冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)專家共識(shí)

國(guó)家心血管病中心，《冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)專家共識(shí)》編寫委員會(huì)

冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦侨蚍秶鷥?nèi)最常見(jiàn)且致死率最高的疾病之一[1-2]，冠脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病最常見(jiàn)的血運(yùn)重建手段。然而很多患者在CABG 后，可能會(huì)出現(xiàn)肺不張、感染、嗆咳、活動(dòng)耐力下降、譫妄、焦慮或抑郁等問(wèn)題，不僅給患者的工作與精神帶來(lái)巨大障礙，而且給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動(dòng)力損失[3-4]。因此，CABG 后患者進(jìn)行心臟康復(fù)，是CABG 手術(shù)治療的重要輔助方法，是十分必要且重要的。

心臟康復(fù)的益處和安全性已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，有研究顯示對(duì)CABG 后的患者進(jìn)行心臟康復(fù)干預(yù)，可提高患者術(shù)后規(guī)范應(yīng)用二級(jí)預(yù)防藥物（包括抗血小板藥物和降脂藥物等）的依從性。同時(shí)，通過(guò)對(duì)CABG 后患者危險(xiǎn)因素的管理，可幫助患者維持身心健康和提高生活質(zhì)量，減少再次住院和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，降低發(fā)病率和全因死亡率[3,5]。國(guó)際大型的前瞻性和回顧性研究結(jié)果均顯示，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)評(píng)估和規(guī)范性操作的心臟康復(fù)，對(duì)于CABG 后患者是比較安全的[6]。因此，全世界范圍內(nèi)（包括英國(guó)、美國(guó)、加拿大、澳大利亞、奧地利等）的心臟康復(fù)指南，都將CABG 后進(jìn)行心臟康復(fù)作為ⅠA 類的推薦，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）更是強(qiáng)烈建議CABG 后患者即可開展全面康復(fù)[7-9]。

目前我國(guó)心血管患病率及死亡率仍處于上升階段[10]，隨著每年冠心病患者人數(shù)的上升，進(jìn)行CABG 手術(shù)的患者人數(shù)也在逐年遞增[2]。2017 年，我國(guó)共進(jìn)行了45 455 例CABG 手術(shù)[10]。但臨床常關(guān)注冠心病的治療，而忽視了冠心病的預(yù)防及發(fā)病后的康復(fù)。中美CABG 手術(shù)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，雖然在術(shù)后住院期死亡率方面，我國(guó)與美國(guó)沒(méi)有顯著性差異，但患者平均住院時(shí)間比美國(guó)顯著延長(zhǎng)[2]，其原因可能在于手術(shù)急性期后的康復(fù)、長(zhǎng)期康復(fù)的不足。鑒于此，我國(guó)CABG 后患者心臟康復(fù)勢(shì)在必行。

本共識(shí)的制定過(guò)程：提出關(guān)鍵問(wèn)題，系統(tǒng)收集相關(guān)文獻(xiàn)，撰寫初稿，提交共識(shí)編寫委員會(huì)專家函審，提出修改意見(jiàn)，修訂后召開專家討論會(huì)，確定終稿，再次提交共識(shí)編寫委員會(huì)專家審核定稿。在指南的制定過(guò)程中，我們回顧國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)文獻(xiàn)近400 篇，最終納入高質(zhì)量參考文獻(xiàn)77 篇，由國(guó)家心血管病中心牽頭，聯(lián)合國(guó)內(nèi)數(shù)十名多學(xué)科專家，跨學(xué)科合作撰稿。基于中國(guó)國(guó)情，并結(jié)合國(guó)外最新研究證據(jù)，針對(duì)CABG 后心臟康復(fù)的臨床實(shí)踐進(jìn)行科學(xué)論證達(dá)成共識(shí)，對(duì)患者的選擇、適應(yīng)證、術(shù)前評(píng)估、圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)、早期營(yíng)養(yǎng)支持、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）期間康復(fù)、社會(huì)心理因素干預(yù)、睡眠管理等方面的操作做出了臨床推薦。

1 CABG 后心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)和方案

CABG 后的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，包括心血管科醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士、藥師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師等，主要從運(yùn)動(dòng)、睡眠、營(yíng)養(yǎng)、心理、戒煙、二級(jí)預(yù)防用藥、呼吸、疼痛管理和中醫(yī)藥九個(gè)方面共同干預(yù)患者，改善CABG 后患者的心肺及全身功能，預(yù)防橋血管堵塞或延緩其他冠脈血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，防止可能再次出現(xiàn)CABG 的情況，幫助患者早日回歸家庭和社會(huì)[7]。心臟康復(fù)可廣泛應(yīng)用于排除禁忌證后的所有CABG 后患者，使其從中受益。

