甘肅農(nóng)村地區(qū)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抑郁及焦慮狀況調(diào)查

姬林娟 李星輝 孫小龍 毛華博 高錦霞 李寶恒

冠心病指當(dāng)脂質(zhì)代謝異常時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)脂質(zhì)物質(zhì)堆積造成動(dòng)脈呈粥樣病變產(chǎn)生的以血管狹窄、堵塞或痙攣為主要臨床癥狀的疾病［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)，將狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈疏通，使心肌的血流灌注得到最大程度優(yōu)化的治療路徑［2］。冠心病發(fā)病率逐年增加，PCI已是治療冠心病的重要方法，且對(duì)冠心病患者是安全可靠的［3-4］。PCI術(shù)后部分患者表現(xiàn)為不同程度的抑郁和焦慮情緒，嚴(yán)重影響預(yù)后［5-6］。既往研究多集中于大中城市人群，而廣大農(nóng)村等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)人群相關(guān)數(shù)據(jù)非常有限［7］。本研究分析西部甘肅農(nóng)村地區(qū)部分冠心病患者行PCI術(shù)后抑郁和焦慮情況，期望專科醫(yī)師為這些患者不僅提供手術(shù)治療，也能給予術(shù)后有效的心理指導(dǎo)和建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2017年1月至2018年10月在甘肅省人民醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)焦慮抑郁評(píng)估為無(wú)焦慮抑郁狀況且成功行PCI術(shù)出院后1年的冠心病患者220例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期居住在甘肅農(nóng)村地區(qū)的成功行PCI術(shù)的冠心病患者；（2）年齡20～80歲；（3）無(wú)嚴(yán)重精神疾病史；（4）無(wú)嚴(yán)重其他病史（如癌癥、慢性腎功能衰竭等）；（5）有一定的理解力和語(yǔ)言表達(dá)能力；（6）知情且自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCI術(shù)后1年內(nèi)做過(guò)其他重大手術(shù)者；（2）PCI術(shù)后1年內(nèi)家庭經(jīng)歷較大變故者（如家人去世、重病傷殘等）；（3）年齡不在20～80歲者；（4）術(shù)前評(píng)估為焦慮抑郁患者；（5）術(shù)后1年無(wú)故失訪者。

1.2 研究方法

研究資料均在甘肅省人民醫(yī)院通過(guò)住院號(hào)病歷查詢系統(tǒng)檢索，包括：性別、年齡、電話、戶籍、吸煙史、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕翰?、糖尿病、高脂血癥）、既往PCI術(shù)史、是否急診PCI術(shù)、置入支架數(shù)目、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估抑郁狀況［8］。該評(píng)定量表共20個(gè)題目。每題包括：A，表示沒有該項(xiàng)癥狀；B，小部分時(shí)間有該癥狀；C，表示相當(dāng)多的時(shí)間有該癥狀；D，表示絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間有該癥狀。正向計(jì)分題A、B、C、D按1、2、3、4分計(jì)；反向計(jì)分題按4、3、2、1計(jì)分。正反向計(jì)分題各10個(gè)，總分乘以1.25四舍五入取整數(shù)即得標(biāo)準(zhǔn)分， 以標(biāo)準(zhǔn)分50分為界，＞50分為抑郁，≤50分為非抑郁。采用焦慮自評(píng)量表（selfrating anxiety scale， SAS）評(píng)估焦慮狀況［9］。該評(píng)定量表亦有20個(gè)題目，以評(píng)定患者心理感受和軀體癥狀。評(píng)判方法同上，以標(biāo)準(zhǔn)分50分為界，＞50分為焦慮，≤50分為非焦慮。用問(wèn)卷星軟件制作問(wèn)卷調(diào)查表，通過(guò)電話隨訪方式，向患者講明此次研究的目的且取得患者同意后，通過(guò)微信、QQ、郵箱或短信方式發(fā)送問(wèn)卷鏈接，對(duì)無(wú)法通過(guò)問(wèn)卷鏈接填寫的患者，研究者通過(guò)電話一問(wèn)一答的方式協(xié)助填寫。同時(shí)，對(duì)問(wèn)卷填寫有任何疑問(wèn)的患者可通過(guò)電話與研究者隨時(shí)溝通，研究者均逐一答疑。隨訪時(shí)間為2018年1月至2019年10月，均得到患者知情同意。SDS＞50分且SAS≤50分為抑郁組，SDS≤50分且SAS＞50分為焦慮組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。采用6種逐步回歸方法（向前-條件、向前-LR、向前-Wald、向后-條件、向后-LR、向后-Wald）篩選變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic單因素與多因素回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI術(shù)后抑郁情況一般資料比較（表1）

