腎移植術(shù)后并發(fā)腎結(jié)石1例的個(gè)體化治療和護(hù)理

謝 君

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科, 湖北 武漢, 430000)

腎移植術(shù)作為終末期腎病的有效治療方式之一，可以延長(zhǎng)患者生存期，但是尿路梗阻、感染及代謝異常等因素均可導(dǎo)致移植腎尿路結(jié)石的發(fā)生。臨床上移植腎繼發(fā)結(jié)石雖然較為少見(jiàn)，但是移植腎合并上尿路結(jié)石易引起梗阻及腎功能損害，需要及時(shí)采取手術(shù)治療，治療的目的主要是清除結(jié)石、解除梗阻及挽救腎功能[1]。本文回顧了1例腎移植術(shù)后并發(fā)腎結(jié)石的患者的臨床資料，患者行移植腎造瘺術(shù)+移植腎經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)，圍手術(shù)期間給予個(gè)體化護(hù)理措施，現(xiàn)將治療和護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者男，35歲，因“腎移植術(shù)后少尿1天”入院，24 h尿量約500 mL，既往有糖尿病、高血壓病史。入院后完善相關(guān)檢查，血糖測(cè)定(Glu)葡萄糖7.93 mmol/L，甘油三酯2.31 mmol/L，高密度脂蛋白0.82 mmol/L，肌酸激酶278 U/L，乳酸脫氫酶281 U/L，鉀5.54 mmol/L，尿素16.80 mmol/L，肌酐231 umol/L，碳酸氫根20.1 mmol/L，α-羥丁酸脫氫酶209 U/L，胱抑素C 2.78 mg/L，eGFR(基于CKD-EPI方程)30.4 mL/(min·1.73 m2)，超敏C-反應(yīng)蛋白18.4 mg/L。B超檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石伴積水。

結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查，綜合決定對(duì)患者實(shí)施移植腎造瘺術(shù)+移植腎右側(cè)經(jīng)皮腎結(jié)石激光碎石取石術(shù)。2019年3月19日行移植腎造瘺術(shù)，患者仰臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)B超定位后，局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺點(diǎn)做1 cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織。B超引導(dǎo)下穿刺移植腎盞成功后，退出針芯，見(jiàn)清亮尿液流出，經(jīng)外鞘置入硬導(dǎo)絲后循導(dǎo)絲行筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F14后，放入12 Fr造瘺管1根，見(jiàn)清亮尿液，引流通暢。B超確認(rèn)造瘺管在位后，縫合固定腎造瘺管。術(shù)后患者安全返回病房。3月27日行移植腎右側(cè)經(jīng)皮腎結(jié)石激光碎石取石術(shù)，麻醉成功后患者仰臥，常規(guī)消毒鋪巾后，順腎造瘺管置入導(dǎo)絲，拔除原腎造瘺管，循導(dǎo)絲行筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F20，置入F20剝皮鞘后，將輸尿管鏡置入腎內(nèi)，見(jiàn)腎盞內(nèi)輸尿管上段結(jié)石。運(yùn)用超聲聯(lián)合氣壓彈道與鈥激光碎石，鈥激光碎石成功后自薄皮鞘沖出碎石，再次行B超檢查腎臟未見(jiàn)明顯殘余結(jié)石，從輸尿管腎盂連接處置入親水導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入雙J管1根，置入腎造瘺管1根，縫合固定腎造瘺管。術(shù)畢后置入尿管1根?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，于2019年3月31日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

完善術(shù)前檢查，包括心電圖、胸部影像學(xué)檢查、血常規(guī)、血型、凝血功能、傳染病檢查等。術(shù)前嚴(yán)格控制患者血糖、血壓，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)?；颊咝g(shù)前禁食水。護(hù)理人員完善手術(shù)準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑行備皮及克立定灌腸治療。安撫患者，告知患者確保充足睡眠。安排術(shù)前談話，使患者了解手術(shù)目的，方法和注意事項(xiàng)。

