下肢動脈硬化閉塞癥居家管理模式的構建及初步實踐

黃利平，張靜，阮強，彭翼，李昭輝

(宜賓市第一人民醫(yī)院血管外科，宜賓 644000)

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是全身性動脈粥樣硬化在肢體局部的表現(xiàn)，是全身性動脈內膜及中層呈退行性、增生性的改變，可使動脈壁增厚、僵硬、迂曲和失去彈性，繼發(fā)血栓形成。ASO在>70歲人群中發(fā)病率為15%～20%，男性略高于女性[1]。ASO?？刹l(fā)高血壓、冠心病和糖尿病，嚴重時可發(fā)生肢體壞疽，導致截肢率和病死率較高。經住院治療后并不能痊愈者出院后需要繼續(xù)系統(tǒng)治療，如堅持服藥、嚴格戒煙、合理飲食、堅持康復運動、做好患肢保護、家屬支持、定期復查等。研究表明，居家管理是對住院患者的延伸服務，即患者在熟悉的家庭環(huán)境中接受診療和休養(yǎng)。《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》明確提出，要探索建立長期護理服務體系，提高為患者提供長期護理、康復、健康教育等服務的能力[2]。但ASO患者出院后由于無人監(jiān)管等諸多因素，導致其遵醫(yī)行為差，病情出現(xiàn)了進行性發(fā)展[3]。為此宜賓市第一人民醫(yī)院血管外科成立居家管理小組，對ASO患者進行居家模式的跟蹤管理，結果發(fā)現(xiàn)這些患者遵醫(yī)行為明顯提高，下肢缺血情況明顯改善。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年5月至2018年4月我科住院治療并出院的81例下肢ASO患者為研究對象，其中男性70例，女性11例，年齡55～96(71.91±7.99)歲。納入標準：(1)臨床上診斷為ASO；(2)經治療后病情穩(wěn)定出院并繼續(xù)系統(tǒng)治療；(3)家屬和患者自愿參與研究。根據(jù)出院后管理模式的不同分為對照組40例和實驗組41例。對照組患者在出院后1個月進行電話隨訪1次，12個月后再進行電話隨訪。實驗組行居家管理模式，即采用電話隨訪 + 微信的方式進行管理，電話隨訪按照制訂的計劃進行并對遵醫(yī)行為進行干預，微信管理則持續(xù)進行。

1.2 方法

居家管理模式的構建包括管理小組成員、管理內容和管理方式。

管理小組。小組成員由經驗豐富的主治醫(yī)師2名、副主任護師1名、主管護師1名、護士1名組成，小組成員均經過嚴格的培訓。

管理內容。管理小組對ASO患者進行全面評估，確定患者的知識需求，具體內容如下。(1)強調堅持服藥，教會患者或家屬識別抗凝藥副作用的表現(xiàn)；(2)強調戒煙的重要性；(3)指導患者低鹽(<2 g/d)、低脂肪(<50 g/d，尤其限制動物脂肪的攝入)、低膽固醇(<300 mg/d)飲食；(4)督促每天步行鍛煉至少1 h，指導行Buerger運動；(5)注意保暖，避免久坐或久站，穿寬松鞋襪，有潰瘍者加強創(chuàng)面換藥；(6)部分患者服藥、康復鍛煉需要家屬的幫助，隨訪時需要家屬的參與；(7)出院后1～2個月到門診復查或遵醫(yī)囑進行定期復查。

管理方式。包括電話隨訪和微信干預。電話隨訪：分別在出院后1、2、3、6、9、12個月進行。每月電話隨訪時首先對遵醫(yī)行為(堅持服藥、嚴格戒煙、合理飲食、康復運動、患肢保護、家屬支持、定期復查)的內容進行評價。根據(jù)評價結果制定個性化干預方案。微信干預：出院時建立患者信息檔案，掃描微信群二維碼加入ASO患者微信群。(1)在微信群里對患者提出的問題進行答疑；(2)不定期向群里發(fā)送疾病相關的科普宣教；(3)管理小組制作Buerger運動視頻并上傳至微信群，同時指導患者不正確的Buerger運動；(4)對合并潰瘍者，家屬可拍攝潰瘍創(chuàng)面至微信群，管理小組根據(jù)創(chuàng)面恢復情況進行換藥指導或入院治療。

1.3 評價指標

(1)出院12個月后臨床癥狀改善情況。ASO分期按Fontaine法分為4期：Ⅰ期(輕微癥狀期)、Ⅱ期(間歇性跛行期)、Ⅲ期(靜息痛期)和Ⅳ期(潰瘍和壞死期)。(2)遵醫(yī)行為。包括服藥、飲食、戒煙、康復運動、患肢保護、家屬支持、定期復查7項內容。根據(jù)遵醫(yī)行為的內容，每個項目均分為遵醫(yī)行為好、遵醫(yī)行為差、遵醫(yī)行為極差3個標準。(3)復發(fā)及截肢情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表2 2組患者出院12個月后遵醫(yī)行為、復發(fā)和截肢情況比較

