MRI-DWI和PWI技術(shù)對(duì)缺血性卒中臨床診斷和預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值

張姍姍

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東 濱州 256600）

缺血性卒中是中老年人群的常見病和多發(fā)病，致死率和致殘率極高，早期溶栓治療是挽救患者神經(jīng)功能，改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。缺血半暗帶的形成和是否存在出血灶是決定患者能否溶栓的主要依據(jù)，因此醫(yī)學(xué)影像學(xué)在缺血性卒中的臨床診療中占據(jù)重要地位。磁共振成像（MRI）技術(shù)對(duì)軟組織具有高分辨率，且其流動(dòng)空白效應(yīng)能夠準(zhǔn)確區(qū)分軟組織與血管，是臨床診斷缺血性卒中公認(rèn)的高敏感性影像學(xué)方法之一[2]。目前臨床上普遍采用MRI的彌散加權(quán)成像（DWI）和灌注加權(quán)成像（PWI）不匹配（簡稱DWI-PWI不匹配）來判斷缺血半暗帶[3]，但關(guān)于DWI和PWI各個(gè)參數(shù)對(duì)缺血性卒中的臨床診斷和預(yù)后評(píng)估價(jià)值，臨床報(bào)道并不多見。本研究回顧性分析85例缺血性卒中患者的臨床和影像學(xué)資料，對(duì)比其病側(cè)與健側(cè)、治療前與治療后的DWI和PWI特征，同時(shí)分析兩者與患者預(yù)后的關(guān)系及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為本院2017年12月—2018年12月收治的85例腦梗死住院患者。包括男47例，女38例；年齡45～73歲，平均（55.6±8.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中急性缺血性腦卒診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病時(shí)間≤6h；（3）臨床資料及MRI-DWI和PWI資料齊全；（4）經(jīng)rtPA溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心源性梗塞；（2）出院后隨訪時(shí)間＜6個(gè)月；（3）神經(jīng)、精神類疾病。根據(jù)發(fā)病至入院的時(shí)間，將患者分為超急性組23例，急性組31例和亞急性組31例。

1.2 MRI診斷方法

采用西門子3.0T磁共振掃描儀。

所有患者均在全腦平掃和增強(qiáng)掃描的基礎(chǔ)上予以DWI和PWI。DWI采用SE-EPI序列，掃描參數(shù)：TR 6000ms，TE 75ms，矩陣256×256，層厚6mm，層 間 隔1mm，F(xiàn)OV 240mm×240mm，掃 描 時(shí) 間48s。PWI采用GRE-EPI序列，掃描參數(shù)：TR 1200ms，TE 23ms，矩陣128×128，層厚6mm，層間隔1mm，F(xiàn)OV 240mm×240mm，掃描時(shí)間80s。灌注掃描對(duì)比劑為Gd-DTPA，流速4ml/s。所得圖像均采用ADW 4.4工作站進(jìn)行處理，分析DWI影像的梗死灶體積（VDWI），以及病側(cè)與健側(cè)彌散系數(shù)（ADC），分析PWI影像PWI體積（VPWI）、局部腦血容量（rCBV）、局部腦血流量（rCBF）、平均通過時(shí)間（MTT）及達(dá)峰時(shí)間（TTP）。PWI/DWI不匹配標(biāo)準(zhǔn)：VPWI/VDWI≥1.8，VPWI-VDWI≥15ml，且VDWI＜70ml。

1.3 預(yù)后評(píng)估方法

治療前及治療后15d，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）量表評(píng)估患者神經(jīng)功能，并計(jì)算治療前后的差值NIHSS。所有患者均在溶栓治療后完成≥6個(gè)月的電話隨訪，記錄半年內(nèi)的死亡率和殘疾率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料先行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，本組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后的組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)；診斷分析行ROC曲線；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者病側(cè)與健側(cè)影像學(xué)參數(shù)比較

患者病側(cè)ADC值降低，rCBV和rCBF值降低，MTT和TTP值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。典型病例的MRI診斷影像詳見圖1。

表1 患者病側(cè)和健側(cè)的DWI和PWI影像特征分析（±s）

表1 患者病側(cè)和健側(cè)的DWI和PWI影像特征分析（±s）

分組 例數(shù) ADC rCBV（ml/100g） rCBF（ml/100g/min） MTT（s） TTP（s）病側(cè) 85 0.39±0.15 27.25±6.33 3.16±1.52 4.35±2.56 13.88±0.95健側(cè) 85 0.86±0.27 41.33±9.26 4.45±1.31 3.25±1.04 9.44±1.05 t-14.029 11.573 5.927 3.670 28.909 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 各組患者病側(cè)治療前后影像學(xué)參數(shù)比較

治療后15d，患者病側(cè)ADC值升高，rCBV和rCBF值升高，TTP值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 患者治療前后DWI和PWI影像特征分析（±s）

表2 患者治療前后DWI和PWI影像特征分析（±s）

位置 例數(shù) ADC rCBV（ml/100g） rCBF（ml/100g/min） MTT（s） TTP（s）治療前 85 0.39±0.15 27.25±6.33 3.16±1.52 4.35±2.56 13.88±0.95治療后 85 1.02±0.36 50.63±15.33 5.05±1.50 3.76±1.11 11.45±1.25 t-14.893 12.96 8.160 1.949 14.269 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.053 ＜0.001

2.3 DWI-PWI匹配與不匹配患者的預(yù)后比較

DWI-PWI不匹配患者治療前后NIHSS評(píng)分高于DWI-PWI匹配患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間殘疾率和死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；詳見表3。

