兩廣交界地區(qū)中重型珠蛋白生成障礙性貧血胎兒基因突變特征及妊娠結(jié)局分析

潘宏貴，林慶芳，梁 萍，廖芬英，趙玉蘭，何曉瑋

(賀州市婦幼保健院檢驗科，廣西賀州 542899)

珠蛋白生成障礙性貧血臨床主要分為輕型(珠蛋白生成障礙性貧血攜帶者)、中間型、重型3種類型，其遵循常染色體隱性遺傳方式，且其基因突變具有明顯的地域性，導(dǎo)致不同地區(qū)人群的中重型珠蛋白生成障礙性貧血基因突變類型及頻率存在明顯差異。本研究就近年來地處兩廣交界的賀州地區(qū)1 274例產(chǎn)前珠蛋白生成障礙性貧血基因診斷結(jié)果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院就診夫婦為同型珠蛋白生成障礙性貧血攜帶者的孕婦，就診時間為2014年7月至2017年12月，共納入1 274例孕婦為研究對象。其中，夫婦為同型α珠蛋白生成障礙性貧血患者811例，同型β珠蛋白生成障礙性貧血患者227例，夫婦一方或雙方為α復(fù)合β珠蛋白生成障礙性貧血患者236例。孕婦孕周17～26周，年齡16～41歲，于術(shù)前充分知情同意后夫婦雙方簽署知情同意書。

1.2標本采集 超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水30 mL，置于3管無菌離心管中，其中1管不培養(yǎng)直接進行基因檢測，另2管進行細胞培養(yǎng)，取培養(yǎng)后的細胞進行第2次檢測，其余部分則進行羊水細胞染色體檢測。

1.3主要試劑 采用廈門致善公司提供的L-820核酸提取儀提取DNA,診斷試劑盒為深圳益生堂公司生產(chǎn)的α、β珠蛋白生成障礙性貧血基因檢測試劑盒。

1.4培養(yǎng)前珠蛋白生成障礙性貧血基因檢測 采用跨越斷裂點PCR(Gap-PCR)方法結(jié)合瓊脂糖凝膠電泳進行常見缺失類型(--SEA、-α3.7、-α4.2、--THAI)的檢測。采用反向斑點雜交法檢測3種常見的α點突變類型(包括αCSα、αQSα及αWSα)及17種中國人常見的β珠蛋白基因突變類型。

1.5培養(yǎng)后羊水細胞檢測 經(jīng)倒置顯微鏡觀察見4個布滿低倍鏡視野的細胞集落，且集落可見數(shù)量較多的圓形細胞時，采用塑料吸管刮取細胞，收集并提取DNA，按照上述檢測方法進行檢測。

1.6細胞染色體檢查 羊水細胞經(jīng)0.1 mL秋水仙堿(20 μg/mL)處理3 h后，采用胰酶消化法收集細胞并進行制片、常規(guī)G顯帶分析，每個標本計數(shù)25個細胞，分析5個核型，異常核型則加倍計數(shù)。

1.7回訪 對產(chǎn)前診斷結(jié)果為中間型或重型珠蛋白生成障礙性貧血的孕婦于終止妊娠或分娩后進行電話回訪并記錄。

1.8統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel收集并整理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)或率表示。

2 結(jié) 果

2.1珠蛋白生成障礙性貧血產(chǎn)前診斷結(jié)果 1 274例夫婦為同型珠蛋白生成障礙性貧血攜帶者的孕婦中，共檢出重型珠蛋白生成障礙性貧血171例(13.4%)，中間型珠蛋白生成障礙性貧血149例(11.7%)，中重型珠蛋白生成障礙性貧血胎兒占總檢數(shù)的25.1%，見表1。

表1 1 274例珠蛋白生成障礙性貧血基因產(chǎn)前診斷結(jié)果[n(%)]

2.2夫婦為同型α珠蛋白生成障礙性貧血攜帶的胎兒診斷中重型珠蛋白生成障礙性貧血診斷結(jié)果 811例夫婦為同型α珠蛋白生成障礙性貧血攜帶的胎兒診斷中，檢出中重型α珠蛋白生成障礙性貧血208例，占25.6%(208/811)，其中--SEA/--SEA、--SEA/-α3.7、--SEA/-α4.2、--SEA/αCSα分別檢出97、55、20、15例，此4種基因型占中重型胎兒的89.9%(187/208)，見表2。

