應(yīng)用完全植入式靜脈輸液港患者的醫(yī)護(hù)一體化管理

孔賀芳, 雷 艷, 陳 莎, 龐 星, 吳畫夢

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心, 湖北 武漢, 430022))

醫(yī)護(hù)一體化模式是醫(yī)護(hù)之間一種可靠的合作過程，醫(yī)護(hù)雙方都能認(rèn)可并接受各自的行為和職責(zé)范圍，保護(hù)雙方的利益，有共同實現(xiàn)的目標(biāo)；同時，醫(yī)護(hù)之間合理分工、密切聯(lián)系、信息交換、共同協(xié)作[1]。完全植入式靜脈輸液港(TIVAP)是一種完全植入的血管通道系統(tǒng)，主要由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成[2]，是患者接受各種輸液治療的有效途徑。相較于經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，TIVAP更加安全、方便、美觀，舒適度也更高[3]，被越來越多的患者所接受，最常用于腫瘤患者中[4]。醫(yī)院從2017年6月開始采用靜脈治療專科護(hù)士與醫(yī)生協(xié)作的模式開展TIVAP植入術(shù)。本文回顧了在醫(yī)護(hù)一體化管理模式下進(jìn)行TIVAP植入術(shù)的236例患者的臨床資料，分析圍手術(shù)期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月—2019年12月完成TIVAP植入術(shù)的患者236例，患者均在醫(yī)院門診輸液港操作間完成TIVAP植入術(shù)，均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能正常，血小板計數(shù)≥80×109/L；意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱(體溫>37.2 ℃)；存在輸液港置入相關(guān)禁忌癥，包括任何確診或疑似感染、菌血癥或膿血癥；確定或懷疑對輸液港材料有過敏的患者；穿刺部位及胸部曾經(jīng)放射治療或存在畸形；有已知靜脈血栓或有靜脈血栓形成跡象；穿刺導(dǎo)管路徑靜脈經(jīng)過血管外科手術(shù)部位；安裝心臟起搏器或曾做過心臟外科手術(shù)的患者等。

共納入患者236例，其中男91例，女145例；年齡26～71歲，平均(50.50± 19.14)歲；疾病種類：乳腺癌39例，腦膠質(zhì)瘤2例，鼻咽癌9例，肺癌24例，食道癌2例，胃癌25例，結(jié)直腸癌56例，肝癌7例，宮頸癌28例，卵巢癌19例，骨軟組織肉瘤14例，淋巴瘤11例；穿刺血管：左頸內(nèi)靜脈28例，右頸內(nèi)靜208例；胸片位置：T671例，T7143例，T822例。

1.2 方法

1.2.1 材料與儀器： TIVAP植入術(shù)中使用的導(dǎo)管均為貝朗植入式靜脈輸液港，監(jiān)護(hù)儀為GE B20型號監(jiān)護(hù)儀，B超為GE便攜式彩超儀。所有患者TIVAP植入術(shù)均在輸液港操作間內(nèi)完成，均采用B超引導(dǎo)下穿刺，術(shù)中同步心電定位判定導(dǎo)管放置長度。

1.2.2 操作方法： 由靜脈治療?？谱o(hù)士與醫(yī)生協(xié)作，按靜脈治療行業(yè)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程執(zhí)行。操作步驟：①操作前準(zhǔn)備：責(zé)任護(hù)士在靜脈治療信息化管理系統(tǒng)中提交TIVAP植入申請，靜脈治療?？谱o(hù)士評估申請置入輸液港患者并簽署知情同意書。②置入過程：靜脈治療?？谱o(hù)士協(xié)助患者取去枕仰臥位，頭偏向置管對側(cè)，用記號筆標(biāo)記穿刺點和囊袋的位置，穿刺點為鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三角區(qū)頂部，然后測量從標(biāo)記處沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)的長度，依據(jù)置管側(cè)及患者身高加6～7 cm為預(yù)測長度。囊袋位于鎖骨下兩橫指鎖骨中線處。常規(guī)消毒、鋪巾后，在B超引導(dǎo)下嚴(yán)格按操作常規(guī)行頸內(nèi)靜脈穿刺，沿皮膚紋理切開約1 cm的切口，充分?jǐn)U皮后通過引導(dǎo)鋼絲置入擴(kuò)張鞘，通過擴(kuò)張鞘植入輸液港導(dǎo)管。導(dǎo)管置入成功后，進(jìn)行心電定位確定導(dǎo)管最終置入長度，分別記錄和打印出現(xiàn)特異性“Q”波和最終留置長度的心電圖變化。然后協(xié)助醫(yī)生制作囊袋，建立皮下隧道，完成導(dǎo)管和港座的連接后縫合。之后患者至放射科行胸部正位X攝片，由影像科醫(yī)生進(jìn)行導(dǎo)管頭端位置判斷，靜脈治療專科護(hù)士再次觀察和記錄導(dǎo)管走行和頭端位置。③術(shù)后指導(dǎo)：對患者進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，在靜脈治療信息化管理系統(tǒng)中建立患者的電子檔案。④術(shù)后隨訪：靜脈治療專科護(hù)士根據(jù)電子檔案進(jìn)行定期隨訪并記錄，如有任何異常，聯(lián)系醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。

