醫(yī)院分類管理 監(jiān)管是關(guān)鍵

◎ 文 《法人》特約撰稿 胡曉翔

2019年12月28日，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的一部大法落地。第十三屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十五次會(huì)議通過了《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，標(biāo)志著國民健康保護(hù)體系全面形成。這部法律的出臺(tái)，有望對維護(hù)良好安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)秩序，共同構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，發(fā)揮積極的作用，改善“醫(yī)鬧”事件屢禁不止的狀態(tài)。

新法之中，“對醫(yī)療法人的分類管理”在立法層面得到確認(rèn)，筆者認(rèn)為，多年來在“分類管理制度”實(shí)施方面存在著法律依據(jù)不足、分工不合理及后續(xù)監(jiān)管缺失等問題，將會(huì)在該法實(shí)施日，即2020年6月1日之后，得到全面改善。

“分類管理制度”曾經(jīng)先天不足

大約20年前，國務(wù)院體改辦等8部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2000〕16號(hào)）就提出了“建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度”，全國各地很快完成了“現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)的劃分”，并且對新申請?jiān)O(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格“分類核定”，啟動(dòng)了依法治理醫(yī)療服務(wù)類法人的工作。但是，由于進(jìn)一步的配套措施沒有落實(shí)，使得“分類管理制度”效果未能彰顯，甚至在法律上存在嚴(yán)重的隱患。

首先來看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院1994年2月26日發(fā)布，1994年9月1日起施行，以下簡稱“條例”）和我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理唯一一部專門性法規(guī)及其權(quán)威配套文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（衛(wèi)生部1994年8月29日發(fā)布，1994年9月1日起施行，以下簡稱“實(shí)施細(xì)則”），兩部條例中，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)均沒有“分類管理制度”的規(guī)定。

2000年2月16日制定的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱“指導(dǎo)意見”）首次明確“建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度”，其第二項(xiàng)規(guī)定：“將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進(jìn)行管理?！?；之后的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》（以下簡稱“實(shí)施意見”）和《關(guān)于城鎮(zhèn)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行民辦非企業(yè)單位登記有關(guān)問題的通知》（以下簡稱“登記通知”），分別規(guī)定（兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)）劃分的主要依據(jù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營目的、服務(wù)任務(wù)，以及執(zhí)行不同的財(cái)政、稅收、價(jià)格政策和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，以及要求“各類城鎮(zhèn)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后，應(yīng)當(dāng)依法到民政部門進(jìn)行民辦非企業(yè)單位登記。”

從以上相關(guān)法規(guī)的發(fā)布可以看出，“分類管理制度”在專門性法規(guī)“條例”及其配套文件“實(shí)施細(xì)則”里并沒有提出，源頭始見于“指導(dǎo)意見”的第二點(diǎn)，而“指導(dǎo)意見”是“國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)”文件，其法律效力等級(jí)目前看法不同。但是，其肯定低于“行政法規(guī)”。根據(jù)行政許可法的規(guī)定，“指導(dǎo)意見”所設(shè)定的“行政許可”屬于“越權(quán)設(shè)定”。至于做為“指導(dǎo)意見”的配套文件“實(shí)施意見”，效力等級(jí)更低。可見，盡管在“指導(dǎo)意見”和“實(shí)施意見”和“登記通知”中，都有“分類管理制度”的一些規(guī)定，但并沒有法律依據(jù)作為支撐。先天不足，是導(dǎo)致“分類管理制度”的實(shí)施分工不合理及后續(xù)監(jiān)管力度不夠的主要原因。基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法的施行，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理制度得以依法確立，將會(huì)改變無法可依的狀態(tài)。

“分類核定程序”經(jīng)常被忽視

新法中，對于“醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度”呈現(xiàn)更加明確和細(xì)致的規(guī)定。

“實(shí)施意見”中，對于兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的界定不同：非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)際運(yùn)營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展；營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)，兩者的標(biāo)志性區(qū)別在于“執(zhí)行不同的財(cái)政、稅收、價(jià)格政策和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度”。對此，基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法的規(guī)定更加龐雜，如第四十一條第三款：“社會(huì)力量可以選擇設(shè)立非營利性或者營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。社會(huì)力量舉辦的非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照規(guī)定享受與政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同等的稅收、財(cái)政補(bǔ)助、用地、用水、用電、用氣、用熱等政策，并依法接受監(jiān)督管理?！?；第一百條規(guī)定：“違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門責(zé)令改正，沒收違法所得，并處違法所得二倍以上十倍以下的罰款，違法所得不足一萬元的，按一萬元計(jì)算；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：…（三）非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向出資人、舉辦者分配或者變相分配收益?！?/p>

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據(jù)了解，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類的核定工作，各地多年來基本上都是依據(jù)“實(shí)施意見”中對“醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類的核定程序”規(guī)定，由衛(wèi)生行政部門內(nèi)的醫(yī)政部門承擔(dān)，其中“核定”工作經(jīng)常被醫(yī)政部門有意無意地忽視了。伴隨著審批服務(wù)改革，很多地方集中許可、局外設(shè)局，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入權(quán)到了衛(wèi)生健康部門之外的“審批局”，而其中工作人員的法定職責(zé)、工作能力和專業(yè)技能，難以勝任對兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“資金流”進(jìn)行科學(xué)、嚴(yán)密分析，對價(jià)格財(cái)會(huì)制度進(jìn)行縝密審核，這些現(xiàn)象導(dǎo)致“分類管理制度”不統(tǒng)一，后續(xù)監(jiān)管缺乏應(yīng)有的力度，

“分類管理制度”如何落地

因此，筆者認(rèn)為，“分類管理制度”的實(shí)施，從其工作實(shí)質(zhì)內(nèi)容來看，以政府財(cái)政部門、稅務(wù)部門牽頭聯(lián)合國土、公用事業(yè)、衛(wèi)生健康、審計(jì)等等多部門承辦為妥。如果單純或主要分工給衛(wèi)生健康行政部門或?qū)徟郑瑒t屬分工不合理，且使得“實(shí)施意見”關(guān)于“加強(qiáng)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國有資產(chǎn)監(jiān)管”和“規(guī)范非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工工資等收入的分配辦法”，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》的“非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向出資人、舉辦者分配或者變相分配收益”監(jiān)管的要求，很難切實(shí)落實(shí)。

綜上所述，筆者特提出以下3點(diǎn)建議：

一、國務(wù)院及時(shí)修訂行政法規(guī)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，國家衛(wèi)健委修訂配套文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，加入“分類管理制度”的細(xì)化規(guī)范，以系統(tǒng)落實(shí)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》有關(guān)分類管理的要求。

二、關(guān)于兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“核定”和“后續(xù)監(jiān)管”工作，要明確規(guī)定由政府財(cái)政部門、稅務(wù)等部門牽頭多部門聯(lián)合承擔(dān)。

三、定期審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是“非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的財(cái)務(wù)狀況、資金流向。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利是否用于“擴(kuò)大再生產(chǎn)”，是否“向出資人、舉辦者分配或者變相分配收益”，把握好資金流向，確?！搬t(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理”真正監(jiān)管到位。