腹腔鏡下胃癌根治術(shù)中不接觸隔離技術(shù)的護理配合

劉曉芳, 閻 莉, 張春艷

(江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 淮安, 223300)

腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移是引起患者死亡的主要原因，外科手術(shù)操作可能會增加癌細胞的醫(yī)源性播撒及種植機會[1]。腫瘤隔離技術(shù)是防止腫瘤細胞沿血道、淋巴道擴散以及防止腫瘤細胞在手術(shù)創(chuàng)面上種植的有效措施，是腫瘤手術(shù)護理配合中的重點[2]。腹腔鏡手術(shù)治療胃癌在臨床應用廣泛且技術(shù)日趨成熟。本研究回顧性分析156例胃癌行腹腔鏡下腫瘤根治術(shù)的患者手術(shù)中腫瘤不接觸隔離技術(shù)操作的護理配合，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2019年4月行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的156例患者為研究對象?；颊呔鞔_診斷為胃癌，明確病變部位及病理類型，均無遠處腫瘤轉(zhuǎn)移，符合腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的手術(shù)指征。術(shù)前難以明確腫瘤臨床分期的患者術(shù)中行腹腔鏡探查，排除T4期胃癌。TNM分期為I期21例、II期68例、III期67例。其中男98例，女58例；年齡46～75歲，平均(57.60±10.23)歲；行根治性遠端胃大部切除術(shù)85例、根治性近端胃大部切除術(shù)17例、根治性全胃切除術(shù)54例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

根據(jù)腫瘤分期嚴格按照《胃癌處理規(guī)約》進行胃周淋巴結(jié)清掃，手術(shù)方法參照文獻[3]進行，嚴格遵循腫瘤不接觸隔離技術(shù)原則。術(shù)后常規(guī)給予抗感染及全腸外營養(yǎng)支持治療，需要聯(lián)合化療的患者術(shù)后常規(guī)行化療方案。所有患者術(shù)后均完成隨訪。定期進行體格檢查、腹部B超或CT、胃鏡及相關(guān)生化檢查。

1.2.2 護理配合要點

1.2.2.1 預防套管口種植： 腹腔鏡腫瘤切除術(shù)后套管口轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.6%～21%，其主要原因是直接接觸種植[4]，例如術(shù)中頻繁更換手術(shù)器械導致套管口污染；被污染的器械攜帶腫瘤細胞而直接種植在未被保護的切口；術(shù)中氣腹不足或漏氣造成腹壁和腫瘤細胞直接接觸等，這些原因都可能導致直接接觸種植。但套管口轉(zhuǎn)移是可以被預防的，有效的護理配合能夠減少術(shù)中套管口轉(zhuǎn)移的發(fā)生。護理配合中應采取以下措施：術(shù)前做好腹腔鏡器械的準備工作，保證術(shù)中器械的正常使用；套管穿刺成功后，由縫線將套管固定在腹壁上，防止氣體從套管中漏出，防止術(shù)中器械滑脫[5]；術(shù)中操作謹慎避免腫瘤的邊緣損傷以及對腹壁的損傷；術(shù)中及時檢查切口和套管的密封性，應關(guān)注氣腹壓力有無偏低、切口或套管密封圈處有無漏氣等，及時匯報醫(yī)生并處理；手術(shù)結(jié)束時提醒醫(yī)生先放氣再拔穿刺套管，防止形成“煙囪效應”[6]。

1.2.2.2 防止CO2氣腹引起的腫瘤種植： CO2氣腹引起腫瘤種植的原因有多種，包括：建立CO2氣腹后，由氣壓和氣流的作用腫瘤細胞可能發(fā)生腹腔內(nèi)播散；CO2氣腹條件下，由于壓力梯度、氣流吹入等作用，使CO2從戳孔處滲漏形成湍流，腹腔內(nèi)懸浮的腫瘤細胞可種植于穿刺孔氣體出口處，導致“煙囪效應”，使戳孔處腫瘤轉(zhuǎn)移[7]；CO2氣腹可降低局部免疫力，減弱機體對腫瘤細胞的殺傷力；CO2可對腹膜微環(huán)境產(chǎn)生嚴重干擾，引起酸中毒，促進腫瘤種植；CO2氣體可能增強腫瘤細胞和腹腔臟器間粘附力，而促進腫瘤種植、轉(zhuǎn)移。應采取以下措施：檢查所有穿刺套管是否用縫線固定或使用防滑脫螺紋套管，以避免氣體從戳孔處漏出，防止套管上下移動而增加種植機會；采用有氣體加溫功能的氣腹機，加溫CO2氣體至37 ℃，降低腫瘤的霧化狀態(tài)；巡回護士將氣腹壓力調(diào)至<15 mm Hg、流量<5 L/min，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要合理調(diào)節(jié)氣腹壓力和流量[8]；原則上應在保證手術(shù)順利的情況下盡可能選擇低壓力和低流量；改變腹腔內(nèi)環(huán)境，如改變局部微酸性環(huán)境、實施藥物灌洗等，減少因CO2氣腹對腫瘤種植的不良影響。此外，巡回護士及器械護士與術(shù)者的充分配合也是減少種植的關(guān)鍵，護士應在術(shù)前充分準備所需器械，提前熟悉術(shù)者的手術(shù)習慣，熟練掌握手術(shù)操作次序，從而與術(shù)者配合默契，盡量縮短手術(shù)中的氣腹時間，減少腫瘤種植。

