意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的相關(guān)性研究

燕 菲，徐思蕊，劉 心

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 150001）

意外創(chuàng)傷（accidentally injured,AI）已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]，意外創(chuàng)傷事件的發(fā)生不僅帶給當(dāng)事人嚴(yán)重的軀體創(chuàng)傷，而且會(huì)導(dǎo)致病人產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問(wèn)題[2‐3]，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），延緩病人痊愈進(jìn)程。隨著對(duì)該群體研究的深入，有研究者發(fā)現(xiàn)，意外創(chuàng)傷的病人在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，也會(huì)獲得積極的成長(zhǎng)和心理改變，即創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（posttraumatic growth,PTG）[4‐6]。Tedeschi 等[7]提出PTG 的概念并定義為：個(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后在與創(chuàng)傷事件進(jìn)行抗?fàn)庍^(guò)程中體驗(yàn)到的積極變化。以PTG 為特征的積極改變，如個(gè)人成長(zhǎng)、與周圍人的關(guān)系和人生觀與價(jià)值觀的積極改變，能夠增強(qiáng)創(chuàng)傷個(gè)體創(chuàng)傷后的心理幸福感[8‐9]，幫助個(gè)體從創(chuàng)傷中“痊愈”。因此，研究意外創(chuàng)傷病人的PTG，對(duì)預(yù)防創(chuàng)傷病人心理障礙和促進(jìn)創(chuàng)傷病人從創(chuàng)傷中完全恢復(fù)均具有重要意義。出院準(zhǔn)備度是對(duì)病人離院準(zhǔn)備程度和院外康復(fù)能力的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[10]，評(píng)估病人的出院準(zhǔn)備度可避免病人過(guò)早出院，降低出院后并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用[11‐13]。以往研究主要關(guān)注病人出院準(zhǔn)備度和院外疾病轉(zhuǎn)歸結(jié)局的關(guān)系，卻忽略病人院外心理發(fā)展特點(diǎn)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求仍有差距。因此，本研究擬進(jìn)一步探討意外創(chuàng)傷病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的關(guān)系，以期為改善意外創(chuàng)傷病人心理適應(yīng)狀況提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法，于2017 年12月—2018 年11 月選取某醫(yī)院骨科意外創(chuàng)傷骨折的病人進(jìn)行調(diào)查。意外創(chuàng)傷骨折病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②因意外（車禍、工傷等）致軀體損傷入院治療；③能夠配合完成問(wèn)卷評(píng)估內(nèi)容；④知情同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷病人；②有功能性或器質(zhì)性精神障礙者；③有語(yǔ)言溝通障礙的病人。本研究的開展已征得醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計(jì)，包括社會(huì)人口學(xué)變量（年齡、性別、婚姻、文化程度、收入、居住地）和創(chuàng)傷資料[創(chuàng)傷原因、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）[14]、自覺(jué)痛苦程度等]。②出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS）。采用Zhao 等[15]轉(zhuǎn)譯修訂而成的出院準(zhǔn)備度量表中文版，用于評(píng)估病人的出院準(zhǔn)備度。量表包含個(gè)人狀態(tài)（7個(gè)條目）、疾病知識(shí)（8 個(gè)條目）、應(yīng)對(duì)能力（3 個(gè)條目）和預(yù)期性支持（4 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共22 個(gè)條目，各條目評(píng)分分值為0～10 分，每個(gè)數(shù)字下都有描述性的語(yǔ)言（如“0”代表“一點(diǎn)也不”，“10”代表“完全是”等），病人根據(jù)自己的情況選擇適合的數(shù)字。