表2 中重型α珠蛋白生成障礙性貧血基因與引產(chǎn)結(jié)果

2.3夫婦為同型β珠蛋白生成障礙性貧血攜帶的胎兒中重型珠蛋白生成障礙性貧血診斷結(jié)果 227例同型β珠蛋白生成障礙性貧血攜帶的胎兒診斷中，檢出β0突變純合子(β0/β0)22例，雙重雜合子(β0/β+)33例，β+突變純合子(β+/β+)6例，中重型β占26.9%(61/227)，中重型珠蛋白生成障礙性貧血基因類型多樣，其中βCD41-42/βCD41-429例,βCD41-42/βIVS-Ⅱ-6549例,βCD41-42/βCD178例,βCD41-42/β-286例,βCD17/β-286例,βCD41-42/βCD71-723例,這6種基因型占重型β珠蛋白生成障礙性貧血胎兒的74.5%(41/55)。

2.4夫婦一方為α合并β珠蛋白生成障礙性貧血攜帶的胎兒診斷結(jié)果 檢出巴氏水腫胎9例，中間型α珠蛋白生成障礙性貧血13例，中間型α珠蛋白生成障礙性貧血合并β珠蛋白生成障礙性貧血雜合子15例，重型β珠蛋白生成障礙性貧血9例，中間型β珠蛋白生成障礙性貧血5例，重型珠蛋白生成障礙性貧血占復(fù)合珠蛋白生成障礙性貧血的7.6%(18/236)，見表3。

表3 夫婦一方為α復(fù)合β珠蛋白生成障礙性貧血攜帶的胎兒診斷結(jié)果

2.5珠蛋白生成障礙性貧血胎兒異常核型檢出情況 1 274例珠蛋白生成障礙性貧血產(chǎn)前診斷結(jié)果中，共檢出16例染色體核型，包含染色體數(shù)目異常5例，平衡易位11例，異常核型檢出率為1.26%。

2.6妊娠結(jié)局隨訪 在檢出的171例重型珠蛋白生成障礙性貧血中，有169例進行引產(chǎn)，引產(chǎn)率為98.8%，有2例重型β珠蛋白生成障礙性貧血選擇繼續(xù)妊娠并已出生；中間型珠蛋白生成障礙性貧血有33例終止妊娠，其中包含有3例中間型α合并β雜合子，--SEA/αCSα及--SEA/αQSα則有7例選擇繼續(xù)妊娠。

3 討 論

重型珠蛋白生成障礙性貧血是目前廣西最主要的出生缺陷病，其發(fā)病原因通常是2條染色體上的珠蛋白基因均發(fā)生突變，相應(yīng)珠蛋白肽鏈合成減少或喪失，導(dǎo)致α/非α鏈比例嚴重失衡而引起的一種遺傳性溶血性疾病。為降低此類患兒出生率，目前只能對夫婦均為同型珠蛋白生成障礙性貧血攜帶者的孕婦進行產(chǎn)前診斷，以此阻止患兒出生。

