原發(fā)性高血壓合并心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素分析

王東江，黃 魯，王 瑩，李春嚴(yán)

原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓異常升高為主要特征的常見慢性病，其本身對(duì)患者生命健康威脅較小，且隨近年降壓藥物研發(fā)的長足進(jìn)步，通常情況下患者生活質(zhì)量基本不受影響[1]。然而高血壓的并發(fā)癥較多[2]，一旦發(fā)生預(yù)后常令人擔(dān)憂，將給患者、家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。心房顫動(dòng)作為常見的嚴(yán)重心律失常類型，可引發(fā)心悸、胸悶等明顯癥狀[3]，與原發(fā)性高血壓共病率較高，二者病情可呈現(xiàn)相互促進(jìn)趨勢，進(jìn)而增加腦卒中發(fā)病率及病死率，近年來已成為心血管內(nèi)科研究的重難點(diǎn)所在。目前臨床對(duì)心房顫動(dòng)發(fā)病機(jī)制仍未達(dá)成共識(shí)，但在心房顫動(dòng)病理生理研究中被廣泛接受的局灶性激動(dòng)學(xué)說、自旋波折返學(xué)說及折返伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)學(xué)說均表明其患病與心房重構(gòu)、神經(jīng)電活動(dòng)異常有關(guān)[4]，因而常伴心室舒張功能不全的高血壓患者極易患病。因此，盡早識(shí)別原發(fā)性高血壓合并心房顫動(dòng)的高危因素對(duì)臨床預(yù)防與早期干預(yù)十分重要。對(duì)此，本研究旨在分析高血壓患者合并心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月—2018年12月我院診治的256例原發(fā)性高血壓患者臨床資料，根據(jù)是否合并心房顫動(dòng)分為觀察組87例(合并心房顫動(dòng)者)和對(duì)照組169例(未合并心房顫動(dòng)者)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及相關(guān)檢查結(jié)果診斷為原發(fā)性高血壓[5]；②年齡≤90歲；③服用降壓藥物且血壓控制效果尚可；④心房顫動(dòng)患者經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果確診[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎臟疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等引起的繼發(fā)性高血壓者；②合并心臟瓣膜病、心肌炎、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、肺源性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等疾病或有心胸外科手術(shù)史者；③原發(fā)性高血壓確診前已存在心房顫動(dòng)者；④未能按要求完成相關(guān)檢查項(xiàng)目者。

1.2研究方法 收集納入患者下列資料：①一般臨床資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血壓病程、高血壓家族史、24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、糖尿病史、吸煙史及室上性早搏、房性心動(dòng)過速伴隨情況；②血生化指標(biāo)：患者確診或排除心房顫動(dòng)當(dāng)日采集肘靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀測定甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)、N末端B型腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、胱抑素C(CysC)、尿素(UA)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)水平；③心臟彩超參數(shù)：采用飛利浦iE33型彩超診斷儀，以2.5 MHz頻率探頭經(jīng)胸掃查，分別記錄左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、右室內(nèi)徑(RVD)、右室前壁厚度(RVAWT)、舒張期末室間隔厚度(IVST)及二尖瓣左室舒張?jiān)缙诔溆逯笛魉俾逝c心房舒張末期收縮峰值血流速率比值(E峰/A峰)。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 兩組性別、BMI、高血壓家族史、24 h DBP水平、糖尿病史、室上性早搏出現(xiàn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組在年齡、高血壓病程、24 h SBP水平、吸煙史、房性心動(dòng)過速出現(xiàn)率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

注：觀察組和對(duì)照組分別為合并心房顫動(dòng)和未合并心房顫動(dòng)的原發(fā)性高血壓患者組；BMI為體質(zhì)量指數(shù)，24 h SBP為24 h平均收縮壓，24 h DBP 為24 h平均舒張壓

2.2血液生化指標(biāo)比較 兩組HDL-C、UA及FIB水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組TG、Hcy、NT-proBNP、CysC及D-D水平均明顯高于對(duì)照組，LDL-C水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 合并心房顫動(dòng)和未合并心房顫動(dòng)的原發(fā)性高血壓患者血液生化指標(biāo)比較±s)

注：觀察組和對(duì)照組分別為合并心房顫動(dòng)和未合并心房顫動(dòng)的原發(fā)性高血壓患者組；TG為甘油三酯，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，Hcy為同型半胱氨酸，NT-proBNP為N末端B型腦利鈉肽前體，CysC為胱抑素C，UA為尿素，F(xiàn)IB為纖維蛋白原，D-D為D-二聚體

2.3心臟彩超參數(shù)比較 兩組LVEDV、RVD及RVAWT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組LAD、LVPWT、IVST明顯高于對(duì)照組，LVEF、E峰/A峰明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 合并心房顫動(dòng)和未合并心房顫動(dòng)的原發(fā)性高血壓患者心臟彩超參數(shù)比較±s)

注：觀察組和對(duì)照組分別為合并心房顫動(dòng)和未合并心房顫動(dòng)的原發(fā)性高血壓患者組；LAD為左房內(nèi)徑，LVEDV為左室舒張末期容積，LVPWT為左室后壁厚度，LVEF為左室射血分?jǐn)?shù)，RVD為右室內(nèi)徑，RVAWT為右室前壁厚度，IVST為舒張期末室間隔厚度，E峰/A峰為二尖瓣左室舒張?jiān)缙诔溆逯笛魉俾逝c心房舒張末期收縮峰值血流速率比值

