傷，或是在手術(shù)操作過程中觸碰到神經(jīng)造成肌肉抽動使血管壁碰觸電鉤而造成血管損傷[9]。

對淋巴結(jié)與大靜脈相連的血管分支進(jìn)行完全解剖是預(yù)防血管損傷的關(guān)鍵。腹腔鏡手術(shù)中的超聲刀具有精細(xì)化解剖的優(yōu)勢，常被應(yīng)用于惡性腫瘤患者淋巴結(jié)清掃手術(shù)中。如果能夠合理使用，能夠有效降低血管損的發(fā)生風(fēng)險。因此，在實際使用超聲刀進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的過程中，應(yīng)避免急躁的動作或?qū)颊叩慕M織過分拉扯，要通過超聲刀頭的摩擦切斷組織，保證充分的作用時間[10]。使用單極電刀器械操作時，術(shù)者要充分掌握單極電刀的工作原理，特別是電凝與電切的區(qū)別。單級電刀外露金屬部分較少，在使用的過程中與組織接觸面積較小，電切過程中電流瞬間流過組織的能量非常大，一旦與患者的大血管觸碰極易引發(fā)血管損傷現(xiàn)象；電凝過程中電流瞬間流過組織的能量相對于電切較少，即便是在操作不當(dāng)?shù)那闆r下觸碰到大血管，也只會造成血管壁的凝固，而不會造成血管被切開。所以，建議在腹腔鏡淋巴清掃中使用單級電刀時盡量使用電凝操作[11]。

2.4 卵巢熱損傷

卵巢熱損傷是腹腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。在卵巢原發(fā)性的病灶去除后，腹腔鏡手術(shù)能量器械會對保留下的正常卵巢組織造成熱損傷，隨著時間推移形成不同程度的卵巢功能障礙[12]。預(yù)防措施概括為以下幾點：①仔細(xì)檢查所使用的器械，排除絕緣受損與漏電現(xiàn)象的發(fā)生，并采用有效的措施進(jìn)行漏電保護，提高器械使用的安全性。②針對患者病情進(jìn)行合理的術(shù)前預(yù)處理，例如，在對子宮內(nèi)膜異位癥囊腫剝離患者行腹腔鏡手術(shù)時，需要在治療的前3個月對患者進(jìn)行促性腺激素釋放激素激動劑治療，充分保證病灶的萎縮達(dá)到理想的效果，使其在手術(shù)過程中容易被剝離，從而減少術(shù)中出血量以及電凝對患者卵巢造成的損傷。③全面掌握各種能量器械的性能，盡量選擇對患者影響較小的能量器械。例如，單極電凝電流會在患者的體內(nèi)流過，從而使熱輻射范圍與深度增加，對患者造成的損傷較大，而雙極電凝電流只是在鉗尖流過，對組織的損傷程度較小。但這2種操作形式卻缺乏相應(yīng)的檢測阻抗反饋機制，操作者無法把握合適的電凝功率及時間，容易造成凝血效果不佳或副損傷[13]。而智能雙極能夠精準(zhǔn)反映兩鉗之間將要熔合的組織密度，能夠自動調(diào)整參數(shù)釋放適當(dāng)?shù)哪芰浚园踩愿鼉?yōu)于單極與普通雙極。

3 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)療中，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐步取代多數(shù)的傳統(tǒng)開腹手術(shù)，在方便手術(shù)操作的同時，也為患者帶來了更大的收益。與此同時，腹腔鏡手術(shù)能量器械對人體造成的損傷也是相關(guān)工作者需要面臨的臨床問題?；谶@種情況，手術(shù)相關(guān)人員應(yīng)在使用腹腔鏡器械的過程中不斷地提高手術(shù)技能，掌握不同器械的工作原理以及各組織的損傷特點，并對以往經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，在確保操作方法規(guī)范的基礎(chǔ)上，降低腹腔鏡手術(shù)器械對人體的損傷，以推動醫(yī)療事業(yè)的長久發(fā)展[14]。