靜脈溶栓聯(lián)合高壓氧治療急性腦梗死的臨床研究

劉英飛 張晶晶 薛科輝

湖南省益陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院內(nèi)一科，湖南益陽 413000

腦卒中是一種危害人們身體健康，影響生活質(zhì)量的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率等特征，給患者和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)。急性腦梗死是由于各種原因引起供應(yīng)大腦的血管發(fā)生堵塞，引起大腦缺血區(qū)域的神經(jīng)元發(fā)生凋亡和壞死，從而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失體征。急性腦梗死是腦卒中主要的發(fā)病類型，占60%～70%[1]，我國住院急性腦梗死患者發(fā)病后1 個(gè)月內(nèi)的死亡率為2%～3%[2]，1 年內(nèi)的病死率為14%～15%[3]。因此，探討急性腦梗死的臨床治療方法，優(yōu)化該病的治療方案具有重要的臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。本研究采取靜脈溶栓聯(lián)合高壓氧治療腦梗死取得較好的臨床效果，改善了患者生活能力和質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年12 月～2019 年12 月在益陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院內(nèi)一科臨床資料完整的急性腦梗死住院患者62 例，平均年齡（64.4±7.0）歲，其中男36 例，女26 例。急性腦梗死患者的診斷以中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》為標(biāo)準(zhǔn)，且全部患者經(jīng)頭顱CT 和MRI 確診[4]。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ～70 歲；發(fā)作時(shí)間≤4.5h；神經(jīng)功能損害的體征持續(xù)存在＞1h，且比較嚴(yán)重。排除標(biāo)準(zhǔn)：有顱內(nèi)出血病史；近3 個(gè)月有缺血性腦卒中病史；有重組組織纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓禁忌證和高壓氧治療禁忌證；有出血傾向；合并有嚴(yán)重的心、肺臟器嚴(yán)重?fù)p

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

害及肝腎功能嚴(yán)重不全；有精神病史；不積極配合治療者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將62 例患者均分為對(duì)照組 （n=31）與觀察組 （n=31）。兩組患者的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。見表1。

1.2 研究方法

兩組患者首先均給予常規(guī)治療，拜阿司匹林100mg，口服，1 次/d，同時(shí)根據(jù)病情合理選擇降壓藥、降糖藥、脫水劑和抗生素，保持內(nèi)環(huán)境平衡。對(duì)照組給予注射用阿替普酶 （德國勃林格膜格翰藥業(yè)有限公司，S20160055，批號(hào)：808159，規(guī)格：50mg/只）靜脈溶栓治療，注射用阿替普酶，劑量為0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min 內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情。觀察組在靜脈溶栓后24h再給予高壓氧治療，高壓氧（青島市平度高壓氧艙設(shè)備廠，YC2200-4）氧艙壓力設(shè)置為0.2MPa，加壓20min，載面罩吸氧1h，中間休息10min，勻速減壓20min，常壓出艙。1 次/d，7d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。在治療過程中要密切關(guān)注兩組患者的生命體征，7d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）NIHSS 評(píng)分：采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能缺損體征，分值越高表示體征缺失越明顯[5]；（2）臨床療效?；救汗δ苋睋p評(píng)分減少≥90%；顯效：功能缺損評(píng)分減少 46%～89%；有效：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無效：功能缺損評(píng)分減少＜18%無或增加?？傆行?（基本痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù) ×100%[6-7]；（3）不良反應(yīng)情況比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用單側(cè)成對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS評(píng)分比較

與同組患者入院時(shí)NIHSS 評(píng)分比較，兩組治療后第7、14 天的評(píng)分均低于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。觀察組治療后第7、14 天的NIHSS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組 （P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的NIHSS評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者的NIHSS評(píng)分比較（，分）

注：與本組入院時(shí)比較，*P ＜0.05

組別 n 入院時(shí) 治療第7天 治療第14天對(duì)照組 31 12.4±3.3 4.7±1.1* 3.6±0.8*觀察組 31 13.3±3.0 3.8±0.9* 2.7±0.5*t 0.435 2.121 3.240 P 0.339 0.039 0.018