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭收入、合并癥方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者出院時及出院12個月后臨床癥狀分期情況

實驗組出院時Fontaine分期Ⅰ～Ⅳ期依次有10、19、10、2例，出院12個月后依次有23、13、5、0例。對照組出院時Fontaine分期Ⅰ～Ⅳ期依次有9、17、12、2例，出院12個月后依次有7、16、13、4例。出院時2組患者Fontaine分期構成比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。居家管理12個月后，2組患者Fontaine分期構成比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者出院時與出院12個月后的Fontaine分期構成比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示實驗組患者出院12個月后癥狀減輕，但對照組癥狀加重。

2.3 2組患者出院12個月后遵醫(yī)行為、復發(fā)情況和截肢情況比較

與對照組比較，實驗組患者出院12個月后，各項遵醫(yī)行為好的比例顯著增加，復發(fā)和截肢比例顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

3 討 論

眾所周知，居家管理對減少ASO患者復發(fā)率、降低截肢率有重要的作用。由于ASO患者出院后疾病尚未完全康復，院外需繼續(xù)管理，而居家管理延伸了優(yōu)質護理服務，醫(yī)師、護士定期對患者進行行為管理，提高了患者的依從性，改善了遵醫(yī)行為，減少了復發(fā)次數(shù)。而針對性管理可對患者家屬進行ASO的疾病篩查教育，提高其對該疾病的警惕，幫助做到“早發(fā)現(xiàn)、早治療”，有效降低截肢的發(fā)生率[4]；同時這也為政府節(jié)約了醫(yī)療支出，提高了醫(yī)療資源的有效利用率[5]。由于老年ASO患者常伴有多種疾病存在，并服用多種藥物治療，因此要對老年患者采取系統(tǒng)有效的綜合評估、綜合管理、減少不良藥物治療結果及降低不適當處方相關的成本[6]。我中心采用電話隨訪+微信干預的居家管理模式對ASO患者的管理延伸到院外，對出院后的患者進行系統(tǒng)化和個性化的管理，1年后，我們發(fā)現(xiàn)與對照組比較，試驗組患者的遵醫(yī)行為明顯提高、復發(fā)和截肢比例明顯降低，下肢缺血臨床癥狀改善情況也更明顯，提示本研究中的居家管理模式提高了患者的生活質量。

研究認為，通過居家護理可以使患者增進和恢復健康，增加疾病相關知識，提高日常生活自理能力[7]。本研究中的居家管理模式促進了ASO患者的健康行為，并提高了患者的依從性，這與上述研究結論是相似的。本研究中納入的患者發(fā)病年齡大，記憶力差，常常忘記服藥或復查等，居家護理管理小組可以通過微信按時提醒服藥并告知漏服、錯服時的補救方法，同時定期電話通知復查時間等，這就大大增加了患者服藥或定期檢查的依從性。已有研究證實，“體育鍛煉能治病”[8]。ASO患者通過有計劃的鍛煉，可有效緩解不適癥狀，提高運動能力；而對于ASO Fontaine Ⅱ期患者，病變無論在什么部位，步行鍛煉均可明顯改善患者癥狀[9]。另有研究證實，Buerger運動亦可有效建立側支循環(huán)[10]，通過建立側支動脈對缺血處組織進行供血，促進血管新生[11]。故對康復運動差者，本研究管理小組反復向其講解并督促運動，幫助其建立良好的運動習慣。另外，凌鳳姣等[12]對186例ASO患者調查發(fā)現(xiàn)，約88.2%的患者吸煙或經常接觸二手煙，這些患者患肢體動脈閉塞癥的風險更大，考慮機制可能是吸煙導致動脈粥樣硬化，繼而引起血管痙攣、凝血機制異常，使粥樣硬化的外周肢體血管更易形成栓塞[13]。故本研究對戒煙方面遵醫(yī)行為極差者，管理小組反復強調戒煙的重要性，鼓勵患者查閱相關文獻，反復勸導患者戒煙，以期改善臨床癥狀、延緩病程進展。除此之外，本研究在合理飲食、保護患肢、家屬支持和定期復查等方面也進行了針對性管理，使患者各項遵醫(yī)行為均得到了良好的改善。這與田素紅等[14]研究的家庭隨訪對支架植入術后ASO患者遵醫(yī)行為的改善情況基本一致。

綜上，居家管理模式對下肢ASO患者出院后院外遵醫(yī)行為具有重要的促進作用，有效提高了患者的遵醫(yī)行為，改善了下肢缺血的臨床癥狀，減少了復發(fā)和截肢情況發(fā)生，改善了生活質量。