MIPPSO對創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者脊柱功能及炎癥因子水平的影響

(南京市六合區(qū)人民醫(yī)院骨一科，江蘇 南京211500)

脊柱骨折是一種常見的骨科創(chuàng)傷性疾病，其發(fā)生率占骨折的5%～6%，以胸腰段骨折發(fā)生率最高，約占脊柱骨折的90%[1]。脊柱骨折多由于高處墜落傷、車禍、跌倒等造成胸腰椎骨質連續(xù)性破壞，常合并重要臟器及神經(jīng)損傷，嚴重者可發(fā)生截癱，嚴重威脅患者生命與安全[2]。針對創(chuàng)傷性胸腰段脊柱骨折臨床以手術治療為主，傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內固定術雖能緩解臨床癥狀，但手術切口大，出血量多，易破壞肌肉組織，術后恢復慢[3]。近年來微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術(minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation，MIPPSO)逐漸應用于創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的治療，該術式具有手術創(chuàng)面小、術中出血量少、術后恢復快等優(yōu)點，但其對創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者機體功能及術后炎癥因子水平的影響尚不清楚[4]。本研究就MIPPSO對創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者脊柱功能及炎癥因子水平的影響進行了相關探討，以期為臨床治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年5月至2018年5月我院收治的71例創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者為研究對象。根據(jù)治療方案的不同將其分為觀察組和對照組。觀察組37例，其中男18例，女19例；平均年齡(52.36±5.44)歲；致傷原因：高處墜落17例，交通事故15例，重物壓傷5例；節(jié)段分布：L2段16例，L3段9例，L4段12例。對照組34例，其中男17例，女17例；平均年齡(53.79±5.13)歲；致傷原因：高處墜落16例，交通事故14例，重物壓傷4例；節(jié)段分布：L2段15例，L3段9例，L4段10例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合創(chuàng)傷性胸腰椎骨折診斷標準[1]；②單節(jié)段骨折，且年齡為25～59歲；③無嚴重精神疾??；④入院前未進行任何治療；⑤未出現(xiàn)神經(jīng)功能損害；⑥患者了解本研究并自愿簽署知情同意書。排除標準：①心肝腎功能異常；②病理性或陳舊性骨折；③依從性不好；④合并惡性腫瘤或造血系統(tǒng)疾病；⑤哺乳期及妊娠期女性；⑥合并嚴重內科疾病或器質性病變。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

對照組行傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內固定術?；颊咝袣夤懿骞苋砺樽砗?，取俯臥位。以克氏針標記切口點，在C型臂X射線機透視下定位骨折椎骨。以病變節(jié)段為中心做后正中切口，依次切開患者皮膚、皮下組織，鈍性剝離椎旁肌，直達小關節(jié)突、椎板及橫突后側，將兩側椎旁肌進行牽開，置入椎弓根螺釘，安裝釘棒系統(tǒng)。C型臂X射線機下將椎弓根螺釘撐開以復位骨折，待骨折椎體、椎間隙恢復至正常高度，沖洗術野，留置引流管，逐層縫合切口。

觀察組行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術。患者行氣管插管全身麻醉后，取俯臥位。使用C型臂X射線機透視定位骨折椎體相鄰上端及下端椎體椎弓根部以及經(jīng)皮穿刺點位置。穿刺針尖于椎弓根投影外緣刺入，達到椎弓根的外上緣后向內傾斜10°～15°，平行于終板向椎體內側穿刺至骨質內約3 cm，置入軟組織擴張通道，安裝椎弓根鏡工作通道及專用內鏡，置入椎弓根螺釘，安裝釘棒系統(tǒng)，C型臂X射線機透視下使用自制撐開器撐開骨折椎骨復位，待骨折椎體、椎間隙恢復至正常高度，沖洗術野，留置引流管，逐層縫合切口。

2組患者均于術后2～3 d將引流管拔除，術后2周后拆線，術后3周可下床活動并行關節(jié)屈伸及腰背肌功能鍛煉。

1.3 評價指標

圍手術期指標：記錄并比較2組患者手術時間、住院時間、術后引流量。相關評分：采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價2組患者術前及術后1個月的疼痛情況，VAS評分越高表明疼痛越嚴重；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評價2組患者術前及術后6個月的機體功能情況，ODI越高表明機體功能障礙越嚴重。影像學指標：根據(jù)正側位X射線片測量2組患者術前及術后1個月的傷椎后凸Cobb角及傷椎前緣高度比。炎癥指標：于術前及術后1個月采集2組患者外周靜脈血2 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細胞介素6(interleukin 6，IL-6)、白細胞介素1(interleukin 1，IL-1)水平。并發(fā)癥情況：記錄并比較二次損傷、術后感染、骨折未愈合發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗比較觀察組與對照組年齡、手術時間、住院時間、術后引流量、ODI、VAS、TNF-α、IL-1、IL-6、傷椎前緣高度比及傷椎后凸Cobb角，采用χ2檢驗比較2組性別、并發(fā)癥發(fā)生率，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期指標比較

觀察組患者住院時間、術后引流量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者手術時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者圍手術期指標比較