2 結(jié)果

236例患者穿刺血管均為頸內(nèi)靜脈，其中左側(cè)28例，右側(cè)208例；一次性穿刺成功228(96.61%)例，穿刺誤傷動脈1例，術(shù)后胸片定位導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3達(dá)100.00%。術(shù)后切口延遲愈合4例，其中1例為切口縫線裂開，1例切口感染，2例為術(shù)后切口內(nèi)少量積血及滲出液，愈合緩慢。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%(5/236)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率1.3%(3/236)，其中堵管1例，港體周圍皮膚過敏1例，港體部位皮膚破潰造成港體暴露1例，無導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓、港體翻轉(zhuǎn)等的發(fā)生。

3 討論

TIVAP完全埋入皮下，待傷口愈合后，體外不存在遺留物，能保證患者自我形象的完整，且對其治療間歇的日常工作和生活影響較小[5]。目前，國內(nèi)TIVAP 植入術(shù)通常由外科醫(yī)生在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行操作，也可在進(jìn)行原發(fā)病手術(shù)的同時進(jìn)行植入[6]。由于臨床資源相對有限，故臨床TIVAP的使用多局限于乳腺癌患者。近年來腫瘤發(fā)病率不斷上升，臨床對TIVAP的需求增多[7]，部分腫瘤患者由于申請植入流程復(fù)雜或者無法及時進(jìn)行TIVAP植入而選擇放棄。本研究中乳腺癌患者的占比較低，可能與部分患者手術(shù)同時即已完成TIVAP的植入有關(guān)。

醫(yī)護(hù)一體化模式不同于傳統(tǒng)的醫(yī)療和護(hù)理工作相分離的診療模式[8]，采用醫(yī)護(hù)全程共同參與、共同決策、共同管理，充分利用靜脈治療專科護(hù)士的優(yōu)勢，參與并協(xié)助醫(yī)生完成術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后隨訪及并發(fā)癥的處理，在減輕了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)、提高臨床工作效率的同時，也可以幫助靜脈治療?？谱o(hù)士對TIVAP有更深入、更直觀的了解，便于后期并發(fā)癥的觀察和預(yù)防工作的進(jìn)行。此模式讓醫(yī)護(hù)從不同的專業(yè)領(lǐng)域和不同角度保證服務(wù)的全面性，增進(jìn)了醫(yī)護(hù)患的有效溝通，保證高效、高質(zhì)量的滿足患者的需求。

TIVAP術(shù)后拍片確定導(dǎo)管尖端位置存在術(shù)后需重新拆開并調(diào)整導(dǎo)管尖端位置的可能，增加了患者感染的風(fēng)險，即便是術(shù)中數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)下操作也會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-10]。此外，導(dǎo)管位置過淺或者過深均易增加留置期間并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[11]。術(shù)中心電圖導(dǎo)聯(lián)(ECG)定位能很好地解決這一問題，其安全性及有效性已經(jīng)得到驗證[12-13]。靜脈治療專科護(hù)士具備有豐富的超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺和術(shù)中ECG定位的經(jīng)驗。本研究236例患者中228例患者均一次性穿刺成功，有1例誤傷動脈，經(jīng)及時處理后更換至對側(cè)重新穿刺成功。通過術(shù)中EKG定位，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3達(dá)100.00%，其中導(dǎo)管實際留置長度與預(yù)測長度一致的占42.80%(101/236)，還有57.20%(135/236)的患者其留置長度與預(yù)測有不同程度的增減，差異最大者有5cm。術(shù)后2例患者切口內(nèi)少量積血及滲出液，愈合緩慢，但未出現(xiàn)發(fā)熱等感染征象及體征，給予推遲切口拆線1周后愈合。1例患者在使用過程中發(fā)生堵管，醫(yī)生經(jīng)檢查排除血栓形成后，靜脈治療?？谱o(hù)士予以尿激酶處理后導(dǎo)管再通。1例患者出現(xiàn)港體部位皮膚破潰造成港體暴露，經(jīng)重建囊袋后港體正常使用。

TIVAP維護(hù)周期較長，治療間歇期只需每月沖洗導(dǎo)管1次即可，且體外無遺留物，無法觀察，因此部分患者出院期間可能會擔(dān)心其功能狀態(tài)是否正常。醫(yī)護(hù)一體化模式下的延續(xù)性護(hù)理由醫(yī)生、護(hù)士、患者共同參與，服務(wù)內(nèi)容包括微信群、健康教育手冊、微信公眾號預(yù)約維護(hù)、電話隨訪等。靜脈治療專科護(hù)士負(fù)責(zé)提供專業(yè)的解答和指導(dǎo)，以便能夠及時、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和判斷并發(fā)癥的發(fā)生。同時，借助靜脈治療信息化管理系統(tǒng)，護(hù)士可以準(zhǔn)確查找和了解患者的各項信息，可以更準(zhǔn)確、更專業(yè)地提供康復(fù)指導(dǎo)。本研究中1例患者在使用TIVAP過程中出現(xiàn)港體周圍皮膚嚴(yán)重過敏，出院后每日通過微信發(fā)送照片反饋愈合情況，護(hù)士指導(dǎo)患者前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院更換敷料，再次行港體穿刺時指導(dǎo)更換無損傷針固定方式，之后未再出現(xiàn)皮膚過敏情況。

TIVAP的應(yīng)用簡化和加速了患者的整個治療過程，尤其對于腫瘤患者，一定程度上降低了患者治療過程中的不適和痛苦，提高了患者治療間歇期的生活質(zhì)量。但是一項新技術(shù)的應(yīng)用從嘗試到成熟需要長時間的積累，醫(yī)護(hù)一體化模式的應(yīng)用能夠在保障患者安全的同時滿足患者的需求，給患者提供更有效、更全面、更專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。