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療14d 后，觀察組總有效率為96.7%，與對(duì)照組的總有效率（80.6%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者治療14d 后，觀察組消化道和顱內(nèi)出血各1 例，共計(jì)2 例6.5%；對(duì)照組消化道出血1 例，顱內(nèi)出血3 例，共計(jì)4 例12.9%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.738，P ＞0.05）。

3 討論

目前臨床上治療急性腦梗死的主要治療方法是早期溶栓治療和再灌注。其中靜脈注射用rt-PA主要存在于血管內(nèi)皮中，主要成分是糖蛋白。阿替普酶作為纖溶酶原激活物，具有纖維蛋白的特異性，可結(jié)合不溶性纖維蛋白溶解血栓，恢復(fù)缺血半暗帶的血供。目前靜脈注射 rt-PA 進(jìn)行溶栓治療是治療急性腦梗死最有效的和唯一被批準(zhǔn)的一種治療方法[8]，通過溶栓治療及時(shí)恢復(fù)大腦缺血區(qū)域的血氧供應(yīng)，搶救梗死周圍的缺血半暗帶組織避免形成壞死。急性腦梗死患者發(fā)病時(shí)間窗在3h 內(nèi)，靜脈注射rt-PA 可顯著恢復(fù)神經(jīng)功能缺失癥狀[9]。在嚴(yán)格控制適應(yīng)證的前提下，小劑量 rt-PA 治療急性腦梗死的臨床療效優(yōu)于常規(guī)治療[10]，但是 rt-PA 的臨床使用受制于時(shí)間窗的限制而，且有可能會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)出血。

表3 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

高壓氧治療作為一種非藥物和非侵入性方法，已成為治療急性腦梗死輔助性的治療手段[11]，能明顯改善和緩解缺血性損害，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)的作用。其作用機(jī)制可能是提高了腦梗死患者腦血管內(nèi)氧分壓，增加了血氧和組織氧的含量，改善了腦血流灌注[12]。

本研究結(jié)果顯示，給予急性腦梗死患者靜脈注射用rt-PA 治療后，NIHSS 評(píng)分顯著降低，而聯(lián)合高壓氧治療的患者評(píng)分顯著低于rt-PA 治療的患者評(píng)分，臨床療效也優(yōu)于單用rt-PA 治療的患者，與劉曉銳[13]報(bào)道的結(jié)果一致。這說明注射用阿替普酶確能通過使血管再通，增加大腦缺血區(qū)域的血氧供應(yīng)而改變急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損體征，而聯(lián)合高壓氧治療能進(jìn)一步顯著改善和緩解腦血性損害，增加腦血流灌注，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。但是本研究兩組患者入院后前7d 的神經(jīng)功能評(píng)分下降的幅度遠(yuǎn)大于第7 ～14 天的幅度。這可能是因?yàn)槿朐汉篑R上對(duì)患者進(jìn)行溶栓減少了急性腦梗死對(duì)大腦神經(jīng)元的損害，再聯(lián)合高壓氧的治療發(fā)揮了一定程度的神經(jīng)保護(hù)作用[14]。但是隨著治療時(shí)間的延長，急性腦梗死造成的損害很難進(jìn)一步改善，這可能是因?yàn)榧毙阅X梗死幾乎會(huì)對(duì)所有患者造成一定程度的后遺癥。急性腦梗死患者溶栓后常見并發(fā)癥為出血，本研究對(duì)照組和觀察組均出現(xiàn)消化道出血和顱內(nèi)出血，可能與腦梗死區(qū)相應(yīng)血管本身受到損害以及消化道黏膜發(fā)生損傷以及凝血功能減弱相關(guān)。盡管可能出現(xiàn)溶栓后顱內(nèi)出血，但仍認(rèn)為獲益大于風(fēng)險(xiǎn)[15]。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明靜脈溶栓聯(lián)合高壓氧是安全可靠的。

綜上所述，注射用阿替普酶聯(lián)合HBO 治療急性腦梗死的臨床療效顯著，值得在臨床推廣。但在本次研究涉及的樣本量較小，觀察時(shí)間也限定在14d內(nèi)，在以后的臨床研究中還需對(duì)方案進(jìn)一步優(yōu)化。