延續(xù)性護(hù)理在靶向藥物治療乳腺癌患者毒副作用護(hù)理中的應(yīng)用

楊素娟 吳秀華 劉雅清 吳華麗

福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，福建福州 350014

據(jù)權(quán)威統(tǒng)計，2015 年中國有429.2 萬例乳腺癌新發(fā)病例，約占全年腫瘤新發(fā)病例的15%，居女性惡性腫瘤發(fā)病率首位[1]?；熓侨橄侔﹤鹘y(tǒng)治療方法，其主要通過抑制腫瘤細(xì)胞DNA 及RNA 合成而起到殺傷作用，但由于缺乏選擇性，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時會傷及正常細(xì)胞，產(chǎn)生較強(qiáng)的細(xì)胞毒作用[2]。隨著分子生物學(xué)研究進(jìn)展，乳腺癌分子靶向治療成為近年來最活躍的的研究領(lǐng)域之一。靶向藥物利用正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞之間基因表達(dá)的差異特征，形成相對或絕對靶向，從而達(dá)到選擇性殺傷腫瘤細(xì)胞的效果[3-4]。口服分子靶向藥物使用簡單、療效確切，但由于患者居家服藥缺乏專業(yè)指導(dǎo)，患者對疾病、藥物治療以及所產(chǎn)生的的毒副作用缺乏正確認(rèn)識，影響患者治療效果。延續(xù)性護(hù)理是指患者在入院治療一段時間后，需要轉(zhuǎn)院或出院，院方仍然通過一系列手段來幫助和指導(dǎo)患者健康工作的護(hù)理行動。有研究表明[5]，延續(xù)性護(hù)理能夠提高患者的疾病管理能力，減輕藥物毒副作用發(fā)生率，有助于患者康復(fù)。本研究旨在探討延續(xù)性護(hù)理在靶向藥物治療乳腺癌患者毒副作用護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月～2019 年12 月收治的70 例采用口服靶向藥物治療的乳腺癌患者為研究對象，按照護(hù)理方式不同分為對照組和觀察組，每組各35 例。對照組中35 例均為女性；年齡30 ～61 歲，平均（45.7±5.0）歲；癌癥分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期3 例；均為單側(cè)患者；35 例在行分子靶向藥物治療前已接受乳腺切除+淋巴清掃手術(shù)。觀察組中35 例均為女性；年齡29 ～62 歲，平均（45.2±5.0）歲；癌癥分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期17例，Ⅲ期3 例；均為單側(cè)患者；35 例在行分子靶向藥物治療前已接受乳腺切除+淋巴清掃手術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診；（2）基因檢測Her-2 陽性（免疫組化法+++或免疫組化++且熒光原位雜交法+）；（3）無重要器官功能障礙，心、肝、腎功能正常；（4）一般情況良好，體力狀況評分（KPS）＞60 分，預(yù)計生存期限超過3 個月；（5）患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）藥物過敏者；（2）肝腎、心臟功能障礙者；（3）合并其他部位原發(fā)腫瘤者；（4）孕期、哺乳期患者；（5）活動性感染者；（6）失訪者。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行靶向藥物治療，對照組告知患者靶向藥物的使用方法及用量，囑咐其按時服藥、保持生活規(guī)律、適當(dāng)鍛煉，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和常規(guī)隨訪。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。兩組干預(yù)時間均為3 個月。觀察組干預(yù)措施主要包括：（1）組建延續(xù)性護(hù)理小組。選取1 名主任醫(yī)師，2 名主治醫(yī)師，5 名工作年限＞10 年的高年資護(hù)士，組成延續(xù)性護(hù)理小組。所有人員均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)教育，并且通過考核，具備豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、良好的溝通能力和組織協(xié)調(diào)能力。（2）開展出院評估。出院前由護(hù)理小組對所有患者開展出院評估，并將評估結(jié)果錄入個人健康管理檔案便于后期跟蹤指導(dǎo)。