共隨訪220例患者，有效填寫問(wèn)卷200份，隨訪率91%。男性110例（55.0%），女性90例（45.0%），平均年齡（59.4±5.3）歲。抑郁組與非抑郁組女性（58.3%比39.3%）、合并基礎(chǔ)疾?。?3.3%比54.3%）、有急診PCI術(shù)史（58.3%比33.6%）、住院費(fèi)用≥3.0萬(wàn)（60.0%比42.1%）患者比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 PCI術(shù)后焦慮情況一般資料比較（表2）

焦慮組與非焦慮組比較，年齡≥60歲（68.4%比51.6%）、合并基礎(chǔ)疾病（73.7%比51.6%）、有既往PCI術(shù)史（61.8%比39.5%）、置入支架≥2枚（64.5%比39.5%）、住院費(fèi)用≥3.0萬(wàn)（60.5%比39.5%）患者比例的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 抑郁組患者與非抑郁組患者一般資料比較［例（%）］

表2 焦慮組患者與非焦慮組患者一般資料比較［例（%）］

2.3 PCI術(shù)后抑郁logistic 單因素與多因素回歸分析

以是否出現(xiàn)抑郁為因變量，性別、年齡、吸煙、合并基礎(chǔ)疾病、既往PCI術(shù)、急診PCI術(shù)、支架數(shù)目、住院費(fèi)用等作為自變量，采用逐步回歸變量篩選方法，進(jìn)行單因素logistic回歸分析顯示，女性（OR1.376， 95%CI1.192～4.634，P=0.016）、合并基礎(chǔ)疾?。∣R2.316， 95%CI1.195～4.489，P=0.015）、有急診PCI術(shù)史（OR2.770，95%CI1.488～5.158，P=0.003）及住院費(fèi)用≥3.0萬(wàn)元（OR2.059， 95%CI1.112～3.812，P=0.022），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步納入多因素logistic回歸分析顯示，女性（OR1.438，95%CI1.224～5.856，P=0.014）、合并基礎(chǔ)疾?。∣R2.633，95%CI1.632～7.493，P=0.013）、有急診PCI術(shù)史（OR3.724，95%CI1.594～8.702，P=0.002）及住院費(fèi)用≥3.0萬(wàn)元（OR2.143，95%CI1.074～4.277，P=0.030）是PCI術(shù)后抑郁的危險(xiǎn)因素（表3）。

2.4 PCI術(shù)后焦慮logistic單因素與多因素回歸分析

同樣將是否出現(xiàn)焦慮作為因變量，保持上述的自變量不變，采用逐步回歸變量篩選方法，進(jìn)行l(wèi)ogistic單因素回歸分析顯示，年齡≥60歲（OR2.031，95%CI1.117～3.695，P=0.020）、合并基礎(chǔ)疾?。∣R2.625，95%CI1.412～4.881，P=0.005）、既往PCI術(shù)（OR2.481，95%CI1.380～4.459，P=0.002）、支架數(shù)目≥2枚（OR2.778，95%CI1.537～5.020，P=0.001）、住院費(fèi)≥3.0萬(wàn)元（OR2.347，95%CI1.309～4.209，P=0.004），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步logistic多因素回歸分析顯示，年齡≥60歲（OR1.579，95%CI1.212～6.856，P=0.019）、合并基礎(chǔ)疾?。∣R3.429，95%CI1.538～7.642，P=0.003）、既往PCI術(shù)（OR3.617，95%CI1.532～8.539，P=0.003）、支架數(shù)目≥2枚（OR4.124，95%CI1.798～9.455，P=0.001）、住院費(fèi)≥3.0萬(wàn)元（OR3.315，95%CI1.427～7.700，P=0.005）是PCI術(shù)后焦慮的危險(xiǎn)因素（表4）。

