運(yùn)用Delphi 法構(gòu)建新護(hù)士獨(dú)立上崗評價(jià)指標(biāo)體系

肖 芳，熊莉娟，何 嘉，常曉梅，向御婷，李 鑫，徐晨子

［華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（放射科）分子影像湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,湖北430030］

隨著國家的發(fā)展，護(hù)理人力資源的短缺，對護(hù)理人員的需求越來越大，新護(hù)士獨(dú)立上崗節(jié)奏加快。如何提高新護(hù)士的業(yè)務(wù)能力，培養(yǎng)出合格的護(hù)士以適應(yīng)臨床護(hù)理需求已被醫(yī)院所重視[1]。然而，我國新護(hù)士獨(dú)立上崗準(zhǔn)入研究缺乏，病房新護(hù)士獨(dú)立上崗的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)體系缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和框架結(jié)構(gòu)，這在一定程度上阻礙了醫(yī)院新護(hù)士的人力資源的規(guī)范化管理，同時(shí)也影響著病房病人的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理安全保障。徐海紅等[2]以勝任力為導(dǎo)向研究新護(hù)士崗位準(zhǔn)入管理，將勝任力融入獨(dú)立上崗培訓(xùn)中，但對決定人們行為及表現(xiàn)最為關(guān)鍵的內(nèi)隱部分量化指標(biāo)較少，且未將新護(hù)士獨(dú)立上崗勝任力形成科學(xué)合理的評價(jià)指標(biāo)體系，不適于進(jìn)一步推廣使用。彭麗麗等[3]i通過專家咨詢的方法構(gòu)建的“基層醫(yī)院低年資護(hù)士崗位勝任力評價(jià)指標(biāo)”具有很好的科學(xué)性，但未聚焦于新護(hù)士獨(dú)立上崗這一階段。本研究充分考慮新護(hù)士獨(dú)立上崗的特點(diǎn)以及崗位勝任的全面性，通過文獻(xiàn)回顧和對臨床工作者的訪談初步確立三級甲等綜合醫(yī)院病房新護(hù)士獨(dú)立上崗準(zhǔn)入評價(jià)框架，并于2018 年7 月—10 月通過兩輪Delphi 專家咨詢法確定各指標(biāo)的重要性，為三級甲等綜合醫(yī)院病房新護(hù)士的獨(dú)立上崗準(zhǔn)入評價(jià)及能力培訓(xùn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)研究目的和性質(zhì)，選擇護(hù)理管理領(lǐng)域及在崗臨床護(hù)理專家為Delphi 法咨詢專家。入選標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理管理專家要求具有副高級及以上職稱、10年及以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、5 年及以上護(hù)理管理經(jīng)歷、本科及以上學(xué)歷；臨床護(hù)理教育專家要求具有中級及以上職稱、10 年及以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、5 年及以上護(hù)理教學(xué)經(jīng)歷、本科及以上學(xué)歷；②選擇發(fā)表相關(guān)論文較多的作者，遵循自愿參加的原則。有關(guān)研究表明，專家咨詢的人數(shù)應(yīng)為15～50 人[4]，考慮到失訪和無效率，最終確定了35 名專家進(jìn)行函詢，結(jié)果納入咨詢專家28 人，均為女性，年齡36～56（45.32±11.00）歲；工作年限14～38（26.07±5.55）年；學(xué)歷：博士4人，碩士11人，本科13人；職稱：高級10人，副高級11人，中級7人。

1.2 方法

1.2.1 形成專家咨詢問卷 根據(jù)前期的文獻(xiàn)回顧，參考《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》[5]、護(hù)士勝任力量表(NCS)[6]、中國注冊護(hù)士能力量表[7]和護(hù)理勝任力模型[8‐12]，結(jié)合三級甲等綜合醫(yī)院臨床工作者訪談結(jié)果，初步擬定三級甲等綜合醫(yī)院新護(hù)士獨(dú)立上崗準(zhǔn)入評價(jià)指標(biāo)體系，包含4 個(gè)一級指標(biāo)（基本知識、技能、臨床能力、個(gè)性特征）、14 個(gè)二級指標(biāo)和52 個(gè)三級指標(biāo)。三級指標(biāo)中詳述了新護(hù)士獨(dú)立上崗所需勝任能力，便于臨床老師對新護(hù)士或新護(hù)士對自身的獨(dú)立上崗能力進(jìn)行評價(jià)。經(jīng)過課題組討論、修改，最終編制成結(jié)構(gòu)化的專家咨詢問卷。問卷分為導(dǎo)入語、專家基本信息、指標(biāo)體系判定表以及專家指標(biāo)判定依據(jù)4 部分。采用Likert 5 級評分法為每個(gè)指標(biāo)重要性程度進(jìn)行評分，并設(shè)有專家修改意見欄，以便采集專家意見或建議。

