3D-SPACE對腹腔鏡膽囊切除術后殘留膽囊管的應用價值

申月娥，楊亞英，梁正榮，伏雪萍，秦紹敏，張 磊

（1曲靖市第二人民醫(yī)院影像科 云南 曲靖 655000）（2昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科 云南 昆明 650031）（3保山市第二人民醫(yī)院 云南 保山 678000）

腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、恢復快和美容效果好等優(yōu)勢，是目前治療膽囊良性疾病最常用的微創(chuàng)外科術式。近年來，隨著多鏡聯(lián)合技術的日臻完善及傳統(tǒng)觀念的改變，針對該病基本采用LC術，然而在臨床工作中術者技術水平參差不齊以及膽囊管解剖變異常見，為了避免醫(yī)源性膽管損傷，殘留膽囊管冗長的發(fā)生率逐年升高。膽囊管冗長是殘余膽囊病變的解剖因素，已成為臨床不可忽視的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月—12月在我院行MRCP檢查的LC術后患者98例，其中男50例，女48例；年齡16～87歲，平均56.41歲。膽囊切除術后2天～18年。45例患者反復出現(xiàn)右上腹疼痛，42例為術后T管留置復查，11例腹脹、黃疸及寒戰(zhàn)高熱。所有受試者均知情，并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用德國Siemens公司的3.0T Skyra 18通道MRI體部線圈?；颊咂翚鉅顟B(tài)下行HASTE及SPACE 兩種序列的MRCP檢查，均脂肪抑制。HASTE掃描參數(shù)：2D：TR 4500ms，TE 735ms，層厚60mm，矩陣384×269，以軸位膽囊管匯合口為軸心，每隔30°掃描一層，共掃描4個平面，單次掃描時間（TA）為4.5S；3D：TR 1500ms，TE 114ms，層厚3mm，間隔0mm，矩陣384×269，層數(shù)15層，TA23s，HASTE MRCP全序列掃描時間約45s。SPACE掃描參數(shù)：TR 2000ms，TE 601ms，層厚1.5mm，間隔0mm，矩陣320×240，層數(shù)52層，TA18s，采用最大強度投影（MIP）處理原始圖像得到層厚78mm 3D圖像。

1.3 圖像質量控制與讀片分析

由2位具有磁共振影像診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師采用雙盲法分別對HASTE和SPACE序列MRCP影像進行獨立評價，各項指標最終得分取其平均值。

評分標準采用4分法：4分：殘余膽囊管形態(tài)、走形及匯入點顯示完全且清晰、對比良好；3分：殘余膽囊管顯示基本清楚而對比效果欠佳，但不影響診斷；2分：殘余膽囊管部分顯示，無法作出診斷；1分：殘余膽囊管未見顯示。殘余膽囊管MRCP圖像質量評分≤2分者定為部分顯示或不顯示，結果≥3分者定為完全顯示，納入顯示率統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學。HASTE和SPACE兩種序列對殘余膽囊管顯示的圖像質量評分為等級資料，采用秩和檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種序列對殘余膽囊管顯示的圖像質量評價

98例中，SPACE序列殘余膽囊管顯示圖像質量評分平均3.55分，其中≥3分者83例，顯示率84.7%，HASTE序列殘余膽囊管顯示圖像質量評分平均3.26分，其中≥3分者74例，顯示率75.5%，兩種序列顯示率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。SPACE圖像質量評分優(yōu)于HASTE序列，差異有統(tǒng)計學意義（見表）。

在12例HASTE序列殘余膽囊管未見顯示、SPACE序列顯示優(yōu)良患者中，3例HASTE序列因術后時間短手術區(qū)域滲出物重疊干擾，其中2例為術后10天，1例為術后12天；8例膽囊管短（＜5mm）且纖細（管徑1～3mm），其中1例伴腹水重疊，余伴有不同程度呼吸運動偽影；1例殘余膽囊管匯合點顯示不清，為膽囊管與肝總管匯合處醫(yī)源性損傷疤痕收縮所致，SPACE序列薄層圖像上顯示為線樣淺淡信號；綜上所述，多種因素綜合作用致HASTE序列殘余膽囊管顯示不清。2例SPACE序列殘余膽囊管未顯示、HASTE序列顯示患者，全部為呼吸運動偽影干擾。13例HASTE及SPACE序列均未顯示膽囊管，橫軸位T2WI薄層圖像證實無膽囊管殘留。