量表及維度評(píng)分為條目得分之和，量表總得分或平均得分越高，說(shuō)明病人的出院準(zhǔn)備度越好。該量表被證實(shí)具有較好的信效度，本研究中總量表及個(gè)人狀態(tài)、疾病知識(shí)、應(yīng)對(duì)能力、預(yù)期性支持維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.912，0.849，0.897，0.835，0.872。③創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表（Posttraumatic Growth Inventory,PTGI）。采用Ho 等[16]轉(zhuǎn)譯編制的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表中文版，用于評(píng)估個(gè)體創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。該量表包括與他人關(guān)系（7 個(gè)條目）、新的可能性（5 個(gè)條目）、個(gè)人成長(zhǎng)（4 個(gè)條目）、精神改變（2 個(gè)條目）和欣賞生活（3 個(gè)條目）5 個(gè)維度，共21 個(gè)條目，每個(gè)條目采用6 級(jí)評(píng)分，0 分代表“完全沒(méi)有這種變化”，5 分代表“這種變化非常多”，量表及維度評(píng)分為條目得分之和，評(píng)分越高提示個(gè)體創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。該量表被證實(shí)具有較好的信效度，本研究中總量表及個(gè)人成長(zhǎng)、新的可能性、與他人關(guān)系、精神改變、欣賞生活分維度 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.918，0.866，0.881，0.875，0.827，0.842。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究的調(diào)查分為出院時(shí)的評(píng)估和院外隨訪兩個(gè)階段。在病人出院時(shí)，由研究者本人采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)被調(diào)查者簡(jiǎn)要介紹調(diào)查目的及意義，經(jīng)被調(diào)查者同意后，對(duì)其發(fā)放問(wèn)卷，評(píng)估內(nèi)容為病人一般資料和出院準(zhǔn)備度，問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)收回。院外隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)選取為病人發(fā)生創(chuàng)傷事件半年后的第1 周內(nèi)，研究者采用電話或微信的方式，對(duì)病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)Kendall 樣本量估計(jì)方法，本研究共涉及變量18 個(gè)（包括人口學(xué)變量9 個(gè)，出院準(zhǔn)備度4 個(gè)維度和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)5 個(gè)維度），取變量數(shù)的最高倍數(shù)10倍，并考慮20%左右的缺失無(wú)效問(wèn)卷。因此，首次發(fā)放問(wèn)卷200 份，剔除未填、漏填率大于20%的問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷193 份；第二階段的院外隨訪，6 人拒絕隨訪，3 人未按時(shí)反饋問(wèn)卷，因此最終回收完整資料184份。脫組研究對(duì)象和完成調(diào)查者一般人口學(xué)資料分組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)描述采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差；采用t檢驗(yàn)或方差分析比較意外骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)在一般資料分組的差異；采用Pearson 相關(guān)分析分析意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)和出院準(zhǔn)備度的關(guān)系；采用多元線性回歸分析意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的相關(guān)影響因素。取雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分（見表1）