2.4危險(xiǎn)因素分析 經(jīng)過多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示：高齡、伴房性心動(dòng)過速、LDL-C偏低、NT-proBNP偏高、LAD偏大及LVPWT偏大是原發(fā)性高血壓患者合并心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 原發(fā)性高血壓合并心房顫動(dòng)的多因素非條件logistic回歸分析

注：LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，NT-proBNP為N末端B型腦利鈉肽前體，LAD為左房內(nèi)徑，LVPWT為左室后壁厚度

3 討論

隨年齡的增長，心臟功能可出現(xiàn)進(jìn)行性衰退，尤其表現(xiàn)在竇房結(jié)功能降低、心肌纖維化加重及左室順應(yīng)性減低等方面，可導(dǎo)致心肌不應(yīng)期持續(xù)縮短、傳導(dǎo)時(shí)間延長等心電征象[7]，對(duì)誘發(fā)心房顫動(dòng)有促進(jìn)作用，因此高齡被證實(shí)是心房顫動(dòng)的致病因素。相關(guān)調(diào)查顯示，65歲老年人心房顫動(dòng)發(fā)生率為4%，且年齡每增長10歲其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將提高9%[8]。本研究結(jié)果也表明，高齡是原發(fā)性高血壓患者并發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。

高血壓患者由于心臟結(jié)構(gòu)與心電活動(dòng)出現(xiàn)變異，通?？杀憩F(xiàn)出多種形式的房性和(或)室性心律失常[9]，其中以房性心動(dòng)過速、室上性早搏及心房顫動(dòng)較為常見。有研究指出，高血壓患者由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常激活，可導(dǎo)致心肌電生理活動(dòng)異常，從而引發(fā)大折返性與局灶性的心律代償改變，增加心房細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長因子表達(dá)與炎性因子釋放，從而促進(jìn)心房重構(gòu)[10]。本研究中，房性心動(dòng)過速也是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓合并心房顫動(dòng)的高危因素。提示存在房性心動(dòng)過速的高血壓患者心房顫動(dòng)發(fā)生率較高，臨床預(yù)防需重視糾正心率與血流動(dòng)力學(xué)異常，以避免心電活動(dòng)持續(xù)惡化。

脂代謝異常為冠心病獨(dú)立預(yù)測因子，通常LDL-C水平低可提示冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降，心血管保護(hù)作用增強(qiáng)[11]。但近年研究表明，使用他汀類藥物過度降低LDL-C可增加心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，原因可能與心房細(xì)胞炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激及異位局灶自律性增強(qiáng)有關(guān)[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LDL-C水平偏低是引起原發(fā)性高血壓患者并發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。建議他汀類藥物應(yīng)設(shè)立具有上下限的降脂目標(biāo)，以防增加心房顫動(dòng)等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

心力衰竭作為高血壓長期控制不良導(dǎo)致心臟后負(fù)荷進(jìn)行性加重的直接結(jié)果，多表現(xiàn)為靜脈回心血無法充分排出，動(dòng)脈體循環(huán)系統(tǒng)灌注不足，而出現(xiàn)廣泛的淤血癥狀，預(yù)后往往較差[13]。有學(xué)者認(rèn)為，心力衰竭可使左房壓力上升，激活交感神經(jīng)興奮性，兒茶酚胺異常分泌，導(dǎo)致心房間質(zhì)纖維化與電生理異常加重，繼而促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生、發(fā)展[14]。NT-proBNP作為最常見的心力衰竭標(biāo)志物，通常與心肌酶譜共同應(yīng)用于合并心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)與嚴(yán)重度評(píng)估[15]。本研究結(jié)果顯示，NT-proBNP水平偏高也是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓合并心房顫動(dòng)的高危因素，這提示我們高水平NT-proBNP可通過激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與心肌重構(gòu)機(jī)制增加原發(fā)性高血壓患者心房顫動(dòng)發(fā)病概率。

心臟結(jié)構(gòu)變異是高血壓觸發(fā)心房顫動(dòng)的直接途徑，擴(kuò)大的LAD將更易于引起心臟舒張功能減退，進(jìn)而出現(xiàn)左房排空能力下降、充盈壓增加與收縮節(jié)律異常，從而誘發(fā)心臟電生理變化而導(dǎo)致心房顫動(dòng)[16]。已有研究顯示，LAD每擴(kuò)大5 mm，心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加1.39倍，以40 mm作為臨界值時(shí)，LAD預(yù)測心房顫動(dòng)的靈敏度為60%，特異度可達(dá)76%[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，LAD、LVPWT偏大是原發(fā)性高血壓患者合并心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，因此盡早識(shí)別左心結(jié)構(gòu)改變可為預(yù)測心房顫動(dòng)提供依據(jù)。劉焰華和吳繼雄[18]認(rèn)為，高血壓患者由于心臟后負(fù)荷不斷增加，心室肌可呈現(xiàn)肥厚性增生趨勢，LVPWT增大，心室腔壓力持續(xù)升高，心房內(nèi)壓也隨之升高，但因心房肌較為薄弱，增生并不明顯，可主要表現(xiàn)為心房擴(kuò)大與肺靜脈牽張，心肌有效不應(yīng)期縮短、離散度增加且傳導(dǎo)時(shí)間有所延長，進(jìn)而出現(xiàn)電位重構(gòu)，對(duì)心房顫動(dòng)有較明顯的促進(jìn)作用。

綜上所述，高齡、伴房性心動(dòng)過速、LDL-C偏低、NT-proBNP偏高、LAD偏大及LVPWT偏大均可獨(dú)立引起原發(fā)性高血壓患者合并心房顫動(dòng)，臨床早期檢查應(yīng)針對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格篩察，盡早采取對(duì)應(yīng)干預(yù)措施預(yù)防以改善患者預(yù)后。