1.2.2 專家咨詢 采用電子郵件和現(xiàn)場發(fā)放相結(jié)合的方式進(jìn)行兩輪專家咨詢。回收第1 輪后，及時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析指標(biāo)重要程度評分，并整理、匯總專家意見及建議，分析其適宜性及重要性。據(jù)第1 輪專家咨詢的結(jié)果，經(jīng)課題組討論進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整、修改，形成第2 輪專家咨詢問卷，并以同樣的方式發(fā)放和回收問卷。通過2 輪專家咨詢，所有指標(biāo)的變異系數(shù)<20%，表明專家意見趨于一致[13]。

1.2.3 指標(biāo)篩選 指標(biāo)篩選與調(diào)整主要依據(jù)指標(biāo)重要程度評分的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果和專家提出的意見或建議。刪除標(biāo)準(zhǔn)：①指標(biāo)重要程度均數(shù)<3.5 分，且變異系數(shù)≥20% 或滿分比≤20%；②專家提出刪除意見比較集中。指標(biāo)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)：指標(biāo)重要程度均分≥3.5 分，但專家提出較多意見或建議。根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，第1 輪專家咨詢后，刪除了1 個(gè)一級指標(biāo)、1 個(gè)二級指標(biāo)和7 個(gè)三級指標(biāo)，同時(shí)新增了“應(yīng)急處理能力”1 個(gè)二級指標(biāo)和5個(gè)三級指標(biāo)；對部分指標(biāo)（一級指標(biāo)1 個(gè)，二級指標(biāo)5個(gè)，三級指標(biāo)19 個(gè)）進(jìn)行了調(diào)整，使之更準(zhǔn)確、恰當(dāng)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0 軟件和Excel 2013 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差反映指標(biāo)的重要性；采用問卷回收率反映專家的積極性，專家權(quán)威系數(shù)反映咨詢專家權(quán)威程度，變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W）反映專家意見的離散程度。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性 本研究共進(jìn)行了兩輪專家咨詢。第1 輪專家咨詢問卷發(fā)放35 份，有效回收29 份，有效回收率為82.86%；其中16 名專家提出了99 條建設(shè)性意見。第2 輪專家咨詢問卷發(fā)放29 份，有效回收28份，有效回收率為96.55%；其中5 名專家提出了25 條中肯的意見。說明專家對本研究的關(guān)注度高，函詢結(jié)果可靠。

2.2 專家權(quán)威系數(shù) 專家的權(quán)威性采用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示[14]，根據(jù)專家對方案做出判斷的依據(jù)（Ca）和專家對問題的熟悉程度（Cs）進(jìn)行計(jì)算。本研究的專家咨詢Ca 均值為0.946，Cs 均值為0.850，Cr 為0.898，表明權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見一致性采用Ken‐dall's W 表示[15]。兩輪專家咨詢的一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)Kendall's W 系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明專家對一級、二級、三級指標(biāo)的重要性評分一致程度較高。見表1。

表1 三級甲等綜合醫(yī)院病房新護(hù)士獨(dú)立上崗準(zhǔn)入評價(jià)指標(biāo)體系

2.4 指標(biāo)內(nèi)容效度 本研究第1 輪專家咨詢的指標(biāo)條目內(nèi)容效度指數(shù)（I‐CVI）為0.621～1.000，平均內(nèi)容效度指數(shù)（S‐CVI/Ave）為0.950；第2 輪專家咨詢的I‐CVI 為0.857～1.000，S‐CVI/Ave 為0.986。說明指標(biāo)具有較好的內(nèi)容效度。