表3 DWI-PWI匹配與不匹配患者的預(yù)后比較

2.4 各個(gè)指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析

我們采用患者健側(cè)對(duì)病側(cè)進(jìn)行歸一化處理，即計(jì)算病側(cè)與健側(cè)的ADC、rCBV、rCBF、MTT、TTP比值，得到rADC、rrCBV、rrCBF、rMTT、rTTP，采用ROC曲線分析這些指標(biāo)對(duì)患者殘疾或死亡的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果如圖2所示。溶栓前的rADC、rrCBV、rrCBF對(duì)患者殘疾具有較好的預(yù)測價(jià)值（P＜0.05），rrCBF對(duì)死亡具有較好的預(yù)測價(jià)值（P＜0.05）；溶栓后各個(gè)指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值不明顯（P＞0.05）。詳見圖2。

3 討論

DWI是目前診斷早期腦梗死應(yīng)用最多的影像學(xué)技術(shù)之一，根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，DWI出現(xiàn)異常高信號(hào)時(shí)腦灌注量已下降至正常水平的15%～20%，神經(jīng)細(xì)胞已出現(xiàn)不可逆性腦損害。吳永斌等指出，常規(guī)MRI影像在腦缺血5～6h才開始出現(xiàn)明顯特征，而DWI在梗死30min就能顯示出缺血區(qū)，這對(duì)病位和病變范圍的判斷非常重要[4]。我們?cè)谂R床上也發(fā)現(xiàn)一部分早期缺血性卒中病例，T2WI影像無明顯變化，但DWI已出現(xiàn)異常高信號(hào)。也有研究指出，T2WI主要反映的是血腦屏障被破環(huán)以后血管源性水腫，而DWI在神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生毒性水腫時(shí)便可顯示[5]。我們知道，對(duì)于缺血性卒中患者而言，及時(shí)診斷并在時(shí)間窗內(nèi)（≤6h）溶栓治療是保障預(yù)后的關(guān)鍵，正因如此，DWI對(duì)缺血性卒中的臨床診斷至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，缺血性卒中患者病側(cè)的ADC值明顯低于健側(cè)，且治療后的ADC值有所上升，進(jìn)一步的預(yù)后分析結(jié)果顯示，病側(cè)與健側(cè)ADC比值rADC對(duì)患者預(yù)后具有較好的預(yù)測價(jià)值。這主要是因?yàn)镈WI顯像原理為腦組織內(nèi)部水分子的布朗運(yùn)動(dòng)，當(dāng)發(fā)生腦缺血時(shí)，液體擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，ADC值降低。（李韶）等研究認(rèn)為ADC值對(duì)缺血性卒中病灶檢測具有極高的價(jià)值，可用于判斷梗死范圍，與本研究結(jié)果基本一致[6]。也有學(xué)者認(rèn)為，ADC值隨著缺血時(shí)間的延長而發(fā)生有規(guī)律的變化，一般從低到高，在梗死后5～10d可能恢復(fù)至健側(cè)水平[7]。本組病例均為發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行溶栓的病例，未發(fā)現(xiàn)ADC值的明顯波動(dòng)。但ROC分析結(jié)果顯示治療前rADC對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測機(jī)制較高，治療后rADC無預(yù)測價(jià)值，這可能是受到了時(shí)間演化的影響，溶栓后rADC可能受多方面因素的影響，不一定與病情直接相關(guān)。

PWI是利用釓類（GdDTPA）造影劑作為媒體，觀察腦循環(huán)的一種MRI新技術(shù)，如果說DWI從形態(tài)學(xué)上實(shí)現(xiàn)了對(duì)梗死的精確定位和范圍評(píng)估，那么PWI則借助血流的動(dòng)態(tài)變化反映了腦功能狀態(tài)[8]。目前臨床上又以DWI-PWI不匹配作為存在缺血半暗帶的主要依據(jù)，這主要是因?yàn)镻WI異常區(qū)域包含梗死核心和缺血半暗帶兩部分區(qū)域，而DWI異常區(qū)域主要是梗死灶，DWI-PWI不匹配時(shí)說明存在較大面積的缺血半暗帶，患者溶栓后可能獲得更好的療效。既往研究指出，早期卒中主要以PWI-PWI不匹配型為主，隨著病情進(jìn)展，DWI-PWI匹配時(shí)已出現(xiàn)大面積梗死和不可逆損傷，且由于缺乏側(cè)支循環(huán)，患者預(yù)后往往較差[9]。本研究對(duì)DWI-PWI匹配患者與不匹配患者的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)做了考察，發(fā)現(xiàn)DWI-PWI不匹配患者的NIHSS評(píng)分確實(shí)優(yōu)于DWIPWI匹配患者，但6個(gè)月內(nèi)殘疾率和死亡率未發(fā)現(xiàn)明顯不同。這可能是由于本研究病例數(shù)較少，結(jié)果存在相對(duì)偏移性。另外，國內(nèi)學(xué)者劉東清等也指出PWI-DWI不匹配患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能和梗死體積并不一定獲得良好的改善，因?yàn)槿毖氚祹且粋€(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，患者也可能因?yàn)閭?cè)支循環(huán)形成不足而導(dǎo)致梗死灶變大[10]。本研究對(duì)PWI的幾項(xiàng)參數(shù)同樣進(jìn)行了ROC分析，發(fā)現(xiàn)rrCBF具備良好的預(yù)后預(yù)測價(jià)值。

綜上，DWI與PWI技術(shù)聯(lián)合檢測便于早期發(fā)現(xiàn)梗死灶，且rADC和rrCBF可能是患者預(yù)后的良好預(yù)測指標(biāo)。但由于本研究病例數(shù)較少，該結(jié)論還需擴(kuò)大樣本量加以驗(yàn)證。