腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的效果分析

劉 鵬 繆小飛 高世平 吳 吉 鮑中燦

1.江蘇省無(wú)錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，江蘇無(wú)錫214100；2.江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院普外科，江蘇無(wú)錫 214023

腹股溝疝是外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種，其病因主要是腹壁的薄弱或缺損，且任何腹外疝都存在腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損[1]，手術(shù)修補(bǔ)的治療效果最佳[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹股溝疝的手術(shù)方法依次呈傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)[3]演變。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念由美國(guó)Lichtenstein等[4]首先提出，已成為臨床腹股溝疝的主要手術(shù)方式。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)始于20 世紀(jì)90 年代初期[5]，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和合成材料補(bǔ)片的不斷進(jìn)化，此技術(shù)已逐漸成熟，其中腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic transabdominal preperitoneal，TAPP）已成為目前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式之一[6]。本研究對(duì)我科收治的50 例腹股溝疝患者分別進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和TAPP 治療，對(duì)兩種手術(shù)方式的臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年8 月～2019 年12 月收治的腹股溝疝患者50 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《實(shí)用腹股溝疝外科學(xué)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡20 ～78 歲；（3）無(wú)腹部手術(shù)史；（4）知曉本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腸粘連及腸穿孔等情況；（2）合并凝血功能障礙；（3）存在手術(shù)禁忌證。使用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成對(duì)照組及觀察組兩組。對(duì)照組中男21 例，女4 例，年齡20 ～78 歲，平均（52.3±3.1）歲，其中腹股溝直疝3 例，斜疝22 例。觀察組男22 例，女3 例，年齡22 ～77 歲，平均（52.1±3.1）歲，其中腹股溝直疝4 例，斜疝21 例?；颊叩囊话阗Y料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。且本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組的患者均選擇無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)步驟如下：硬膜外麻醉實(shí)施后，逐層切開(kāi)皮下組織。切開(kāi)腹股溝前壁，疝囊暴露在視野下，謹(jǐn)慎游離出疝囊，注意保護(hù)神經(jīng)，并提至子宮圓韌帶及精索位置，切開(kāi)疝囊，將其高位結(jié)扎，置于遠(yuǎn)端。衡量?jī)?nèi)環(huán)口大小，將3D Max 補(bǔ)片（美國(guó)Bard 公司，型號(hào)0115311）剪裁成適宜的尺寸，切口朝向精索內(nèi)環(huán)位置，將其縫合緊密。先在恥骨關(guān)節(jié)縫合1 針，在縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)口，最后逐層縫合肌層。

觀察組的患者均選擇TAPP 術(shù)治療，手術(shù)步驟如下：氣管插管全麻實(shí)施后，取合適術(shù)位（頭高腳底，左或右傾體位），在臍周下緣取1.2cm 切口，插入10mm 圓錐套管針和10mm 腹腔鏡（德國(guó)KARLSTORZ 公司，型號(hào)26003BA）；在腹直肌外援兩側(cè)取0.6cm 切口，插入5mm 圓錐套管針和5mm腹腔鏡（德國(guó)KARLSTORZ 公司，型號(hào)26003BA）。在腹腔鏡幫助下，探查腹腔情況、同側(cè)有否合并疝及對(duì)側(cè)有否早期疝。自?xún)?nèi)環(huán)口上緣弧形切開(kāi)腹膜，分離腹膜與腹壁，較小的疝囊剝離，較大的疝囊橫斷。沿患者腹部缺損位置向四周游離，行腹膜前間隙分離，找出恥骨梳韌帶、聯(lián)合腱、精索、腹股溝韌帶及腹壁下血管等組織，使其暴露在視野下。采用3D Max 補(bǔ)片（美國(guó)Bard 公司，型號(hào)0115311），送至腹腔，使其完全覆蓋腹壁缺損位置，長(zhǎng)度超出2cm為止，采用可吸收線(xiàn)縫合，放氣后，撤鏡，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；（2）術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)：出現(xiàn)尿潴留、陰囊血腫、睪丸墜脹感和傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)改善情況比較

觀察組術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，對(duì)照組為48.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

