MRI乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在乳腺良惡性病變中的診斷價(jià)值研究

張利平，袁戴海

（宜興市人民醫(yī)院放射科 江蘇 宜興 214200）

乳腺疾病是女性常見病、多發(fā)病，病因病機(jī)復(fù)雜，依據(jù)病理不同可分為良、惡性兩種，前者包括炎癥、增生、囊腫、纖維瘤等，后者即乳腺癌，是女性最常見惡性腫瘤之一，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)全球年新發(fā)病例約120萬(wàn)，死亡余50萬(wàn)，我國(guó)受生活、飲食等因素影響，乳腺癌近年發(fā)病率上升趨勢(shì)明顯，嚴(yán)重威脅女性身心健康與生命[1]。不同類型的乳腺疾病臨床治療及預(yù)后有所不同，而且良性乳腺疾病如果治療不當(dāng)或不及時(shí)，也有癌變的可能，因此，早期檢出乳腺疾病并準(zhǔn)確定性十分必要，是有效治療、改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。磁共振成像（MRI）是臨床常用影像學(xué)檢查技術(shù)，主要利用強(qiáng)磁場(chǎng)內(nèi)原子核共振產(chǎn)生的信號(hào)，經(jīng)技術(shù)重建獲得體層圖像，以反映機(jī)體內(nèi)部組織情況[3]。此法對(duì)軟組織敏感度高，亦無(wú)放射性損傷，目前已廣泛應(yīng)用于乳腺疾病診斷中，特別是MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)的應(yīng)用，大大強(qiáng)化了器官與病變的顯影效果，組織分辨率提高，且能夠提供病變內(nèi)血管密度、血管通透性等信息，在乳腺檢查中更具技術(shù)優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)于常規(guī)影像學(xué)檢查難于確診的乳腺疾病，有助于正確診斷與準(zhǔn)確鑒別。文章現(xiàn)擇取我院近年收治的55例乳腺疾病患者，分析探討MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷鑒別乳腺疾病的臨床效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年6月—2019年6月為時(shí)限，隨機(jī)從我院收治乳腺疾病患者中擇取55例為研究對(duì)象。全部患者經(jīng)乳腺鉬靶和/或超聲檢查均提示乳腺病變，為求進(jìn)一步診斷接受MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，入組前未接受放化療、內(nèi)分泌治療及乳腺手術(shù)，經(jīng)手術(shù)病理或臨床隨訪獲得明確病理診斷，臨床資料齊全。入選病例均為女性，年齡26～71歲，平均44.3歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 MRI乳腺檢查所用儀器為東芝EXCELART VANTAGE ATLAS 1.5T MR、飛利浦Achieva/Intera 3.0T MR以及相應(yīng)后處理軟件，使用8通道乳腺專用相控陣線圈，增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑為釓雙胺注射液（釓噴酸），規(guī)格15ml，濃度0.2mmol·kg-1。檢查時(shí)，患者俯臥位檢查床，雙側(cè)乳腺自然下垂，以擋板略固定，減少運(yùn)動(dòng)偽影。先予以患者乳腺常規(guī)平掃及擴(kuò)散加權(quán)成像掃描。1.5T MR掃描參數(shù)：軸位T2W SPAIR序列TE 70ms，TR 4040ms；FSE TSE序列TE 10ms，TR 500ms；軸位DWI序列TE 60ms，TR 6500ms。3.0T MR掃描參數(shù)：軸位T2W SPAIR序列TE 85ms，TR 5800ms；TSE T1WI序列TE 10ms，TR 700ms；軸位DWI序列TE85 ms，TR 7000ms。擴(kuò)散梯度應(yīng)用于三軸，掃描層厚4.0mm，間距1.0mm，b值取1000s/mm2。再于肘前靜脈注射對(duì)比劑行動(dòng)態(tài)多期增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑注射劑量0.2mmol·kg-1，流速2.0ml/s，注射完畢后同速注射20ml0.9%氯化鈉溶液快速?zèng)_洗，同期1.5T MR連續(xù)重復(fù)8次掃描，3.0T MR 5次加高分辨率掃描，掃描采用軸位乳腺容積成像序列，應(yīng)用脂肪飽和技術(shù)。1.5T MR掃描參數(shù)：層厚2.0mm，間隔-1mm，TE 3.4ms，TR 7.0ms，F(xiàn)OV 300～350mm，矩陣416×320，翻轉(zhuǎn)角10°。3.0T MR掃描參數(shù)：層厚2.4mm，無(wú)間隔，TE 1.6ms，TR 4.5ms，F(xiàn)OV 320～350mm，矩陣448×300，翻轉(zhuǎn)角10°