2 CABG 后心臟康復(fù)分期及內(nèi)容

CABG 后患者的心臟康復(fù)分為3 期，即急性期的Ⅰ期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期康復(fù)（門診康復(fù)期）及居家的Ⅲ期康復(fù)。Ⅰ期康復(fù)主要以住院期間的康復(fù)為主，涵蓋術(shù)前預(yù)康復(fù)、ICU 期間康復(fù)及術(shù)后病房康復(fù)，主要減少患者術(shù)后并發(fā)癥，增加患者的康復(fù)意識(shí)；Ⅱ期康復(fù)主要以門診形式開展，從手術(shù)6周后開始，包含患者術(shù)后36 次的心臟康復(fù)課程，涉及運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理、睡眠、疼痛管理等方面的康復(fù)內(nèi)容，幫助患者培養(yǎng)健康的生活方式[3,7,11]；Ⅲ期康復(fù)主要開展于患者的家庭或社區(qū)，幫助患者鞏固Ⅱ期康復(fù)效果，并養(yǎng)成長(zhǎng)期健康的生活方式[7]，改善生活質(zhì)量，提高生活滿意度。

2.1 Ⅰ期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）

CABG 后的Ⅰ期心臟康復(fù)，是對(duì)CABG 后患者在住院期間開展的早期康復(fù)，盡早進(jìn)行干預(yù)，可改善患者術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)，增加左心室射血功能，提高身體功能及運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備，減少術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間，降低全因死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。

2.1.1 術(shù)前心臟康復(fù)

2.1.1.1 術(shù)前評(píng)估[12]

CABG 前應(yīng)對(duì)患者基本情況、心血管危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、睡眠、心理、戒煙、心肺功能等方面進(jìn)行評(píng)估。

2.1.1.2 術(shù)前預(yù)康復(fù)[13-14]

術(shù)前預(yù)康復(fù)包括指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法，通過(guò)腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸訓(xùn)練器等改善術(shù)前肺容量；對(duì)肩頸、胸椎段進(jìn)行肢體訓(xùn)練，增大胸廓活動(dòng)度；對(duì)下肢大肌群進(jìn)行活動(dòng)，增加下肢肌肉力量；給予患者社會(huì)支持，減少可能出現(xiàn)的術(shù)前焦慮。

2.1.1.3 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)

推薦手術(shù)前對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查）和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和（或）營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)前應(yīng)積極進(jìn)行適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持。血清白蛋白水平低于3.0 g/dl 的心臟手術(shù)患者，術(shù)前可補(bǔ)充7～10 天的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)治療[15]。

2.1.1.4 吸煙和飲酒管理

術(shù)前對(duì)所有心臟手術(shù)患者進(jìn)行吸煙和飲酒的篩查[16]。詢問(wèn)患者吸煙和飲酒的情況，并指導(dǎo)患者在擇期手術(shù)前4 周停止吸煙、飲酒。

2.1.2 ICU 期間心臟康復(fù)

2.1.2.1 ICU 康復(fù)評(píng)估[12,17-18]

對(duì)于CABG 后轉(zhuǎn)回ICU 的患者，每日對(duì)患者的心肺功能、血壓、中心動(dòng)脈壓、氧分壓、呼吸狀況、神經(jīng)系統(tǒng)情況、體溫、疼痛、睡眠、心理、營(yíng)養(yǎng)、譫妄進(jìn)行評(píng)估。

2.1.2.2 ICU 期間心臟康復(fù)內(nèi)容

（1）肺康復(fù)：CABG 后患者可能合并肺功能減低，肺康復(fù)可緩解該部分患者的呼吸困難，減少機(jī)械通氣時(shí)間和肺部并發(fā)癥，提高運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量。

①對(duì)于需要脫機(jī)的機(jī)械通氣患者，需對(duì)動(dòng)脈血?dú)?、胸片、癥狀等情況綜合評(píng)估[19]，對(duì)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，推薦患者在自主呼吸的狀態(tài)下進(jìn)行[12]。

②對(duì)于有氣道分泌物的患者，可通過(guò)主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)及正確咳痰訓(xùn)練，將支氣管樹內(nèi)的分泌物向近端移動(dòng)，促進(jìn)肺內(nèi)分泌物的有效排出，優(yōu)化氣道功能[20]。

③對(duì)于呼吸肌力量不足，肺不張的患者，可通過(guò)高強(qiáng)度吸氣肌訓(xùn)練、腹式呼吸、腹部抗阻訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練，增加最大吸氣壓力，加強(qiáng)膈肌及腹部力量，改善術(shù)后肺活量，增加潮氣量[21-24]。