2.2 2組患者VAS、ODI及影像學指標比較

2組患者術前VAS及ODI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者術后1個月VAS及術后6個月ODI較術前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后1個月VAS及術后6個月ODI較對照組下降更明顯，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術前傷椎前緣高度比及傷椎后凸Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者術后1個月傷椎前緣高度比及傷椎后凸Cobb角較術前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者VAS及ODI及影像學指標比較

2.3 2組患者炎癥因子水平比較

2組患者術前血清TNF-α、IL-1、IL-6水平無顯著差異(P>0.05)；2組術后1個月血清TNF-α、IL-1、IL-6水平較術前明顯下降(P<0.05)；觀察組術后1個月血清TNF-α、IL-1、IL-6水平較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者炎癥因子水平比較

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.014,P=0.906)，見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.5 典型病例

典型病例1：患者,男，49歲。高處墜落傷致單節(jié)段胸腰椎骨折，采用傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內固定術治療，手術前后X射線片結果見圖1。典型病例2：患者，男，57歲。重物擊打致單節(jié)段胸腰椎骨折，采用MIPPSO治療，手術前后X射線片結果見圖2。

3 討論

胸腰椎骨折是脊柱骨折的常見類型之一，隨著我國人口不斷老齡化，創(chuàng)傷性胸腰椎骨折發(fā)生率不斷上升[5]。創(chuàng)傷性胸腰椎骨折致傷因素多為高能量損傷，易并發(fā)馬尾神經(jīng)損傷、脊髓神經(jīng)損傷，嚴重影響患者身

a：術前X射線片顯示L2段骨折；b：術后1個月X射線片示內固定尚可

圖1 典型病例1影像資料

心健康，是脊柱外科的研究熱點之一[6]。切開復位椎弓根螺釘內固定術為創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的主要治療方法，目前臨床主要通過傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內固定術、微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折，但不同手術方案療效不一[7]。傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內固定術為后正中入路，是治療胸腰椎骨折的經(jīng)典術式，該術式操作簡易，但通常會剝離附著在椎板及棘

a:術前X射線片顯示L3段骨折；b：術后1個月X射線片顯示內固定良好，椎體高度明顯恢復，后凸成角明顯糾正，未出現(xiàn)斷釘、斷棒、松動現(xiàn)象

圖2 典型病例2影像資料

突上的椎旁肌群，造成術中出血量較多，局部肌肉缺血壞死，腰神經(jīng)后內側支受損，破壞脊柱后方完整性，術后易發(fā)生腰背疼痛等后遺癥[8-9]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術屬于微創(chuàng)脊椎外科技術之一，具有創(chuàng)口小、血管損傷少、恢復快、椎體穩(wěn)定性增強、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點[10-12]。本研究結果顯示，觀察組住院時間、術后引流量明顯少于對照組，提示MIPPSO較傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內固定術術后恢復更快。而觀察組手術時間明顯長于對照組，可能是MIPPSO需置入軟組織擴張通道，安裝椎弓根鏡工作通道，造成手術時間延長。本研究結果還顯示，2組患者術后1個月VAS及術后6個月ODI較術前明顯下降，觀察組術后1個月VAS及術后6個月ODI較對照組明顯下降，這與李佳等[1]的研究結果一致，說明MIPPSO較傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內固定術更有利于緩解患者疼痛、改善機體功能障礙，其原因可能與MIPPSO創(chuàng)口小、血管損傷少的優(yōu)點有關。本研究發(fā)現(xiàn)2組患者術后1個月傷椎前緣高度比及傷椎后凸Cobb角較術前顯著改善，但2組患者術后1個月的傷椎前緣高度比及傷椎后凸Cobb角無顯著差異，這與謝敏等[13]的研究結果一致，提示MIPPSO和傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內固定術均有利于胸腰椎畸形矯正，重建脊柱穩(wěn)定性，其原因可能是，椎體內注入骨水泥能夠在短時間內恢復椎體高度，提高骨折椎體穩(wěn)定性，矯正后凸畸形，預防椎體塌陷。骨折為重大創(chuàng)傷，骨折后機體的TNF-α、IL-1、IL-6等炎癥因子在血液中水平會迅速升高[14-18]。研究結果顯示觀察組術后1個月血清TNF-α、IL-1、IL-6水平較對照組明顯下降，這與鄒澍等[15]的研究結果一致，說明MIPPSO較傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內固定術更有利于降低炎癥因子水平，減輕炎性反應，促進患者術后恢復。2組患者術后二次損傷、術后感染、骨折未愈合發(fā)生率均較少，這與張阿鳴[16]的研究結果不一致，可能受醫(yī)生經(jīng)驗、術中操作、術后護理、納入排除標準等因素影響。

綜上所述，MIPPSO手術方案對創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者有較好療效，具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后疼痛輕、術后并發(fā)癥少、胸腰椎矯形效果好、改善機體功能障礙、降低炎癥因子水平的優(yōu)勢。但MIPPSO需借助專用微創(chuàng)手術器械，且學習曲線較長，故仍需不斷探索更為適用的創(chuàng)傷性胸腰椎骨折手術治療方案。