表1 意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分(s，n=183) 單位：分

表1 意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分(s，n=183) 單位：分

2.2 意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，男性病人PTGI 評(píng)分顯著高于女性（t=2.559,P=0.011）；已婚病人PTGI 評(píng)分顯著高于其他婚姻狀態(tài)的病人（t=2.002,P=0.047）；高學(xué)歷的病人PTGI 評(píng)分高于低學(xué)歷者（F=3.519,P=0.032）；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度較輕的病人PTGI 評(píng)分高于嚴(yán)重者（t=2.486,P=0.014）；痛苦程度較輕的病人PTGI評(píng)分高于較重者（F=3.973,P=0.020）。具體見表2。

2.3 意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度及各維度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)各維度呈正相關(guān)（均P<0.01）。具體見表3。

表2 意外創(chuàng)傷骨折病人一般資料(s,n=183)

表2 意外創(chuàng)傷骨折病人一般資料(s,n=183)

注：文化程度方面，?？萍耙陨系梅指哂诔踔屑耙韵拢蛔杂X(jué)痛苦程度方面，輕度得分高于中度、重度，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分的相關(guān)性(r 值，n=183)

2.4 意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)相關(guān)因素分析 采用多元逐步回歸分析意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)影響因素。首先，將創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分作為應(yīng)變量，將一般人口學(xué)資料中與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量（包括性別、婚姻狀態(tài)、文化程度、嚴(yán)重程度和自覺(jué)痛苦程度，賦值見表4）和出院準(zhǔn)備度各維度作為預(yù)測(cè)變量納入方程。結(jié)果顯示，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度顯著負(fù)性預(yù)測(cè)意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（β=-0.182,P=0.006）；自覺(jué)痛苦程度顯著負(fù)性預(yù)測(cè)意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（β=-0.140,P=0.037）；應(yīng)對(duì)能力顯著正性預(yù)測(cè)意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（β=0.182,P=0.012）；預(yù)期社會(huì)支持顯著正性預(yù)測(cè)意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（β=0.340,P<0.001），可以共同解釋意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)29.5%的變異（F=16.925,P<0.001）。見表5。

表4 變量賦值

表5 意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的多因素分析

3 討論

3.1 意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)狀況 本研究結(jié)果顯示，意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷發(fā)生半年后的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分為（64.60±14.81）分，該結(jié)果與王雪等[17]報(bào)道的骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分類似，但顯著高于錢會(huì)娟等[18]報(bào)道的意外創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分。這說(shuō)明意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷半年后具有中等水平的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，也證實(shí)病人在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后表現(xiàn)出了積極的心理應(yīng)對(duì)。進(jìn)一步的單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、婚姻狀態(tài)、文化程度、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和創(chuàng)傷后自覺(jué)痛苦程度意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷半年后的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表現(xiàn)為男性、已婚、學(xué)歷水平較高、創(chuàng)傷程度和自覺(jué)痛苦水平較輕的病人，在創(chuàng)傷半年后的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平較高，該結(jié)果與已有研究報(bào)道[6,17,19]類似。男性病人較女性病人而言，具有更理性的認(rèn)知風(fēng)格和較高的應(yīng)對(duì)能力，可以幫助其應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)更好的成長(zhǎng)；相對(duì)未婚或離異的病人，已婚病人可以獲得來(lái)自配偶的支持，從而幫助病人實(shí)現(xiàn)積極的心理改變；文化水平較高的病人，具備更高的從生活閱歷中總結(jié)和發(fā)現(xiàn)益處的能力，幫助病人實(shí)現(xiàn)較高的成長(zhǎng)；創(chuàng)傷程度和自覺(jué)痛苦水平較輕的病人，身體創(chuàng)傷相對(duì)更輕，創(chuàng)傷造成病人心理困擾和負(fù)性情緒較低，進(jìn)而更容易從創(chuàng)傷經(jīng)歷中恢復(fù)和成長(zhǎng)?；诖耍狙芯拷Y(jié)果也提示臨床照護(hù)者，應(yīng)給予女性、單身或離異病人、學(xué)歷水平較低和創(chuàng)傷程度較嚴(yán)重的病人更多的心理支持和關(guān)注。

3.2 意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)呈正相關(guān)，出院準(zhǔn)備度越高的病人，創(chuàng)傷半年后的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。出院準(zhǔn)備度是評(píng)估病人是否具備出院的能力以及院外康復(fù)的能力，出院準(zhǔn)備度評(píng)分越高的病人，具備的院外康復(fù)能力越高，具體表現(xiàn)為病人疾病恢復(fù)的狀態(tài)較好、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和了解較為全面、院外更能夠應(yīng)對(duì)疾病發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)，以及能夠獲得較多的支持幫助疾病恢復(fù)[13]。對(duì)于具有較高的出院準(zhǔn)備度的意外創(chuàng)傷骨折病人，在出院時(shí)的疾病康復(fù)狀態(tài)較好，具有較高的院外康復(fù)能力和支持，可以幫助病人早日轉(zhuǎn)歸和恢復(fù)，從創(chuàng)傷經(jīng)歷中恢復(fù)出來(lái)，實(shí)現(xiàn)較好的成長(zhǎng)和積極心理改變[20]；此外，具備較高出院準(zhǔn)備度的意外創(chuàng)傷骨折病人，在院外康復(fù)過(guò)程能夠獲得更多來(lái)自配偶或親人的支持，能夠幫助病人減輕創(chuàng)傷經(jīng)歷造成的困擾和負(fù)性情緒，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更高水平的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[21]。出院準(zhǔn)備度不僅反映病人具備出院能力的程度，對(duì)病人院外身心康復(fù)具有重要意義，同時(shí)出院準(zhǔn)備度也可以反映醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而幫助指導(dǎo)臨床決策及護(hù)理措施的實(shí)施，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。因此，本研究結(jié)果也提示臨床醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)重視意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀，并采取相關(guān)措施進(jìn)行干預(yù)，這對(duì)提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和促進(jìn)病人康復(fù)意義重大。