表3 患者PCI 術(shù)后抑郁影響因素的logistic 回歸分析

表4 患者PCI 術(shù)后焦慮影響因素的 logistic 回歸分析

3 討論

既往研究表明心血管疾病多伴有抑郁、焦慮等心理疾患［10］。PCI術(shù)可很大程度緩解冠心病患者的胸悶、胸痛等軀體癥狀［11］。但臨床醫(yī)護(hù)人員由于患者住院周期短、床位周轉(zhuǎn)快以及與患者溝通機(jī)會(huì)少等諸多原因常易忽視患者的心理問(wèn)題。本研究中200例冠心病患者PCI術(shù)后評(píng)估結(jié)果顯示抑郁及焦慮發(fā)病率分別為30.0%和38.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道人群發(fā)病率分別為3.6%［12］和5.6%［13］相比明顯偏高。

由于女性冠心病患者心理和生理的特殊性，往往面臨著更大的心理問(wèn)題［14］。急診PCI術(shù)病情急且須立即手術(shù)，導(dǎo)致患者對(duì)突發(fā)情況不可預(yù)料，而產(chǎn)生較大心理壓力，多表現(xiàn)出情緒和心理障礙［15］，與未進(jìn)行急診手術(shù)患者相比更易抑郁。老年冠心病患者日常生活能力下降會(huì)導(dǎo)致一系列不良后果，同時(shí)，給患者心理造成一定影響，如焦慮等負(fù)性情緒［16］。PCI術(shù)具有一定創(chuàng)傷性、風(fēng)險(xiǎn)大及費(fèi)用高的特點(diǎn)，且再次行PCI術(shù)后，會(huì)過(guò)分擔(dān)憂支架移位、支架內(nèi)再狹窄及血栓再形成等問(wèn)題［17］，使患者更易焦慮。研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后多數(shù)患者存在自我感受負(fù)擔(dān)［18］。本研究中患者支架置入數(shù)越多，越易焦慮，支架置入數(shù)多可能也是患者產(chǎn)生感覺負(fù)擔(dān)的一個(gè)重要原因。

合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕翰?、糖尿病、高脂血癥）的PCI術(shù)后患者更易抑郁、焦慮，這可能與高血壓病、糖尿病及高脂血癥都是典型的慢性疾病，需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓、血糖及血脂，患者已有不同程度的軀體不適癥狀，病情遷延又易并發(fā)如卒中、腎功能衰竭等疾病，使病癥加重且就診次數(shù)與服藥種類增加，使患者的生活、工作及人際關(guān)系受到影響，在農(nóng)村更易受到周圍人群的冷落、忽視，以致出現(xiàn)對(duì)死亡的恐懼及生活自理能力喪失的擔(dān)憂有關(guān)［19-21］。冠心病不僅增加了失能和殘障的機(jī)會(huì)，還給患者本人、家庭以及社會(huì)都帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［22］。雖然新農(nóng)合等基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已實(shí)現(xiàn)全覆蓋［23］，但甘肅是中國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)及居民工資收入水平最低省份之一［24］，經(jīng)濟(jì)來(lái)源有限的農(nóng)村患者面對(duì)高昂的醫(yī)療費(fèi)用需承擔(dān)極大的精神壓力，因此更易產(chǎn)生抑郁、焦慮。

非精神?？漆t(yī)師對(duì)抑郁及焦慮的識(shí)別能力較低是患者就診次數(shù)增加的重要原因之一。對(duì)抑郁及焦慮特征的有效識(shí)別，并采取合理的應(yīng)對(duì)方法對(duì)疾病診斷準(zhǔn)確性的提高及治療結(jié)局的改善具有極重要的臨床意義［25］。指南指出，需做更多工作建立心理因素影響心血管疾病的機(jī)制，并確定有效的治療方法，以減少其對(duì)心血管疾病發(fā)病率和死亡率的影響［26］。國(guó)內(nèi)農(nóng)村地區(qū)在抑郁和焦慮對(duì)心血管疾病的影響方面還未取得很大進(jìn)展。因此，臨床醫(yī)師在行PCI術(shù)快速緩解如胸悶、胸痛等軀體癥狀時(shí)，應(yīng)重視評(píng)估和治療患者的抑郁及焦慮，尤其對(duì)上述貧困農(nóng)村地區(qū)特定人群，醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬、政府和社會(huì)方面均應(yīng)探索相應(yīng)的防治措施。

本研究的局限性：樣本量較少；甘肅農(nóng)村地區(qū)相對(duì)落后，患者的文化程度普遍較低，對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的理解存在偏差；隨訪時(shí)間短，今后將對(duì)患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查。此外，量表多用于對(duì)輕中度抑郁及焦慮患者的判定，對(duì)極重度抑郁及焦慮患者的判定需要專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)師診斷。