④對(duì)于術(shù)后可能出現(xiàn)肺功能障礙的患者，可進(jìn)行呼吸訓(xùn)練器的練習(xí)，提高氣道氣流流通功能[25]。

⑤對(duì)于CABG 后的常規(guī)非機(jī)械通氣的患者，可進(jìn)行包括腹式呼吸、呼吸訓(xùn)練器、有效咳嗽、胸部叩擊和呼吸操等呼吸鍛煉，增加肺部功能，降低可能出現(xiàn)肺部感染[12]。

（2）早期床上活動(dòng)[12]：CABG 后的早期在ICU內(nèi)的活動(dòng)，可促進(jìn)肺功能康復(fù)，防止或延緩肌肉萎縮，提高身體機(jī)能?；颊咭坏┟撾x急性危險(xiǎn)期、病情穩(wěn)定并排除禁忌證后，即可開始早期床上活動(dòng)。

①早期床上活動(dòng)可從增加患者的床頭角度開始，使患者逐步開始半坐位，坐位，獨(dú)立坐位，床旁坐位。對(duì)于肌力<3 級(jí)的患者，可進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，主動(dòng)助力活動(dòng)，靜力性肌肉收縮訓(xùn)練。對(duì)于肌力≥3級(jí)的患者，可開始主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，抗阻訓(xùn)練。

②肢體活動(dòng)從5～10 min 開始，逐步增加。在床上活動(dòng)過(guò)程中，活動(dòng)強(qiáng)度依據(jù)心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率和Borg 評(píng)分而定（Borg 評(píng)分12～13 分為佳）。

③對(duì)于超過(guò)3 天未從ICU 轉(zhuǎn)回普通病房的患者，在排除禁忌證后，可在ICU 階段開始逐步的肢體活動(dòng)。CABG 后患者ICU 階段的功能活動(dòng)內(nèi)容詳見(jiàn)表1[17]。

表1 CABG 后患者重癥監(jiān)護(hù)病房期間的功能活動(dòng)表

2.1.2.3 譫妄

非藥物治療可作為預(yù)防和治療術(shù)后譫妄的一線干預(yù)措施[26]。具體的非藥物治療方案包括呼吸訓(xùn)練、疼痛管理、睡眠管理、早期活動(dòng)。盡早的下地離床可預(yù)防和改善患者的早期譫妄[18]。

2.1.2.4 ICU 期間心臟康復(fù)終止指標(biāo)[27]

CABG 后患者出現(xiàn)以下情況：平均動(dòng)脈壓<65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或>110 mmHg；心率<50 次/min，或>130 次/min；呼吸頻率<12 次/min，或>40 次/min；氧飽和度<88%；出現(xiàn)明顯的人機(jī)對(duì)抗；患者主觀感受狀態(tài)很差；出現(xiàn)惡性事件，如患者出現(xiàn)摔倒、氣切管移位、引流管脫垂等情況應(yīng)及時(shí)暫停ICU 階段康復(fù)內(nèi)容，并告知主管醫(yī)師。

2.1.3 術(shù)后病房心臟康復(fù)

2.1.3.1 術(shù)后病房康復(fù)評(píng)估[25,28]

患者術(shù)后返回病房，要對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)評(píng)估。

（1）詳細(xì)了解手術(shù)過(guò)程、術(shù)后超聲心動(dòng)圖檢測(cè)、X 線胸片、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；

（2）評(píng)估患者術(shù)后疼痛、睡眠、營(yíng)養(yǎng)；

（3）評(píng)估患者的焦慮，抑郁[采取焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）]；

（4）評(píng)估患者的傷口疼痛情況，以及下肢肌力和耐力。

2.1.3.2 術(shù)后病房心臟康復(fù)內(nèi)容

（1）肺部訓(xùn)練：從術(shù)后第1 天開始，鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，一直堅(jiān)持至出院[25,29-30]。

①對(duì)于需改善通氣功能、提高通氣效率和肺功能的患者，可進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、深呼吸治療，也可配合使用呼吸訓(xùn)練器，增強(qiáng)呼吸肌力量[12,29-31]。

②對(duì)于有痰液潴留，肺不張的患者，可在保護(hù)傷口的基礎(chǔ)上，進(jìn)行氣道廓清技術(shù)。若咳嗽未達(dá)到目標(biāo)效果，可結(jié)合體位管理和胸廓震顫輔助咳嗽與呼吸訓(xùn)練[29-30]。

③對(duì)于心肺功能需改善的患者，可以加強(qiáng)體位管理，結(jié)合術(shù)后的早期活動(dòng)，提高攝氧量與肢體活動(dòng)能力，減少并發(fā)癥[29]。