表 HASTE和SPACE序列LC術后殘余膽囊管顯示圖像質量評分比較[n（%）]

3 討論

3.1 MRCP的臨床意義和限度

由于術后短時間內膽囊管區(qū)域炎性滲出未完全吸收，殘余膽囊管細小而隱蔽，或被粘連于肝門附近的胃腸道遮蓋，超聲、CT對非擴張的殘余膽囊管顯示較為困難。與US相比，MRCP對殘余膽囊管具有更高的診斷率，達到100%。MRCP利用長T2弛豫時間的膽汁水成像原理來顯示胰膽管系統(tǒng)，具有無創(chuàng)、無輻射、無需使用對比劑等特點，可多方位、多角度清晰勾勒出膽胰管樹的整體影像。

3.2 SPACE序列和HASTE序列的特點

隨著軟、硬件的不斷發(fā)展，結合使用并行采集加速因子，SPACE技術不斷成熟，數(shù)據(jù)采集速度越來越快，并逐步應用于各個部位[1-2]。它是基于TSE演化出的高分辨率成像技術，解決了臨床對TSE三維采集的需求，而且SPACE本身的可變翻轉角回聚脈沖模式增加了對流動的敏感性[3]。SPACE序列具有一次激發(fā)采集多個回波、可變翻轉角、小角度回聚脈沖、回波間隔時間短（4.74ms）、允許大TE和超長回波鏈采集等特點[4]。其優(yōu)勢在于以下三點：①高信噪比。三維成像激發(fā)的信號區(qū)域一般較大，信號強度極高，其信噪比足以支持所有維度的高分辨率成像。②真正的高空間分辨率。SPACE提供各向同性高分辨率（亞毫米），不僅支持多方位圖像重建，且避免了層間干擾、減輕了部分容積效應，能更準確地顯示細微解剖結構與小病變的關系[5]。③高采集效率。三維成像允許SPACE采用不同翻轉角硬脈沖和刺激回波得到更高的加速因子（大于300），同時在呼氣后屏氣下結合部分重復采集、GRAPPA等采集技術能夠顯著縮短掃描時間及降低SAR值。但該序列缺點為可產(chǎn)生自由感應衰減信號，形成FID偽影。由于使用角度較小的翻轉角作為橫向磁化矢量聚焦脈沖、能量較小，圖像邊緣可能出現(xiàn)黑白交替條紋影、影響圖像的整體質量。

HASTE序列是半傅里葉成像方法和SSFSE結合的產(chǎn)物，一次掃描2D與3D成像分別需要屏氣4.5S和23s，具有采集時間較短、空間分辨率高、不需后處理等優(yōu)點。但是，HASTE序列厚層成像層厚較厚，重建角度和方位均有限度，且并非為各向同性。對術區(qū)有滲出液、腹腔積液，或殘余膽囊管短、纖細的患者，因部分容積效應或掃描角度重疊干擾，不易完全顯示。HASTE序列薄層成像速度稍慢，易受呼吸運動偽影干擾，若將激勵次數(shù)改成2，每次屏氣約12.5s，呼吸運動偽影能得到很好地抑制，但可能出現(xiàn)圖像錯層現(xiàn)象，導致圖像質量降低。

綜上所述，MRCP采用屏氣的SPACE序列時間更短、空間分辨率更高。只要檢查前屏氣訓練到位，受患者配合度影響可降至最低。因而3D-SPACE序列是目前顯示LC術后殘余膽囊管較為理想的MRCP成像方法，可作為首選序列。