2.5 三級甲等綜合醫(yī)院病房新護(hù)士獨(dú)立上崗準(zhǔn)入評價(jià)指標(biāo)體系 經(jīng)過2 輪專家咨詢后，最終形成包含3 個(gè)一級指標(biāo)、14 個(gè)二級指標(biāo)和50 個(gè)三級指標(biāo)的三級甲等綜合醫(yī)院病房新護(hù)士獨(dú)立上崗評價(jià)指標(biāo)體系。見表2。

表2 三級甲等綜合醫(yī)院病房新護(hù)士獨(dú)立上崗準(zhǔn)入評價(jià)指標(biāo)體系

（續(xù)表）

3 討論

3.1 三級甲等綜合醫(yī)院病房新護(hù)士獨(dú)立上崗準(zhǔn)入評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性與可靠性 本研究采用Del‐phi 法，為了保證咨詢結(jié)果的合理性、科學(xué)性和可行性，咨詢專家涵蓋10 個(gè)三級甲等綜合醫(yī)院，且有26 名專家在該領(lǐng)域從業(yè)不低于15 年，其中副高級及以上職稱的專家21 名，碩士及以上的專家15 名。經(jīng)過2 輪咨詢后，各指標(biāo)變異系數(shù)均<20%，專家意見趨于一致。第1 輪和第2 輪問卷的有效回收率分別達(dá)到82.86%和96.55%，表明專家參與研究的積極性較高。當(dāng)指標(biāo)I‐CVI>0.78，S‐CVI/Ave 達(dá)到0.9，則指標(biāo)具有較好的內(nèi)容效度[16]。本研究制定的指標(biāo)體系I‐CVI 為0.857～1.000，S‐CVI/Ave 為0.986，說明該指標(biāo)體系較合適與全面。一般認(rèn)為專家Cr≥0.70 為可接受信度[17]，本研究的Cr 均值為0.898，說明咨詢專家能夠客觀、全面地給出合理的修改建議。此外，在專家給出指標(biāo)重要性分值的基礎(chǔ)上，結(jié)合指標(biāo)篩選的標(biāo)準(zhǔn)和專家建議，遵循指標(biāo)體系構(gòu)建的原則，使指標(biāo)的增減有據(jù)可依，這保證了研究結(jié)果更加科學(xué)可靠。

3.2 三級甲等綜合醫(yī)院病房新護(hù)士獨(dú)立上崗準(zhǔn)入評價(jià)指標(biāo)體系的特點(diǎn) 護(hù)士能力存在個(gè)體差異，而每個(gè)護(hù)士崗位由于其工作性質(zhì)、環(huán)境、條件、方式的不同，對工作人員的能力、知識、技能、性格、氣質(zhì)、心理素質(zhì)等有不同的要求[18]。目前新護(hù)士從入職到獨(dú)立上崗期間，通常是在帶教老師的監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行工作，依賴性強(qiáng)。而成為一名護(hù)理工作者單獨(dú)值班后，所肩負(fù)的工作職責(zé)和責(zé)任心壓力過大，容易造成手忙腳亂。新護(hù)士的個(gè)性化差異大、臨床能力不足的情況[19]決定了其能力不同于高年資護(hù)士，尚不具備復(fù)雜重癥疾病的處理能力、較強(qiáng)的臨床問題分析、判斷和應(yīng)對決策能力以及外語、科研、教學(xué)能力等更高層次的綜合能力。因此，本研究聚焦病房新護(hù)士獨(dú)立上崗的核心能力，以崗位勝任力模型為理論依據(jù)，從知識、能力、個(gè)性特征等方面構(gòu)建了新護(hù)士獨(dú)立上崗準(zhǔn)入評價(jià)指標(biāo)體系，強(qiáng)調(diào)病房新護(hù)士在單獨(dú)值班時(shí)所需的綜合能力，尤其重視病房新護(hù)士的基礎(chǔ)知識水平，向病人提供安全、有效的護(hù)理的基礎(chǔ)上獨(dú)立處理與病人有關(guān)的整體護(hù)理能力以及與病房基礎(chǔ)工作有關(guān)的工作執(zhí)行及管理能力。在本指標(biāo)體系中主要體現(xiàn)在：①病房新護(hù)士應(yīng)具備完成臨床護(hù)理工作或任務(wù)所需的基本知識與技能，新護(hù)士需在遵守法律、法規(guī)、倫理道德以及保障護(hù)理安全的基礎(chǔ)上，掌握護(hù)理專業(yè)知識、熟悉病房基礎(chǔ)工作內(nèi)容，具備為病人進(jìn)行基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理操作的基本技能。②病房新護(hù)士在獨(dú)立上崗時(shí)工作的相對獨(dú)立性要求其具備完成基本的臨床護(hù)理工作或任務(wù)應(yīng)該掌握護(hù)理知識運(yùn)用能力以及在臨床實(shí)踐中綜合分析各種情況，應(yīng)用一定技巧靈活解決臨床各常規(guī)、特殊事務(wù)，并做出正確決策的臨床實(shí)用能力。一般來說，新護(hù)士在這一階段仍然處于規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)習(xí)期間，因此，病房新護(hù)士在主動學(xué)習(xí)能力方面要比高年資護(hù)士更為積極主動。③新護(hù)士處于護(hù)理職業(yè)生涯和進(jìn)入社會工作的初級階段，對社會工作以及對職業(yè)的認(rèn)知不成熟。因此，在評價(jià)新護(hù)士獨(dú)立上崗時(shí)要求其應(yīng)具有個(gè)人內(nèi)在的且穩(wěn)定的專業(yè)素養(yǎng)和個(gè)人特質(zhì)，包括職業(yè)素養(yǎng)、工作態(tài)度以及對自我的管理，這是保證新護(hù)士將已有護(hù)理知識與技能安全、有效應(yīng)用于臨床的關(guān)鍵性內(nèi)在因素。