（2）功能訓(xùn)練：

①肢體訓(xùn)練：CABG 急性期后，在患者循環(huán)穩(wěn)定及排除禁忌證后，即可開展早期肢體活動(dòng)。從術(shù)后第1 天開始，在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下，在床上進(jìn)行肢體被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)。之后每天逐步從床上肢體主動(dòng)活動(dòng)，過(guò)渡至床旁活動(dòng)，病房?jī)?nèi)步行，上下樓訓(xùn)練，控制運(yùn)動(dòng)當(dāng)量在2～4 代謝當(dāng)量（MET）[29-30]。

②有氧訓(xùn)練：在患者的耐受范圍內(nèi)，按步驟增加至低-中強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，可選擇床旁踏車訓(xùn)練，或下地步行。進(jìn)行間歇或持續(xù)的有氧活動(dòng)。逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，從5 min 進(jìn)階至10～20 min。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者的癥狀、體征和心電圖等。控制患者的疲勞指數(shù)（RPE）在11～13 分，控制運(yùn)動(dòng)中的最大心率不超過(guò)靜息心率增加20次/min[1,12,28,30-32]。

③肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練：CABG 后患者，從術(shù)后第1 天開始，每天2 次，在未引起不適的情況下，進(jìn)行適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)活動(dòng)，直至患者出院。患者可進(jìn)行提肩，肩繞環(huán)，頭部環(huán)繞動(dòng)作等[25]。短期內(nèi)暫停使用手搖機(jī)及劃船機(jī)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，保護(hù)好傷口[32]。

（3）活動(dòng)內(nèi)容：住院期間的心臟康復(fù)的活動(dòng)內(nèi)容詳見(jiàn)表2[25]。

表2 CABG 后患者住院期間的心臟康復(fù)的活動(dòng)內(nèi)容

2.1.3.3 CABG 不同手術(shù)方案的運(yùn)動(dòng)康復(fù)

CABG 中使用的橋血管分為靜脈橋和動(dòng)脈橋兩種，大隱靜脈是使用最多的靜脈橋，而動(dòng)脈橋則包括乳內(nèi)動(dòng)脈(單側(cè)或者雙側(cè))、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等[33]。當(dāng)選取的橋血管不同，康復(fù)的重點(diǎn)也有所區(qū)別。

（1）大隱靜脈作為橋血管：大隱靜脈的獲取會(huì)對(duì)下肢的活動(dòng)造成一定影響，并增加下肢并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[34]。選擇單側(cè)或雙側(cè)大隱靜脈作為血管橋的患者平均臥床時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后存在肢體腫脹，取血管肢體切口愈合不良以及術(shù)后疼痛等問(wèn)題，是影響早期下床活動(dòng)的主要因素[35]。選擇大隱靜脈作為橋血管的患者，術(shù)后應(yīng)及時(shí)抬高取血管的下肢，并根據(jù)患者的情況選擇合適的壓力治療方式如彈力繃帶加壓包扎、穿戴彈力襪以及間歇性氣壓治療等以起到促進(jìn)靜脈血液和淋巴液回流，提高血液循環(huán)的目的[36]。當(dāng)患者下肢取血管過(guò)膝者要注意避免膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈伸。

（2）乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管：左乳內(nèi)動(dòng)脈橋是CABG 中最常使用的動(dòng)脈橋。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大隱靜脈橋的10 年通暢率為50%～60%，而乳內(nèi)動(dòng)脈橋的10 年通暢率可達(dá)85%～95%[37]。選擇乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管時(shí)，術(shù)后早期應(yīng)避免上肢的劇烈活動(dòng)?？蛇M(jìn)行手指屈伸、腕屈伸、前臂旋前旋后、肘屈伸等動(dòng)作，避免長(zhǎng)期制動(dòng)帶來(lái)的不利影響。

（3）橈動(dòng)脈作為橋血管：與大隱靜脈相比，橈動(dòng)脈作為血管橋不僅可以減少皮膚瘢痕，而且也能提高患者舒適度[38]。但是橈動(dòng)脈的獲取過(guò)程較為復(fù)雜，且橈動(dòng)脈本身容易發(fā)生痙攣，稍有不慎也容易造成血管及神經(jīng)的損傷[39]。

選擇橈動(dòng)脈作為橋血管時(shí)，術(shù)后早期應(yīng)避免上肢的劇烈活動(dòng)，尤其是前臂的大強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)?？赏ㄟ^(guò)手指屈伸、腕屈伸、前臂旋前旋后等動(dòng)作避免上肢腫脹及并發(fā)癥。

2.1.3.4 心理干預(yù)

從入院開始，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的心理干預(yù)。術(shù)前向患者解釋CABG 手術(shù)對(duì)身體和心理變化的影響，減少患者對(duì)CABG 手術(shù)的過(guò)度焦慮和抑郁，幫助患者接受并適應(yīng)現(xiàn)階段的情緒心理狀況。心理干預(yù)可以心理疏導(dǎo)為主，由受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的人員進(jìn)行。同時(shí)可指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想訓(xùn)練和放松訓(xùn)練，幫助患者減輕壓力。鼓勵(lì)患者聽正念音頻，保持積極的情緒。對(duì)于有嚴(yán)重心理問(wèn)題的患者，可轉(zhuǎn)介至心理咨詢師或精神醫(yī)師處，進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)[29]。