3 討論

腹股溝疝為普外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，好發(fā)于中老年男性，其發(fā)病是多因素共同作用的結(jié)果[8]。腹股溝區(qū)組織薄弱，腹腔由于各種因素導(dǎo)致壓力劇增，腹腔組織在壓力的推動(dòng)下凸出體表，從而形成腹股溝疝。手術(shù)是疾病治療的主流方式，手術(shù)方式選擇較多，且不同的手術(shù)恢復(fù)進(jìn)度不一，取得的效果也不相同。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是臨床的經(jīng)典術(shù)式，其操作難度小，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短，且術(shù)后不易復(fù)發(fā)[9]，可在基層醫(yī)院大力推廣。但此術(shù)創(chuàng)口大，使得疼痛感長(zhǎng)時(shí)間存在，對(duì)患者后期恢復(fù)不利[10]，且只能探查單側(cè)腹股溝情況，無(wú)法顧及到雙側(cè)，增加二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）得到臨床的認(rèn)可。該種手術(shù)方式術(shù)野清晰，有利于手術(shù)的順利實(shí)施[13]；手術(shù)切口小，疼痛減輕，提高患者舒適感；能對(duì)雙側(cè)進(jìn)行探查，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)潛在病灶，及時(shí)治療[14]；能對(duì)坎頓疝內(nèi)容物的腸管有否壞死做出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷[15-16]，為下一步手術(shù)方式選擇起到指導(dǎo)性作用；通過(guò)腹腔將補(bǔ)片覆蓋在疝囊內(nèi)環(huán)口位置，使缺損的肌恥骨孔得以修復(fù)，進(jìn)而起到治療效果。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)改善情況比較

組別 n 術(shù)中出血量（mL） 下床時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 肛門(mén)排氣時(shí)間（h） 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）對(duì)照組 25 76.68±7.98 37.98±4.26 5.79±1.01 27.33±2.84 81.44±8.37觀察組 25 52.41±5.31 28.92±3.03 3.71±0.84 15.06±1.66 64.56±6.63 t 17.823 12.396 11.065 26.376 11.191 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.01），且觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥比例與對(duì)照組相比顯著降低（P ＜0.01）。

TAPP 術(shù)不需要解剖腹股溝管，只在內(nèi)環(huán)以上水平處理疝囊，合適大小的美國(guó)Bard 公司的3DMax補(bǔ)片應(yīng)用于TAPP 術(shù)，避免了打釘固定可能造成的出血、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)補(bǔ)片邊緣能自動(dòng)展開(kāi)，覆蓋了直疝、斜疝和易發(fā)生的薄弱和缺損區(qū)（恥骨肌孔），與組織粘合緊密，不易移位，也減少了傷害輸精管和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后缺血性睪丸炎、慢性疼痛、神經(jīng)感覺(jué)異常等的發(fā)生率明顯減少。TAPP 術(shù)中疝囊的處理也非常重要，可以進(jìn)行疝囊剝離和疝囊橫斷，但疝囊剝離會(huì)加大術(shù)中創(chuàng)傷及出血，導(dǎo)致滲液、滲血增多，形成術(shù)后血腫等并發(fā)癥，所以如疝囊大、與周?chē)M織粘連致密的Ⅲ型腹股溝疝（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2004 年修訂的分型法中的Ⅲ型疝），可以采取疝囊橫斷的方法，減少血腫的發(fā)生。使用腹腔鏡進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)后，疝的復(fù)發(fā)與疝環(huán)的直徑相關(guān)，因此手術(shù)中使用的補(bǔ)片不能一味求大，可以進(jìn)行縫合內(nèi)環(huán)口、縮小疝環(huán)，同時(shí)可以增加對(duì)補(bǔ)片的支撐力，降低疝復(fù)發(fā)率。本研究中對(duì)照組和觀察組無(wú)一例復(fù)發(fā)，可能與隨訪(fǎng)時(shí)間短有關(guān)，有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，相對(duì)于無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，TAPP 術(shù)是治療腹股溝疝較好的手術(shù)方式，具有療效可靠、恢復(fù)工作時(shí)間短和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的總發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。