由于腎移植術(shù)后患者對(duì)尿量減少及肌酐升高較為敏感，心理負(fù)擔(dān)較重。護(hù)理人員工作中需秉持熱情、誠(chéng)懇的態(tài)度，及時(shí)通過(guò)溝通了解患者情緒，強(qiáng)調(diào)術(shù)后少尿原因、規(guī)律、注意事項(xiàng)以及治療意義，強(qiáng)化心理護(hù)理，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。向患者介紹成功治療的案例，樹(shù)立治療信心。告知患者可以通過(guò)聽(tīng)舒緩音樂(lè)、觀看電視或閱讀書(shū)籍轉(zhuǎn)移注意力，鼓勵(lì)患者之間相互交流，消除心理恐懼，進(jìn)行自我調(diào)整[2]。此外，護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生指導(dǎo)患者設(shè)計(jì)排尿日記，教會(huì)患者記錄排尿日記的方法和內(nèi)容，記錄內(nèi)容包括日期、時(shí)間、飲水量、每次排尿量等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征觀察及飲食護(hù)理： 術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)測(cè)及氧氣吸入。術(shù)后2 h患者若無(wú)惡心、嘔吐，則鼓勵(lì)患者可以嘗試飲水，每次約5 mL，少量多次。術(shù)后6 h，在飲水不吐的前提下，可以鼓勵(lì)患者嘗試進(jìn)食流食，直至過(guò)渡到正常飲食。密切觀察患者血壓、血糖情況，監(jiān)測(cè)患者體溫、肌酐值和尿量。

2.2.2 管道護(hù)理： 保持管道通暢，做好二次固定。觀察引流液的顏色和量，指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。每日更換引流袋，重點(diǎn)觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，有特殊情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。每日尿道口消毒2次。預(yù)防雙J管移位，觀察患者有無(wú)尿路刺激征，告知患者尿路刺激征與雙J管端過(guò)長(zhǎng)、刺激膀胱三角區(qū)或后尿道有關(guān)[3]，囑患者放松心情，更換體位，適當(dāng)給予解痙止痛處理。

2.2.3 預(yù)防深靜脈血栓： 術(shù)后第2天，在患者身體條件允許的前提下，護(hù)理人員鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，練習(xí)踝泵運(yùn)動(dòng)，用溫水泡腳。鼓勵(lì)患者多飲水，特別是晨起后應(yīng)多喝水，有利于降低血液粘稠度。鼓勵(lì)患者穿抗栓襪，也可以指導(dǎo)家屬給予患者被動(dòng)按摩。對(duì)于病情平穩(wěn)的患者，在詢(xún)問(wèn)醫(yī)生患者術(shù)后情況后，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，在促進(jìn)腸道功能恢復(fù)同時(shí)可以促進(jìn)被擊碎的細(xì)小結(jié)石的排出的，從而有利于病情的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.4 預(yù)防感染： 腎移植術(shù)后患者抵抗力較差，加上手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員需要強(qiáng)化術(shù)后管理工作，了解藥物不良反應(yīng)，如果患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，提示存在感染風(fēng)險(xiǎn)，需遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素抗感染。

2.2.5 預(yù)防出血： 患者術(shù)后絕對(duì)臥床休息，充分引流尿液，預(yù)防管道堵塞。

2.2.6 抗排斥反應(yīng)的治療及護(hù)理： 嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用免疫抑制劑，定期復(fù)查腎功能，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整免疫抑制劑的用量。

2.3 出院指導(dǎo)

囑患者不憋尿，不做劇烈運(yùn)動(dòng)。雙J管摩擦?xí)鹧?，指?dǎo)患者多飲水，以達(dá)到內(nèi)沖洗作用。告知患者留置雙J管期間輕微的腰痛和血尿?qū)儆谡，F(xiàn)象，如果肉眼見(jiàn)深紅色血尿或腰痛難忍、發(fā)熱、尿量減少，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。囑患者1個(gè)月后返院拔雙J管，繼續(xù)使用排尿日記，監(jiān)測(cè)出入水量，按時(shí)口服排斥藥物，門(mén)診隨診。

3 討論

移植腎并發(fā)上尿路結(jié)石的病因復(fù)雜多樣。隨著腎移植技術(shù)的成熟和新型免疫抑制劑的應(yīng)用，移植術(shù)后并發(fā)結(jié)石的患者數(shù)量也在不斷增加[4]。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療移植腎具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，目前已成為治療腎結(jié)石的常規(guī)方法。由于腎移植患者共性心理包括強(qiáng)烈懼怕手術(shù)、擔(dān)心影響腎功能、降低手術(shù)療效，所以針對(duì)腎移植術(shù)后并發(fā)腎結(jié)石患者，在實(shí)施個(gè)體化治療方案的同時(shí)應(yīng)細(xì)化護(hù)理方案，加強(qiáng)患者心理建設(shè)，積極取得家屬和病人積極配合，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。