2.1.3.5 戒煙干預(yù)

在患者住院的全期，由專業(yè)人士對(duì)患者進(jìn)行戒煙指導(dǎo)。針對(duì)每個(gè)患者術(shù)前的尼古丁依賴評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的干預(yù)方案。手術(shù)后可為患者提供戒煙手冊(cè)，增加患者的戒煙知識(shí)及途徑。積極與患者的主治醫(yī)師溝通，使患者得到來(lái)自主治醫(yī)師的戒煙支持[10]。

2.1.4 出院前的心臟康復(fù)

2.1.4.1 出院評(píng)估

出院前需評(píng)估患者焦慮、抑郁狀況、睡眠狀況、疼痛、與健康相關(guān)的生活質(zhì)量、腿部力量和耐力及心肺耐力，如6 分鐘步行試驗(yàn)[29,40]。

2.1.4.2 出院宣教

CABG 后常規(guī)住院時(shí)間為1 周左右，出院后及門診康復(fù)期前通常需要2～6 周的過(guò)渡期康復(fù)[41]。出院前應(yīng)指導(dǎo)患者風(fēng)險(xiǎn)因素管理，戒煙管理，營(yíng)養(yǎng)攝入，體力活動(dòng)等，根據(jù)患者的肺功能及體能，為其制定出院后短期的康復(fù)方案，并為其推介至Ⅱ期門診心臟康復(fù)。

2.2 Ⅱ期康復(fù)（門診康復(fù)期）

大量循證醫(yī)學(xué)證明CABG 后進(jìn)行Ⅱ期心臟康復(fù)可使患者獲益，規(guī)律的康復(fù)干預(yù)有助于提高橋血管的通暢率，降低再住院率和相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，提高患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，所有符合條件的CABG后患者都應(yīng)該進(jìn)行心臟康復(fù)[41]，急性心肌梗死后的CABG 及經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)（PCI）術(shù)后患者參加心臟康復(fù)也可改善預(yù)后[42]。

2.2.1 CABG 后患者門診康復(fù)期評(píng)估

門診康復(fù)前需對(duì)CABG 后患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素、臨床情況和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2.2.1.1 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是幾種風(fēng)險(xiǎn)因素影響的產(chǎn)物。個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素能夠以顯著的模式聚集在一起，并且往往會(huì)對(duì)個(gè)體的總心血管風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生乘法效應(yīng)。測(cè)量任何單一風(fēng)險(xiǎn)因素通常不能充分估計(jì)總心血管風(fēng)險(xiǎn)。建議在心肌血運(yùn)重建后（例如在3 個(gè)月及之后，至少每年1 次）對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估，以便掌握患者癥狀并促進(jìn)其堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防措施，并在適當(dāng)時(shí)加強(qiáng)藥物治療和改變生活方式[43]。對(duì)CABG 后患者的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的主要內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)因素管理目標(biāo)詳見(jiàn)表3。

表3 CABG 后患者的門診康復(fù)期間風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的主要內(nèi)容管理目標(biāo)

2.2.1.2 CABG 后患者臨床情況評(píng)估

在開始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃前，應(yīng)對(duì)患者的臨床情況進(jìn)行綜合評(píng)估（表4），并實(shí)施運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)，以確定患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全范圍并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，為患者制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。

2.2.1.3 CABG 后患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

由于對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的反應(yīng)可能因人而異，根據(jù)運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以提供適合每位患者的個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃，為制定運(yùn)動(dòng)處方提供安全保障。參照美國(guó)心肺康復(fù)學(xué)會(huì)（根據(jù)患者癥狀和心臟功能）制定的運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層將參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者分為低、中、高危（表5）。

如患者不能堅(jiān)持參加門診康復(fù)，根據(jù)危險(xiǎn)分層的結(jié)果，建議低?；颊咧辽賲⒓?～18 次心電監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)，中?；颊咧辽賲⒓?2～24 次心電監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)，高危患者至少參加18～36 次心電監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)。

表5 CABG 后患者門診康復(fù)運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層

2.2.1.4 CABG 后康復(fù)禁忌證[44～45]

（1）絕對(duì)禁忌證包括：急性心肌梗死2 天內(nèi)；藥物未控制的不穩(wěn)定性心絞痛；引起癥狀和血流動(dòng)力學(xué)障礙的未控制心律失常；新發(fā)嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄；未控制的癥狀明顯的心力衰竭；急性肺動(dòng)脈栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主動(dòng)脈狹窄。