根據(jù)評估結(jié)果明確延續(xù)性護(hù)理方案，包括靶向藥物的使用方法及用量、用藥注意事項、藥物毒副作用及應(yīng)對方法、用藥飲食方案、康復(fù)鍛煉方案、心理因素指導(dǎo)方案等。（3）搭建微信溝通平臺。由護(hù)理小組申請微信公眾號“延續(xù)性護(hù)理健康小組”，并邀請所有患者關(guān)注公眾號，確保每一例患者均加入平臺，促進(jìn)醫(yī)患、護(hù)患及患者與患者之間的交流。并向患者及家屬講解院外隨訪的目的、意義及方案，取得其信任與支持。（4）開展健康教育。由護(hù)理小組成員共同討論和制訂微信公眾號健康指導(dǎo)文章，每周四篇，循環(huán)推送3 個月。內(nèi)容包括乳腺疾病基礎(chǔ)知識、用藥指導(dǎo)、患肢功能鍛煉、合理飲食、遵醫(yī)囑服務(wù)、疼痛護(hù)理、毒副作用護(hù)理（過敏反應(yīng)、心臟毒性、血液毒性、胃腸道反應(yīng)、骨痛）等。（5）不良反應(yīng)監(jiān)測與護(hù)理。每3 天進(jìn)行一次電話隨訪，指導(dǎo)患者進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測，隨訪詳情錄入個人健康檔案，并將結(jié)果及時告知主治醫(yī)生，以便醫(yī)生及時了解患者用藥情況。監(jiān)測內(nèi)容包括：①過敏反應(yīng)，定時監(jiān)測體溫，對于低熱或者中熱患者從環(huán)境、衣著、被褥等方面著手降溫；對于高熱患者采用物理或者藥物降溫，并注意口腔清潔及護(hù)理。②心臟毒性，呼吸困難、水腫、心悸、心動過速、心力衰竭等。對于產(chǎn)生心臟毒性的患者，輕微者遵醫(yī)囑給予藥物治療；病情較重者治療前1 ～2d 開始遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)心肌的藥物，每次治療前或間隔一次進(jìn)行心肌酶譜、心電圖、超聲心動圖、心功能等檢查，重點(diǎn)監(jiān)測左室射血分?jǐn)?shù)的變化。③血液毒性，貧血、白細(xì)胞及血小板減少，囑咐患者觀察全身皮膚有無出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑等出血表現(xiàn)以及咯血、黑便、便血、鼻出血等癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取治療。④胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。注意觀察大便的性質(zhì)、量、次數(shù)、形狀、顏色等，保持肛門清潔、干燥，便后用溫水清洗。輕者按醫(yī)囑給予口服止瀉藥物，囑患者多吃清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物，避免食用生冷、油膩食物和牛乳制品等不易消化的食物；重者立即報告醫(yī)生并采取治療。⑤骨痛，耐心向患者解釋發(fā)生原因，分散患者注意力，如疼痛影響患者生活質(zhì)量，可遵醫(yī)囑予以止痛藥物。⑥皮膚毒性的護(hù)理：皮膚毒性常與藥物劑量相關(guān)，最常見的皮膚毒性是皮疹，一般表現(xiàn)為丘疹樣膿皰疹，多發(fā)生在常常暴露于陽光的部位，如頭面部、頸部及背部。其他皮膚毒性有皮膚干燥、瘙癢；指（趾）甲／甲周改變，表現(xiàn)為甲溝炎及開裂；毛發(fā)生長異常，表現(xiàn)為脫發(fā)、眼睫毛粗長、局部多毛；色素沉著。治療開始前先告知患者避免陽光直射；外出時戴墨鏡，使用防紫外線雨傘，穿棉質(zhì)內(nèi)衣，且衣服要寬松，以免刺激和摩擦皮膚。嚴(yán)禁用熱水、肥皂水等刺激物清洗全身皮膚，避免搔抓等機(jī)械刺激，以免加重病情。重者立即報告醫(yī)生并采取治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）健康知識、康復(fù)行為以及功能康復(fù)情況：患者出院3 個月后采用自行設(shè)計的乳腺癌手術(shù)患者健康知識調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，總共20 個問題，從主觀和客觀2 個角度進(jìn)行評價，每個問題按照不了解、了解、熟悉、掌握計1、2、3、4 分，滿分80 分；以患者患肢外展、上舉及肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)程度3 個方面綜合評價患者功能康復(fù)情況。自制量表科學(xué)性良好，信校度檢驗(yàn)值為0.7。