1.2.2 圖像處理與分析 記錄各序列圖像上乳腺病變的信號(hào)變化。參照BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）[4]，將動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢出的異常強(qiáng)化灶分為三類：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)的最大徑不超過5mm的斑點(diǎn)狀強(qiáng)化灶——局灶性；最大徑5mm以上具有立體結(jié)構(gòu)的占位性病變——腫塊性；其他異常強(qiáng)化灶——非腫塊性。以手術(shù)病理和臨床隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)乳腺病變強(qiáng)化類型進(jìn)行相關(guān)性分析。

采用磁共振掃描儀自帶功能軟件對(duì)病變進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)分析。于病變?cè)缙趶?qiáng)化最顯著處勾畫感興趣區(qū)，繪制時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線圖，勾畫注意避開血管及明顯囊變、壞死、鈣化區(qū)域，參考Kuhl分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，將繪制出的曲線分為三型：緩慢上升型、平臺(tái)型、廓清型。統(tǒng)計(jì)MRI診斷乳腺良惡性病變中不同類型曲線占比，基于金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算靈敏度、特異度。

記錄乳腺病變?cè)鰪?qiáng)前與增強(qiáng)后1min信號(hào)強(qiáng)度，以及增強(qiáng)后病變最大信號(hào)強(qiáng)度與達(dá)峰時(shí)間，計(jì)算乳腺良惡性病變?cè)缙谠鰪?qiáng)率、最大增強(qiáng)率與相對(duì)最大增強(qiáng)率，并進(jìn)行比較觀察。

上傳增強(qiáng)后1～2min原始容積數(shù)據(jù)至工作站后處理，采用雙側(cè)乳腺最大強(qiáng)度投影（MIP）進(jìn)行重建，統(tǒng)計(jì)患側(cè)乳腺血管數(shù)目，納入計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)度3cm及以上，橫斷面最大徑2mm以上[6]。血流評(píng)分：無(wú)可計(jì)數(shù)血管——0分；1條可計(jì)數(shù)血管——1分；2～4條可計(jì)數(shù)血管——2分；5條及以上可計(jì)數(shù)血管——3分。比較觀察乳腺良惡性病變血管計(jì)數(shù)，如一次乳腺同時(shí)存在良惡性病變，按照惡性病變統(tǒng)計(jì)血流評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變異常強(qiáng)化形態(tài)統(tǒng)計(jì)

55例患者中單發(fā)病變52例，多發(fā)病變3例，包括一側(cè)乳腺多病變2例，兩側(cè)乳腺各有病變1例，共計(jì)乳腺病變59個(gè)。金標(biāo)準(zhǔn)示良性病變32個(gè)，包括乳腺增生9個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6個(gè)、纖維腺瘤5個(gè)、肉芽腫性乳腺炎5個(gè)、纖維腺 病3個(gè)，增生并纖維腺瘤樣形成2個(gè)、漿細(xì)胞性乳腺炎2個(gè)。惡性病變27個(gè)，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌19個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌3個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌3個(gè)，髓樣癌2個(gè)。MR診斷59個(gè)異常強(qiáng)化病變中，非腫塊性36個(gè)，腫塊性20個(gè)，局灶性3個(gè)，具體分布見表1。統(tǒng)計(jì)顯示，纖維腺病均為局灶性，纖維腺瘤、增生并纖維腺瘤樣形成均為腫塊性，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、肉芽腫性乳腺炎、導(dǎo)管內(nèi)癌均為非腫塊性，余腫塊性與非腫塊性均有分布。

表1 乳腺病變MRI強(qiáng)化形態(tài)分布（例）

2.2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

乳腺良惡性病變時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線分布見表2。統(tǒng)計(jì)顯示，良性病變以緩慢上升型為主，惡性病變以廓清型為主，曲線分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以平臺(tái)型和廓清型曲線診斷乳腺惡性病變，靈敏度85.19%（23/27），特異度62.50%（20/32），準(zhǔn)確性72.88%（43/59），以廓清型曲線診斷乳腺惡性病變，靈敏度55.56%（15/27），特異度90.63%（29/32），準(zhǔn)確性74.58%（44/49），前者敏感度高，后者特異度高，準(zhǔn)確性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.036；P＞0.05）。

