中國急性心肌梗死患者住院期間死亡的危險因素分析

劉倩倩，伏蕊，宋晨曦，竇克非，楊進剛，高曉津，許海燕，王春玥，王楊，劉佳，劉慧，張鴻雁，楊圣印，楊躍進等代表中國急性心肌梗死注冊登記研究組

急性心肌梗死（AMI）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。AMI是冠心病最嚴重、最兇險的表現(xiàn)形式，在美國，每年大約75 000 例患者罹患新發(fā)或復發(fā)的心肌梗死[1]。2014 年我國每10 萬人中有超過50 人死于AMI[2]。根據(jù)患者是否存在不良危險因素，患者之間的預后顯著不同。目前有很多評估住院期間急性冠狀動脈綜合征（ACS）死亡的危險因素模型[3-7]，其中臨床上最常用的是TIMI 評分及GRACE 評分[8]，但是這些評分僅納入少量亞洲患者，且評分構建時間較早，也并非單獨針對AMI 患者，隨著AMI 診療方法不斷改進，患者預后因素可能發(fā)生變化。因此本研究旨在探討當代中國AMI 患者住院期間死亡的獨立危險因素。

1 資料與方法

研究對象:研究對象均來自中國急性心肌梗死（CAMI）注冊登記研究。CAMI 注冊登記研究是一項前瞻性、全國多中心的注冊登記研究，全國共計107 家醫(yī)院參與研究，覆蓋31 個省、市及自治區(qū)，醫(yī)院級別包括省級、地市級及縣級[9]。CAMI注冊研究患者入選標準:（1）7 天內就診的AMI 患者。（2）入院診斷為AMI，診斷標準符合第三次全球AMI 統(tǒng)一定義[10]。自2013-01 至2014-09 期間CAMI 研究共計登記26 036 例AMI 患者，本研究排除年齡、體重指數(shù)、入院診斷及住院期間結局變量缺失或無效的2 619 例患者，最終納入23 417 例患者。1 504 例（6.42%）患者在住院期間死亡（死亡組），余住院期間生存的21 913 例（93.58%）患者為生存組（圖1）。采集兩組患者的變量包括基線資料、就診情況、實驗室及影像檢查、再灌注治療方式、藥物、臨床結局等。本研究主要終點指標是住院期間全因死亡。

圖1 研究流程圖

統(tǒng)計學方法:所有統(tǒng)計學分析利用 SAS 9.4 軟件進行。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用非配對t檢驗。計數(shù)資料用計數(shù)和百分比表示，兩組比較采用χ2檢驗。以住院期間死亡為終點，通過單因素分析篩選出有統(tǒng)計學差異的變量進入Logistic 回歸分析（P≤ 0.25），利用多因素 Logistic回歸構建風險預測模型（P<0.05）。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料、臨床特點及實驗室檢查結果比較（表1）

與生存組比較，死亡組患者年齡更大，女性患者更多，體重指數(shù)更低，合并糖尿病，高血壓的比例更高，Killip 心功能分級更高，并發(fā)癥更多，并且更易出現(xiàn)心臟驟停（P均<0.05）。23 417 例患者中，NSTEMI 患 者5 795 例，STEMI 患 者17 622 例。在NSTEMI 患者中，541 例（9.34%）接受了早期經皮冠狀動脈介入治療（PCI），而STEMI 患者中，7 587 例（43.05%）接受了PCI 術，1 739 例（9.87%）接受了溶栓治療。

表1 兩組患者基線資料、臨床特點及實驗室檢查結果比較[例（%）]

2.2 AMI 患者住院期間死亡的獨立危險因素分析

通過單因素分析，本研究共篩選出包括有統(tǒng)計學差異及P<0.25 的共25 項變量納入Logistic 回歸分析模型中：年齡、體重指數(shù)、收縮壓、心率、血肌酐水平、血紅蛋白、白細胞計數(shù)、血清鉀濃度、血清鈉濃度、性別、STEMI、前壁心肌梗死、惡性心律失常、心跳驟停、Killip 心功能分級、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、早發(fā)冠心病家族史、陳舊性心肌梗死病史、PCI 史、卒中史、心力衰竭史、慢性阻塞性肺疾病史（表2）。

經過多因素Logistic 回歸分析結果提示，共16個變量是影響AMI 患者院內死亡的獨立危險因素（P<0.05）：年齡、性別、體重指數(shù)、收縮壓、心率、血肌酐水平、白細胞計數(shù)、血清鉀濃度、血清鈉濃度、STEMI、前壁心肌梗死、心臟驟停、Killip 心功能分級、高血壓、高脂血癥及吸煙史（表3）。

表2 急性心肌梗死患者基線資料、臨床特點及實驗室檢查結果單因素分析

表3 急性心肌梗死患者住院期間死亡獨立危險因素

3 討論

本研究利用我國前瞻性多中心AMI 患者注冊登記研究數(shù)據(jù)，我們共發(fā)現(xiàn)16 個變量是AMI 患者住院期間死亡的獨立危險因素，其中很多危險因素與臨床上最常用的GRACE 評分[11]相似，包括年齡、收縮壓、血肌酐、STEMI、心臟驟停、Killip 心功能分級、高血壓、前壁心肌梗死。除GRACE 評分變量，本研究還發(fā)現(xiàn)了其他可以影響AMI 患者院內死亡的獨立危險因素，包括白細胞計數(shù)、高脂血癥、性別、體重指數(shù)及吸煙史。