（2）毒副作用發(fā)生情況包含過敏反應(yīng)、心臟毒性、血液毒性、胃腸道反應(yīng)、骨痛、皮膚毒性等。

（3）患者生活質(zhì)量：護(hù)理3 個月后，采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（FACT-B）[6]中文修訂版進(jìn)行問卷調(diào)查測定患者生活質(zhì)量，包括5 個方面，分別為生理狀況（7 個條目）、社會/家庭狀況（7 個條目）、情感狀況（6 個條目）、功能狀況（7 個條目）、附加的關(guān)注（9 個條目），共36 個條目，每個條目采用5 級評分法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康知識、康復(fù)行為以及功能康復(fù)情況比較

隨訪結(jié)果顯示觀察組健康知識掌握程度、功能康復(fù)及康復(fù)行為均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者健康知識、康復(fù)行為以及功能康復(fù)情況比較

2.2 兩組患者毒副作用發(fā)生情況比較

觀察組毒副作用總發(fā)生率遠(yuǎn)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

觀察組生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加的關(guān)注五個方面生活質(zhì)量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居高不下，且呈現(xiàn)出年輕化趨勢，國內(nèi)乳腺癌疾病負(fù)擔(dān)逐年加重[7]。乳腺癌治療方法及預(yù)后效果受地域差異、檢測手段、乳腺癌類型、分期等因素影響，傳統(tǒng)治療手段以手術(shù)、放化療治療為主，但治療效果不甚理想[8-9]。近年來，靶向治療方案逐步成為研究熱點(diǎn)，與手術(shù)、放化療不同，分子靶向藥物通過阻斷癌細(xì)胞或相關(guān)細(xì)胞的信號傳導(dǎo)通路，從而改變基因表達(dá)，來抑制或殺死癌細(xì)胞，具有高效性及選擇性，可大大降低毒副作用，保障患者治療的安全性[10-12]。但是靶向治療過程中可能出現(xiàn)過敏、心臟不適、血小板減少等各種不良反應(yīng)，嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至需要減量或停用藥物，耽誤治療進(jìn)程、影響治療效果，對患者生活質(zhì)量造成影響[13-14]。因此，對乳腺癌患者靶向治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測或及時處理和護(hù)理對減輕藥物反應(yīng)、保證治療效果極為重要。延續(xù)性護(hù)理是一種新興護(hù)理模式，是患者由醫(yī)院轉(zhuǎn)向社會工作、生活的過渡期，能幫助患者掌握疾病與治療相關(guān)知識，在治療期間實(shí)施自我護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量[15]。

表2 兩組患者毒副作用發(fā)生情況比較[n（%）]

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較（，分）

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較（，分）

組別 生理狀況 社會/家庭狀況 情感狀況 功能狀況 附加的關(guān)注對照組（n=35） 11.28±1.29 15.11±1.62 13.45±1.52 14.01±1.38 17.13±1.81觀察組（n=35） 14.88±1.51 19.31±2.07 18.42±1.79 17.99±1.65 21.75±2.33 t 10.724 17.555 12.521 17.946 9.264 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

本研究結(jié)果顯示，觀察組毒副作用總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加的關(guān)注五個方面生活質(zhì)量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。究其原因?yàn)楸狙芯孔o(hù)理小組在患者出院前進(jìn)行了全面評估，根據(jù)患者實(shí)際情況明確了護(hù)理方案，對出院繼續(xù)治療過程中可能出現(xiàn)的各項風(fēng)險因素進(jìn)行全面評估，幫助患者知曉靶向藥物的使用方法及用量、用藥注意事項、藥物毒副作用及應(yīng)對方法，并通過微信公眾號向患者推送疾病基礎(chǔ)知識和護(hù)理常識，提高了患者對健康知識的掌握程度，讓患者做到心中有數(shù)、從容應(yīng)對，增強(qiáng)患者的自護(hù)能力。通過指導(dǎo)與敦促患者按照康復(fù)方案進(jìn)行鍛煉，提高了患者的功能康復(fù)和康復(fù)行為。成立醫(yī)患、護(hù)患及患者與患者之間的交流平臺，護(hù)患關(guān)系比較和諧，幫助患者達(dá)到和維持軀體、精神的最佳狀態(tài)，從而降低了患者不適感，提高了其治療體驗(yàn)和生活質(zhì)量。通過電話回訪的方式對患者進(jìn)行毒副作用監(jiān)測與護(hù)理，及時掌握患者健康情況，并針對常見的毒副作用的癥狀及應(yīng)對措施向患者告知，對出現(xiàn)過敏反應(yīng)的患者嚴(yán)密監(jiān)測其心率、血壓及呼吸變化情況，視情況使用地塞米松；對出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的患者及時為其補(bǔ)液，必要時服用緩瀉劑并對其腹部按摩；對發(fā)生骨痛的患者采取分散注意力或服用止疼藥減輕痛苦，以上措施降低了毒副作用發(fā)生率，減輕了毒副作用發(fā)生程度。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理能夠減少靶向藥物治療乳腺癌患者毒副作用發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用推廣。