表2 乳腺良惡性病變時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線分布（例）

良惡性乳腺病變?cè)鰪?qiáng)率見表3。統(tǒng)計(jì)顯示，惡性病變?cè)缙谠鰪?qiáng)率與相對(duì)最大增強(qiáng)率均高于良性病變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，良惡性病變最大增強(qiáng)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 乳腺良惡性病變?cè)鰪?qiáng)率統(tǒng)計(jì)（±s）

表3 乳腺良惡性病變?cè)鰪?qiáng)率統(tǒng)計(jì)（±s）

早期增強(qiáng)率（%）最大增強(qiáng)率（%）相對(duì)最大增強(qiáng)率（%/s）良性病變 124.7±35.8 208.4±64.9 1.05±0.22惡性病變 208.9±64.2 213.5±51.2 2.32±0.51 t 11.376 2.072 4.864 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 乳腺血管評(píng)價(jià)

良惡性乳腺病變血管評(píng)分見表4。統(tǒng)計(jì)顯示，良性病變血管評(píng)分集中分布于0～1分，惡性病變血管評(píng)分集中分布于2～3分，平均血管評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表4 良惡性病變?nèi)橄傺茉u(píng)分比較

3 討論

MRI診斷乳腺病變，常規(guī)平掃缺乏典型征象，臨床主要采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，特別是T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列，可以有效獲取乳腺形態(tài)信息與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，目前已經(jīng)成為乳腺M(fèi)RI檢查最常用序列之一，除囊性病變以外的多數(shù)乳腺病灶，在該序列上可見異常強(qiáng)化，且形態(tài)多樣[7]。根據(jù)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，乳腺異常強(qiáng)化病灶分為三類，本研究中檢出的59個(gè)異常強(qiáng)化病灶中，以非腫塊性最多，局灶性最少。其中，纖維腺病3例均為局灶性強(qiáng)化，纖維腺瘤、增生并纖維腺瘤樣形成均為腫塊性，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、肉芽腫性乳腺炎、導(dǎo)管內(nèi)癌均為非腫塊性，具有一定特征性，余腫塊性與非腫塊性均有分布，提示特異性較差。

時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線能夠反映病變血流灌注與流出等信息，是MRI乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描常用參數(shù)[8]。本研究結(jié)果顯示，良性病變以緩慢上升型為主，惡性病變以廓清型為主，以此鑒別診斷乳腺良惡性疾病敏感性較高，平臺(tái)型分布則較為均勻，缺乏特異性。另有研究指出，緩慢上升型曲線多見于纖維腺病，少見于導(dǎo)管癌和纖維腺瘤，診斷乳腺良性病變具有較高的特異性[9]。本研究以平臺(tái)型和廓清型曲線診斷乳腺惡性病變，靈敏度高（85.19%），以廓清型曲線診斷乳腺惡性病變，特異度高（90.63%），但兩者準(zhǔn)確性相當(dāng)。

乳腺病灶增強(qiáng)率水平受微血管密度與血管滲透性影響，能夠反映病灶血管豐富程度、灌注情況[10]。本研究以1min為時(shí)間窗進(jìn)行早期增強(qiáng)率計(jì)算，該標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)得到普遍認(rèn)可，研究結(jié)果顯示，惡性病變?cè)缙谠鰪?qiáng)率與相對(duì)最大增強(qiáng)率均明顯高于良性病變，考慮原因?yàn)閻盒圆∽冞_(dá)峰時(shí)間早，在乳腺良惡性病變定性診斷中具有重要參考價(jià)值。此外，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以獲得血管圖像，通過對(duì)增強(qiáng)后1～2min原始容積數(shù)據(jù)進(jìn)行MIP重建，可見惡性病變?nèi)橄傺芷骄?jì)數(shù)明顯高于良性病變，即惡性腫瘤血流豐富度相對(duì)高于良性病變，與惡性腫瘤自身分泌血管表皮生長(zhǎng)因子有關(guān)。不過，一些較大的良性腫瘤內(nèi)也可能見豐富血管，相反一些小病灶的惡性腫瘤可能無(wú)血流信號(hào)，其結(jié)果只能作為一種判斷依據(jù)，臨床診斷應(yīng)綜合多指標(biāo)考慮，以提高診斷鑒別準(zhǔn)確率，從而更好的指導(dǎo)臨床治療。

綜上，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以有效顯示異常強(qiáng)化病灶的形態(tài)學(xué)特征與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，與病理基礎(chǔ)存在一定相關(guān)性，能夠?yàn)槿橄倭紣盒圆∽冭b別診斷提供有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)，值得推廣使用。