（2）相對(duì)禁忌證包括：明顯的心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩；中度瓣膜狹窄性心臟?。环屎裥托募〔』蚱渌蛩碌牧鞒龅拦Ｗ栊圆∽?；高度房室阻滯及高度竇房阻滯；嚴(yán)重高血壓。

2.2.2 CABG 后常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)

有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練是有效補(bǔ)充。如無(wú)禁忌證，大多數(shù)患者可在出院后1～3 周內(nèi)開始門診運(yùn)動(dòng)康復(fù)，即有醫(yī)師參與、心電監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，一般每周3 次，持續(xù)36 次或更長(zhǎng)時(shí)間。

2.2.2.1 有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

CABG 患者有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度取決于患者的運(yùn)動(dòng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)分層和臨床情況[46-49]。應(yīng)根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，制定有氧運(yùn)動(dòng)處方。通常規(guī)定患者采用中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如40%～60%的峰值攝氧量（VO2peak），隨著時(shí)間的推移，患者表現(xiàn)出耐受性，可以適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，當(dāng)心率反應(yīng)隨著訓(xùn)練強(qiáng)度的增加而降低時(shí)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以增加，逐漸達(dá)到80%的峰值攝氧量。

2.2.2.2 抗阻訓(xùn)練方案

CABG 后患者進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練+有氧運(yùn)動(dòng)+抗阻訓(xùn)練，包括30 min 跑步機(jī)和功率踏車的有氧訓(xùn)練，20 min 抗阻訓(xùn)練（啞鈴、腳踝負(fù)重訓(xùn)練），10 min 伸展和放松訓(xùn)練，連續(xù)12 周，每周2 次，可改善患者最大吸氣量、最大呼氣壓、峰值耗氧量及生活質(zhì)量評(píng)分[50]。按照運(yùn)動(dòng)處方的要求，每次訓(xùn)練8～10 組肌群，上肢、下肢及軀干肌群可交替訓(xùn)練，應(yīng)注意訓(xùn)練前必須有5～10 min 的熱身或拉伸運(yùn)動(dòng)，切忌運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)Valsalva 動(dòng)作。

2.2.2.3 柔韌性訓(xùn)練

以上肢、下肢、軀干大肌群為主，以緩慢的方式進(jìn)行拉伸。逐漸加大活動(dòng)范圍，每個(gè)部位拉伸時(shí)間6～15 s，逐漸增至30～90 s，期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感但不感覺(jué)疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5 次，總時(shí)間為10 min 左右，3～7 次/周[51]。

2.2.2.4 其他運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方法

（1）高強(qiáng)間歇訓(xùn)練：持續(xù)時(shí)間短重復(fù)多次的高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每?jī)纱胃邚?qiáng)度訓(xùn)練之間穿插較低強(qiáng)度或無(wú)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)進(jìn)行主動(dòng)恢復(fù)，可顯著提高CABG 后患者VO2peak、延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間并且在長(zhǎng)期療效維持及改善方面優(yōu)于恒定功率運(yùn)動(dòng)[46,52]。

（2）以神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)為主的訓(xùn)練方案：如可采取太極[53]、瑜伽[54-55]等神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)形式。CABG 后每天30 min 瑜伽訓(xùn)練可顯著提高患者的心臟射血分?jǐn)?shù)、降低體重指數(shù)（BMI）、血糖、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），緩解壓力與焦慮[54]。

（3）生理性缺血訓(xùn)練（PIT）：可采用等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和血壓計(jì)袖帶加壓訓(xùn)練[56]。

2.2.3 CABG 后常見(jiàn)并發(fā)癥的運(yùn)動(dòng)康復(fù)

CABG 后可能會(huì)出現(xiàn)心房顫動(dòng)（房顫）、心力衰竭（心衰）等并發(fā)癥，針對(duì)不同的并發(fā)癥應(yīng)實(shí)施不同的康復(fù)策略。

2.2.3.1 心房顫動(dòng)

根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)在無(wú)氧閾（anaerobic threshold，AT）水平的強(qiáng)度，或根據(jù)心肺功能儲(chǔ)備水平計(jì)算步行速度來(lái)確定，建議房顫患者進(jìn)行輕中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，目標(biāo)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分別在VO2peak 的20%～40%和40%～60%[45]。

2.2.3.2 心力衰竭

通常建議進(jìn)行大肌群有節(jié)奏的有氧運(yùn)動(dòng)[57]，在確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)，醫(yī)生不僅應(yīng)考慮當(dāng)前的癥狀和運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)，還應(yīng)考慮心衰嚴(yán)重程度和患者可變參數(shù)，如左心室功能，B 型利鈉肽（BNP）水平和藥物治療。BNP 水平>500 pg/ml 的患者應(yīng)該以較低的強(qiáng)度開始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并仔細(xì)觀察心衰的變化[58]。