3.3 意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的重要影響因素 本研究結(jié)果顯示，意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、創(chuàng)傷后痛苦程度、應(yīng)對(duì)能力和預(yù)期性支持能夠預(yù)測(cè)創(chuàng)傷半年后的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，這也說(shuō)明創(chuàng)傷情況和出院準(zhǔn)備度中的應(yīng)對(duì)能力與預(yù)期性支持是創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的重要預(yù)測(cè)因素。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和痛苦程度越輕的病人，創(chuàng)傷經(jīng)歷半年后創(chuàng)傷后成長(zhǎng)越高，這與已有研究報(bào)道結(jié)果[21‐22]相反。Zhao 等[15]對(duì)經(jīng)歷雅安地震的315 名青少年的調(diào)查結(jié)果顯示，創(chuàng)傷經(jīng)歷越嚴(yán)重的青少年，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。這可能是因?yàn)椋航?jīng)歷意外創(chuàng)傷骨折的病人，在經(jīng)歷創(chuàng)傷半年后，很多創(chuàng)傷病人身體和心靈仍處于意外創(chuàng)傷的恢復(fù)中，創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重（ISS>16分）和痛苦程度越高的病人，意外造成的骨折還未痊愈，身體骨折造成的肢體和功能改變，對(duì)病人自身造成很大的困擾，因而創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平較低。應(yīng)對(duì)能力和預(yù)期支持水平越高的意外創(chuàng)傷骨折病人，經(jīng)歷創(chuàng)傷半年后成長(zhǎng)水平越高，該結(jié)果與現(xiàn)有研究報(bào)道[23‐24]一致。Tedeschi 等[7]的研究強(qiáng)調(diào)個(gè)體的應(yīng)對(duì)能力和社會(huì)支持在創(chuàng)傷后成長(zhǎng)發(fā)展中的作用，認(rèn)為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的過(guò)程與創(chuàng)傷經(jīng)歷者培養(yǎng)支持網(wǎng)絡(luò)的能力有關(guān)，這種支持網(wǎng)絡(luò)為同理心和圍繞創(chuàng)傷事件發(fā)展新認(rèn)知提供了機(jī)會(huì)。因此，該結(jié)果提示臨床照護(hù)者在評(píng)估意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度的同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注病人出院時(shí)的應(yīng)對(duì)能力和院外可獲得的支持，在指導(dǎo)病人院外康復(fù)和功能鍛煉的同時(shí)，也應(yīng)對(duì)病人的家屬和主要照顧者進(jìn)行全面的出院康復(fù)指導(dǎo)，為病人營(yíng)造更好的院外康復(fù)系統(tǒng)，以提高意外創(chuàng)傷骨折病人身心健康水平。

4 小結(jié)

意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷半年后具有中等程度的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，女性、單身或離異病人、學(xué)歷水平較低和創(chuàng)傷程度較嚴(yán)重的病人，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平較低，值得研究者重點(diǎn)關(guān)注；病人出院準(zhǔn)備度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)密切關(guān)聯(lián)，尤其是病人出院時(shí)具備的應(yīng)對(duì)能力和預(yù)期社會(huì)支持是創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的重要預(yù)測(cè)因素，該結(jié)果可為臨床干預(yù)提高病人出院準(zhǔn)備度和促進(jìn)意外創(chuàng)傷骨折病人身心康復(fù)提供理論依據(jù)。