3.3 構(gòu)建三級甲等綜合醫(yī)院病房新護(hù)士獨(dú)立上崗準(zhǔn)入評價(jià)指標(biāo)體系的意義

3.3.1 可指導(dǎo)評價(jià)三級甲等綜合醫(yī)院病房新護(hù)士獨(dú)立上崗能力 對于護(hù)士能力的評價(jià)，應(yīng)用最為廣泛的是注冊護(hù)士核心能力量表。近年來隨著勝任力模型在護(hù)理領(lǐng)域研究增多，諸多學(xué)者對護(hù)理管理者、護(hù)理教育者、臨床護(hù)理工作者及各?？谱o(hù)理人員的核心勝任力均提出了較為科學(xué)的評價(jià)體系。有研究者發(fā)展了新護(hù)士護(hù)理勝任力量表[20‐21]，但其主要適用于已完成兩年規(guī)范化培訓(xùn)的新護(hù)士，并不適用于新護(hù)士獨(dú)立上崗準(zhǔn)入的評價(jià)（尤其是在規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)期間內(nèi)）。本研究構(gòu)建的三級甲等綜合醫(yī)院病房新護(hù)士獨(dú)立上崗準(zhǔn)入評價(jià)指標(biāo)體系，充分考慮了新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)要求與獨(dú)立上崗的區(qū)別，結(jié)合新護(hù)士自身特點(diǎn)和臨床護(hù)理工作的需求，具有更強(qiáng)的針對性?？蓳?jù)此構(gòu)建三級甲等綜合醫(yī)院病房新護(hù)士獨(dú)立上崗勝任能力自評（他評）調(diào)查問卷（量表），以了解目前三級甲等綜合醫(yī)院病房新護(hù)士的獨(dú)立上崗能力水平，針對性地為新護(hù)士獨(dú)立上崗制定考評項(xiàng)目，量化指標(biāo)，使考評工作程序化、簡單化，為臨床獨(dú)立上崗準(zhǔn)入管理提供理論依據(jù)。另外，通過統(tǒng)一、科學(xué)、合理的新護(hù)士獨(dú)立上崗準(zhǔn)入評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可提高組織公平感，對提升護(hù)士職業(yè)認(rèn)同水平具有積極意義，有利于護(hù)士人才隊(duì)伍的健康、穩(wěn)定發(fā)展。