1.2.2.3 嚴格執(zhí)行無接觸技術(shù)： 無接觸技術(shù)是腫瘤外科手術(shù)長期執(zhí)行的經(jīng)典技術(shù)，腹腔鏡操作靠精密長桿器械牽拉，更易執(zhí)行無接觸技術(shù)。無接觸技術(shù)重點在于器械無接觸和腫瘤無接觸。應采取以下措施：①器械無接觸：手術(shù)中護士將器械相對劃分為“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”，分開放置直接和非直接接觸腫瘤的器械，杜絕兩個區(qū)域器械混用的情況[9]。器械護士應準備充足的手術(shù)敷料，術(shù)中壓迫止血的紗布取出時不可直接用手接觸，應使用彎鉗鉗夾。術(shù)中器械護士要及時擦拭已污染手術(shù)器械上的血跡，保持清潔，擦拭器械的紗布需要隨時更換，紗布擦拭被污染的器械后應及時丟棄。需要重復使用的器械，需浸泡在43 ℃的無菌蒸餾水中，再用蒸餾水沖洗，蒸餾水是低滲液體，可使腫瘤細胞失活。術(shù)中保持吸引器通暢，隨時吸除外流的內(nèi)容物，必要時應及時更換吸引器。重建吻合前護士協(xié)助術(shù)者更換手術(shù)衣、手套，術(shù)野加鋪治療巾。②腫瘤無接觸技術(shù)：手術(shù)中對漿膜面受侵的病灶要及時隔離，以免腫瘤細胞脫落種植于腹膜。進腹后需要立即在腫瘤細胞侵犯的胃漿膜面涂布封閉膠，若腫瘤侵犯漿膜可在腫瘤表面噴涂封閉膠保護。術(shù)中術(shù)者如不慎切開腫瘤組織，應立即用封閉膠封閉腫瘤切面，防止腫瘤細胞脫落，護士及時配合術(shù)者用取瘤袋將切除下的腫瘤組織完整包裹后再移出腹腔。需要小切口輔助手術(shù)時，使用切口保護器防止腫瘤細胞接觸切口而在切口形成種植。器械護士應注意不得用手接觸切除下來的標本，應使用彎盤接遞，及時移出手術(shù)野，存放過標本的彎盤不可再次使用[10]。

1.2.2.4 做好體腔沖洗： 體腔沖洗是腫瘤切除后的必要措施，能有效預防殘留腫瘤細胞的種植和播散。蒸餾水是低滲液體，可以裂解腫瘤細胞，使腫瘤細胞失去活性。近年來臨床開展的蒸餾水聯(lián)合化療藥物的熱灌注化療，可對腫瘤細胞實施多重消殺，能有效預防腹腔種植和肝轉(zhuǎn)移[11]。護士術(shù)前準備好大量的無菌蒸餾水，遵醫(yī)囑準備化療藥物，遵醫(yī)囑術(shù)后對患者的腹腔進行沖洗。

2 結(jié)果

156例患者中152例均完成腹腔鏡下根治術(shù)，其中有4例中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。其中術(shù)中出血1例、腹腔粘連嚴重分離困難2例、淋巴結(jié)腫大包繞胃周主要血管1例。術(shù)后平均肛門排氣時間(2.81±1.02)d，平均進流質(zhì)飲食時間(3.20±1.57)d，平均住院時間(8.33±4.32)d。術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端瘺3例、感染3例、腹腔內(nèi)出血2例、吻合口梗阻1例、內(nèi)疝1例、胃無力癥1例，經(jīng)對癥治療及處理后均改善。術(shù)后隨訪6～28個月，無失訪病例。術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移6例，占3.85%，其中腹膜種植3例、局部復發(fā)1例、血源性轉(zhuǎn)移2例。

3 討論

隨著手術(shù)技術(shù)的日益進步和人們健康理念的加強，越來越多的惡性腫瘤可在早期被識別并得到救治，外科手術(shù)是早期惡性腫瘤治療的重要手段。隔離技術(shù)是預防腫瘤醫(yī)源性種植的重要手段，2016年版的《手術(shù)室護理實踐指南》中將無瘤技術(shù)統(tǒng)一規(guī)范為手術(shù)隔離技術(shù)，并對手術(shù)隔離技術(shù)的操作提出了一定的要求，但在手術(shù)室護士的落實中仍存在培訓不到位、掌握不全面的問題。本研究中術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移6例，占3.85%，其中腹膜種植3例、局部復發(fā)1例、血源性轉(zhuǎn)移2例。這較已有文獻[12-13]報道的相對較低，但仍提醒手術(shù)室護士在實施腫瘤隔離技術(shù)的過程中應強化對細節(jié)的把握，保障患者的生命安全。手術(shù)室護士應提高自身業(yè)務知識水平，與術(shù)者默契配合，縮短手術(shù)時間，精準實施腫瘤隔離技術(shù)，更重要的是要保持高度的責任心，以患者安全為首要目標。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。