本研究發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)是AMI 患者院內死亡獨立危險因素。既往研究同樣發(fā)現(xiàn)[12]，住院期間死亡的AMI 患者有更高的白細胞計數(shù)，并且與killip 分級、肌酐水平及肌鈣蛋白I（cTnI）的峰值濃度呈正相關，這與本研究結果中，白細胞計數(shù)可以獨立預測住院患者死亡風險的結論是一致的。既往研究證實可能的機制是白細胞升高與心外膜心肌缺血及斑塊破裂部位血栓形成風險增加有關，是高凝狀態(tài)或血栓形成前狀態(tài)的標志[13]。還有研究證實白細胞計數(shù)與AMI 患者不良事件發(fā)生風險有關，包括心力衰竭、心原性休克、院內死亡等[14]。

高脂血癥是冠心病的傳統(tǒng)危險因素[15]，然而本研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥是住院期間AMI 患者死亡的保護因素?？赡茉蚴请S診斷手段進步，近幾十年來他汀類藥物的使用也有明顯的增長趨勢，更多高脂血癥的患者被檢出并服用他汀類等降脂藥物[16]。一項研究證實，PCI 術后的ACS 患者，血脂控制不達標會導致非靶病變進展，因此更應該重視降脂治療[17]。我們的研究中還發(fā)現(xiàn)性別也是住院期間死亡的獨立危險因素，女性患者有更高的住院期間死亡率，但是在GRACE 危險評分的多因素分析中，性別與死亡率無明顯相關性，這種區(qū)別可能源于研究人群的差異。GRACE 研究中的患者主要來自北美、南美、歐洲、亞洲、澳大利亞和新西蘭等研究中心，僅有少量中國患者參加；此外GRACE 研究中包括了大概1/3 的不穩(wěn)定心絞痛患者[18]，而我們的研究中僅入組了AMI 患者。與AMI 患者相比，不穩(wěn)定心絞痛患者大多數(shù)是女性，而且沒有心肌壞死存在，因此死亡率較低。這些因素對性別與死亡率之間關系也存在影響[8]。

本研究中還發(fā)現(xiàn)了“吸煙悖論”及“肥胖悖論”的現(xiàn)象。盡管吸煙和肥胖是冠心病的公認危險因素，但是目前吸煙的AMI 患者（與從未吸煙者相比）及體重指數(shù)高的AMI 患者，住院期間死亡率反而有所降低。“吸煙悖論”出現(xiàn)的可能原因是吸煙與非吸煙者對溶栓方案的治療反應不一樣[19]。與非吸煙者相比，吸煙者體內有更多的纖維蛋白原及富含纖維蛋白的血栓，因此，在溶栓后，吸煙者可以獲得更好的心肌灌注，預后較好。既往研究證明[20]，吸煙者更多是STEMI，更年輕，男性居多，合并癥（如糖尿病、高血壓，心力衰竭、卒中、心律失常、腎功能衰竭）少，而戒煙者多有高脂血癥，且合并心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病、周圍血管病變病史以及慢性支氣管疾病的較多，經過多因素校正分析后，吸煙對預后的影響就消失了，同時證明戒煙的ACS 患者有更好的預后，而且有研究證實吸煙是預測AMI 患者PCI后發(fā)生亞急性支架內血栓形成的獨立危險因素[21]。而“肥胖悖論”現(xiàn)象除了在AMI 患者中出現(xiàn)，也可以在高血壓、心力衰竭、心房顫動的患者中觀察到[22-24]?？赡芘c以下機制有關：（1）超重患者在急性應激發(fā)生時具有更高的能量儲備；（2）肥胖患者更有可能接受更優(yōu)的藥物治療方案及侵入治療策略。早期多項研究結果表明，肥胖悖論可能是由于正常體重患者受到惡病質的有害影響，而并不是肥胖本身會帶來有益影響[25-26]。2019 年最新一項研究結果表明，肥胖悖論只在老年患者中被發(fā)現(xiàn)，而在年輕患者中未被發(fā)現(xiàn)，因此體重指數(shù)對AMI 患者預后的影響可能因年齡而異[27]。吸煙及肥胖是目前公認的影響冠心病患者長期預后的危險因素，因此心肌梗死后患者仍應戒煙并且維持體重指數(shù)在18.5～24.9 kg/m2[28]。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究只納入了來自中國的患者，還需要在其他更大樣本量人群中驗證；其次，各中心、不同醫(yī)院之間的心肌標志物檢測方法、左心室射血分數(shù)的測量方法、參考范圍不完全一致，因此無法納入分析。

結論：本研究共發(fā)現(xiàn)16 個因素是AMI 患者住院期間死亡的獨立危險因素，有助于臨床醫(yī)師早期識別高?；颊卟⑦x擇最佳診療策略。