2.2.4 CABG 后常見(jiàn)合并癥的運(yùn)動(dòng)康復(fù)

CABG 后患者往往存在肥胖、腎臟疾病等合并癥，針對(duì)不同的合并癥應(yīng)實(shí)施不同的運(yùn)動(dòng)處方和建議。

2.2.4.1 肥胖

超重或肥胖患者如需減重，其能量消耗必須超過(guò)能量攝入。目標(biāo)是在3～6 個(gè)月內(nèi)至少減輕體重的5%～10%。CABG 后合并肥胖的患者，每周應(yīng)運(yùn)動(dòng)3～7 天，為保證長(zhǎng)期控制體重，每天至少30 min 中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)[59-60]，或可以通過(guò)累計(jì)若干時(shí)段，每段至少10 min 的體力活動(dòng)達(dá)到總運(yùn)動(dòng)量，這種方法可增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性和持續(xù)性[61]。

2.2.4.2 腎臟疾病

由于心血管疾病是慢性腎病患者的主要死亡原因，所以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)是有必要的，CABG 后患者合并腎功能下降與許多因素有關(guān)，包括靜坐少動(dòng)的生活方式、心臟功能障礙、貧血和骨骼肌功能障礙。CABG 合并腎病患者每周3～5 天有氧運(yùn)動(dòng)，2～3 天抗阻運(yùn)動(dòng)。每天持續(xù)20～60 min 的有氧運(yùn)動(dòng)，如果不能耐受這個(gè)時(shí)間，可以進(jìn)行每次3～5 min 的間歇運(yùn)動(dòng)，每天累計(jì)20～60 min，有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可采取中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)[（40%～60%攝氧量?jī)?chǔ)備（VO2R）]，抗阻運(yùn)動(dòng)可于30% 最大肌力（1RM）起始[51]。

2.2.5 CABG 后藥物治療

CABG 后患者對(duì)于藥物使用的認(rèn)知和態(tài)度，決定了其二級(jí)預(yù)防藥物依從性?；颊邔?duì)于藥物作用機(jī)制、副作用的了解，結(jié)合自身的經(jīng)濟(jì)情況、人口社會(huì)學(xué)因素、社會(huì)關(guān)系等，都會(huì)影響患者按照指南規(guī)范化使用藥物[62]。CABG 后患者規(guī)范使用藥物的依從性與堅(jiān)持隨訪有關(guān)[63]，鼓勵(lì)患者參加心臟康復(fù)項(xiàng)目和接受長(zhǎng)期隨訪可以改善患者藥物依從性和危險(xiǎn)因素控制[5]。目前有充分循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防用藥包括[5]：

2.2.5.1 抗血小板藥物

CABG 后，阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)持續(xù)12 個(gè)月；對(duì)于長(zhǎng)期抗血小板治療二級(jí)預(yù)防，推薦阿司匹林100 mg/d。對(duì)于阿司匹林不耐受或過(guò)敏的患者，單用氯吡格雷75 mg/d，長(zhǎng)期維持治療是可行的。

2.2.5.2 他汀類藥物

如無(wú)禁忌證，應(yīng)長(zhǎng)期使用他汀類藥物，使LDL-C 降至<1.8 mmol/L（70 mg/dl）。

2.2.5.3 β 受體阻滯劑

除非禁忌，既往心肌梗死和左心室收縮功能障礙的CABG 患者應(yīng)進(jìn)行β 受體阻滯劑治療。

2.2.5.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物

近期心肌梗死、左心室收縮功能障礙、糖尿病和慢性腎臟病的患者，CABG 后應(yīng)給予ACEI 類藥物進(jìn)行治療，術(shù)后確定啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)和選擇劑量時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)腎功能。

2.2.6 營(yíng)養(yǎng)支持

健康飲食是心血管疾病預(yù)防的基石。因此，促進(jìn)患者出院后的健康平衡飲食對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)管理至關(guān)重要，對(duì)患者推薦的飲食模式應(yīng)該具備以下特征（表6）[64]。

表6 CABG 后患者健康飲食模式特征

2.2.7 CABG 后睡眠管理

在CABG 后，阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）與長(zhǎng)期心血管事件發(fā)生率的增加獨(dú)立相關(guān)[65]。研究表明，諸如持續(xù)氣道正壓通氣或下頜前移裝置等治療可以成功治療OSA，OSA 的改善或消除，可改善心臟康復(fù)效果及生活質(zhì)量[66-67]。通過(guò)對(duì)心臟康復(fù)人員進(jìn)行睡眠障礙篩查的培訓(xùn)，可以部分緩解轉(zhuǎn)診和治療的潛在障礙。