3.3.2 有助于新護(hù)士個(gè)性化確定獨(dú)立上崗時(shí)間，合理規(guī)劃職業(yè)生涯 低年資護(hù)士處于職業(yè)發(fā)展的探索階段，可塑性強(qiáng)，是進(jìn)行職業(yè)生涯規(guī)劃指導(dǎo)的關(guān)鍵時(shí)期[22]。在低年資護(hù)士群體中獨(dú)立上崗護(hù)士有其必須具備的崗位職責(zé)和技術(shù)要求。目前，各?？埔约夹g(shù)難度制定各自的獨(dú)立上崗時(shí)間，未充分考慮每個(gè)護(hù)士個(gè)性化特點(diǎn)，不利于個(gè)性化管理；或僅按照護(hù)士長及帶教老師的經(jīng)驗(yàn)判斷來確定新護(hù)士的獨(dú)立上崗時(shí)間，無法體現(xiàn)新護(hù)士的決策參與。因此，新入職護(hù)士可借助三級甲等綜合醫(yī)院病房新護(hù)士獨(dú)立上崗勝任能力自評（他評）調(diào)查問卷（量表）判斷自身素質(zhì)和能力水平。其一，可對自身素質(zhì)和能力的不足之處做到心中有數(shù)，進(jìn)而自覺主動對自身不足之處加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，縮短新護(hù)士獨(dú)立上崗準(zhǔn)入時(shí)間；其二，可個(gè)性化確定自身獨(dú)立上崗時(shí)間，及時(shí)、合理地提出獨(dú)立上崗申請，減少無效申請，提高準(zhǔn)入合格率。而護(hù)理管理者則可據(jù)此，簡單、清晰、全面、科學(xué)、合理地評價(jià)新護(hù)士獨(dú)立上崗的資格，正確引導(dǎo)新護(hù)士進(jìn)行職業(yè)生涯規(guī)劃。

3.3.3 有助于加強(qiáng)病房新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)期間獨(dú)立上崗培訓(xùn)內(nèi)容和方法的針對性 新護(hù)士作為醫(yī)院護(hù)理人才隊(duì)伍中重要的成員，其專業(yè)的護(hù)理能力直接影響著病房護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，其技能的優(yōu)劣關(guān)系著病人的安全與體驗(yàn)[23]。然而，目前我國新護(hù)士獨(dú)立上崗的專業(yè)知識、技能和臨床能力相對于三級甲等綜合醫(yī)院整體護(hù)理服務(wù)的需求存在差距。在現(xiàn)有綜合醫(yī)院的規(guī)范化培訓(xùn)中，所有新護(hù)士接受統(tǒng)一的臨床護(hù)理工作基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能等培訓(xùn)項(xiàng)目，不能很好地對新護(hù)士獨(dú)立上崗勝任力進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，缺乏針對性、科學(xué)有效的培訓(xùn)內(nèi)容和方法。本研究構(gòu)建的三級甲等綜合醫(yī)院病房新護(hù)士獨(dú)立上崗準(zhǔn)入評價(jià)指標(biāo)體系，參考護(hù)理勝任力模型，包括基本知識與技能、臨床能力等顯性勝任特征以及個(gè)性特征等隱形勝任特征，涵蓋了病房日常護(hù)理工作以及事務(wù)性工作，能夠?yàn)椴》啃伦o(hù)士的獨(dú)立上崗能力培養(yǎng)以及三級甲等綜合醫(yī)院病房的護(hù)理工作提供理論依據(jù)。管理者也可根據(jù)獨(dú)立上崗準(zhǔn)入考核的評價(jià)結(jié)果,評價(jià)新護(hù)士護(hù)理人力資源現(xiàn)狀并區(qū)分新護(hù)士的崗位勝任力,有助于制定科學(xué)、合理、有效的個(gè)性化、分層次培訓(xùn)計(jì)劃。

4 小結(jié)

本研究聚焦于三級甲等綜合醫(yī)院病房新護(hù)士獨(dú)立上崗的勝任能力，具有針對性強(qiáng)的特點(diǎn)，可用于調(diào)查新護(hù)士獨(dú)立上崗的能力水平，同時(shí)也可為規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容、方法和時(shí)間安排提供參考。經(jīng)過兩輪專家咨詢，專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)較高，意見相對集中，咨詢結(jié)果可靠。不足之處是本研究為本指標(biāo)體系的初步構(gòu)建，還需進(jìn)一步對其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，驗(yàn)證其適用性后才能作為評價(jià)工具應(yīng)用。