篩選OSA 的最佳時(shí)機(jī)是在開始門診康復(fù)計(jì)劃時(shí)，通常在術(shù)后4～6 周。鑒于OSA 治療的潛在益處，應(yīng)使用可靠和有效的篩查工具作為患者進(jìn)入心臟康復(fù)計(jì)劃的常規(guī)篩查的一部分。對(duì)于CABG 后患者，建議采用兩階段篩查方法，首先使用簡(jiǎn)短的問(wèn)卷（STOP-Bang 評(píng)測(cè)表，表7）[68]。評(píng)估患者發(fā)生OSA 的可能性，然后在必要時(shí)進(jìn)行客觀評(píng)估（采用便攜式家庭監(jiān)護(hù)儀或多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)）[69]。

表7 STOP-Bang 評(píng)測(cè)表

2.2.8 CABG 后社會(huì)心理管理

CABG 后患者的心理問(wèn)題發(fā)病率普遍較高，研究顯示30%～40%的患者在CABG 后存在抑郁、焦慮等情緒障礙問(wèn)題[70]。CABG 前抑郁癥狀的存在和術(shù)后惡化都與CABG 后患者較差的身體和心理社會(huì)功能以及較差的生活質(zhì)量相關(guān)，抑郁癥是CABG 后心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[71]。低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、缺乏社會(huì)支持、較高的工作壓力和家庭生活壓力、他人敵意、抑郁、焦慮和其他精神障礙導(dǎo)致更高的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)并影響患者的預(yù)后。

2.2.8.1 社會(huì)心理因素的評(píng)估

建議CABG 后使用臨床訪談或標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷進(jìn)行心理社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，以確定患者改變生活方式或堅(jiān)持服藥的潛在障礙。標(biāo)準(zhǔn)化方法可用于評(píng)估心理社會(huì)因素，或者可以在醫(yī)生的臨床訪談中對(duì)心理社會(huì)因素進(jìn)行初步評(píng)估。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的情況，參照表8 進(jìn)行評(píng)估[45]。

2.2.8.2 社會(huì)心理因素的干預(yù)

患者社會(huì)心理危險(xiǎn)因素的治療可以抵消社會(huì)心理壓力、抑郁和焦慮，從而促進(jìn)行為改變，改善生活質(zhì)量和預(yù)后。為了改善社會(huì)心理健康，建議在患有心血管疾病和存在心理社會(huì)癥狀的患者中進(jìn)行多模式行為干預(yù)，將健康教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和心理治療結(jié)合起來(lái)，用于社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)因素管理和應(yīng)對(duì)疾病[72-73]；對(duì)于有抑郁、焦慮或敵意的臨床顯著癥狀，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診心理治療，藥物治療或協(xié)作護(hù)理[74-75]；當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)因素本身是可診斷的疾?。ɡ缫钟舭Y）或其惡化為其他風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)考慮以預(yù)防心血管疾病為目的的社會(huì)心理危險(xiǎn)因素的治療[76]。

表8 評(píng)估社會(huì)心理危險(xiǎn)因素的核心問(wèn)題

在標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)治療中進(jìn)行心理干預(yù)可改善患者的痛苦、抑郁和焦慮[77]。這些干預(yù)措施包括針對(duì)心理社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素和應(yīng)對(duì)疾病的個(gè)人或團(tuán)體輔導(dǎo)、壓力管理課程、認(rèn)知行為的治療、冥想、自主性訓(xùn)練、生物反饋、呼吸、瑜伽和（或）肌肉放松等。

3 結(jié)語(yǔ)

以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療可以降低CABG后患者總死亡率和再住院率，提高生活質(zhì)量。醫(yī)院監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)與基于家庭的運(yùn)動(dòng)方式相結(jié)合的心臟康復(fù)，可使CABG 后患者長(zhǎng)期獲益。在患者住院期間、出院早期和基于家庭的維持期，根據(jù)患者的情況，制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，有利于患者的心臟康復(fù)。

在基于家庭的CABG 后患者康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，如何提高患者的依從性仍是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題，只有患者依從性提高，才能達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目的。首先，依賴于國(guó)家衛(wèi)生政策的支持，包括加大投入、政策引導(dǎo)、基本醫(yī)保支付比例提升及三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度的完善等;其次，規(guī)范化建設(shè)，包括人員培訓(xùn)認(rèn)證規(guī)范化、建立分級(jí)準(zhǔn)入制度、建立運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床路徑等；最后，新技術(shù)創(chuàng)新和理論體系更新，如物聯(lián)網(wǎng)、可穿戴智能設(shè)備的普及、更加精準(zhǔn)安全有效的康復(fù)策略的運(yùn)用等，將是CABG 后患者康復(fù)發(fā)展的內(nèi)在推動(dòng)力。