本研究資料顯示中重型珠蛋白生成障礙性貧血檢出率為25.1%，與廣西百色地區(qū)報道的26.05%的發(fā)生率接近[1]，略低于于南寧地區(qū)報道的29%[2]，這與本地區(qū)適齡婚育人群中同型珠蛋白生成障礙性貧血攜帶者夫婦占比高及復(fù)合型珠蛋白生成障礙性貧血攜帶率較高的原因有關(guān)[3]，表明本地區(qū)同樣為中重型珠蛋白生成障礙性貧血胎兒高發(fā)區(qū)。從本研究可知，在本地區(qū)--SEA/--SEA、--SEA/-α3.7、--SEA/-α4.2、--SEA/αCSα這4種基因型為主要的中重型α珠蛋白生成障礙性貧血基因類型，占同型α珠蛋白生成障礙性貧血組的90.0%左右。另外，227例同型β珠蛋白生成障礙性貧血攜帶的孕婦中，重型珠蛋白生成障礙性貧血檢出63例，其中βCD41-42/βCD41-42、βCD41-42/βCD17、βCD41-42/βIVS-Ⅱ-654、βCD41-42/β-28、βCD17/β-28、βCD41-42/βCD71-72為常見的重型β基因類型，由此可知，對本地區(qū)同型珠蛋白生成障礙性貧血攜帶者夫婦的進行遺傳咨詢時，應(yīng)格外重視含有上述高發(fā)的中重型基因型夫婦，對此類夫婦的產(chǎn)前診斷是非常有必要的，因為將近90.0%的中重型珠蛋白生成障礙性貧血胎兒可由此檢出(273/324)。本研究同時檢出1例基因型為--SEA/--THAI的胎兒,家屬經(jīng)咨詢后決定終止妊娠。泰國缺失型(--THAI/αα)為缺失了33.5 Kb的片段，包含ζ、α1和α2基因，屬于α珠蛋白基因簇的大片段缺失，在國內(nèi)，泰國缺失型在兩廣均有散在發(fā)現(xiàn)[4-5]，其雜合子通常表現(xiàn)為東南亞缺失型的血液學(xué)特征[6]。當(dāng)泰國缺失型與東南亞缺失型復(fù)合存在時，胎兒可表現(xiàn)為巴氏水腫的特征[7]。值得注意的是，本研究資料中，夫婦一方為α復(fù)合β珠蛋白生成障礙性貧血攜帶的同型珠蛋白生成障礙性貧血比例為18.5%，這遠高于福建地區(qū)報道的2%[8]，同時也高于臨近桂林地區(qū)報道的11%[9]。在本研究檢出的中重型珠蛋白生成障礙性貧血中，重型珠蛋白生成障礙性貧血僅占35%(18/51)，低于同型β珠蛋白生成障礙性貧血組90%(55/61)的比例及α組的47%(98/208)，提示對于此類夫婦的咨詢策略應(yīng)與同型α珠蛋白生成障礙性貧血及同型β珠蛋白生成障礙性貧血應(yīng)有所區(qū)別，當(dāng)一方為α復(fù)合β珠蛋白生成障礙性貧血時，重型珠蛋白生成障礙性貧血胎兒發(fā)生率比單純攜帶同型α或β珠蛋白生成障礙性貧血的夫婦要低，這是由于配子數(shù)量增多為8種導(dǎo)致同源染色體配對時重型珠蛋白生成障礙性貧血發(fā)生率僅為1/8的原因所致。

在檢出的171例重型珠蛋白生成障礙性貧血胎兒中，有169例選擇了終止妊娠，引產(chǎn)率達98.8%，另外2例重型β珠蛋白生成障礙性貧血經(jīng)遺傳咨詢后夫婦雙方選擇繼續(xù)妊娠。由于重型α珠蛋白生成障礙性貧血與重型β珠蛋白生成障礙性貧血發(fā)生機制不同，前者通常在妊娠中晚期引起水腫胎而引產(chǎn)，而后者則由于β珠蛋白基因在γ珠蛋白基因關(guān)閉后才開始表達并逐漸增強，且于出生后12個月達到高峰，這導(dǎo)致重型β珠蛋白生成障礙性貧血患兒在胎兒發(fā)育階段并不表現(xiàn)出發(fā)病特征，且一般于3～6個月時開始出現(xiàn)癥狀并隨著β基因突變受到表達抑制而逐漸加重，進而需終身輸血治療維持生命?；卦L顯示2例未引產(chǎn)的患兒中有1例(另1例家屬因拒絕回訪要求而失訪)于出生6、8個月時顯示有貧血癥狀且逐漸加重，間接驗證了診斷結(jié)果。另外，對于非缺失型的中間型α珠蛋白生成障礙性貧血，本研究資料顯示，1/3的夫婦對此類基因型胎兒選擇繼續(xù)妊娠，據(jù)文獻報道，--SEA/αQSα、--SEA/αCSα的表型通常較缺失型重，能夠引起胎兒水腫綜合征[10-11]，這提示工作中應(yīng)關(guān)注此類選擇繼續(xù)妊娠的孕婦，有必要結(jié)合超聲等手段于孕檢時持續(xù)觀察，避免孕中晚期水腫胎的出現(xiàn)而引發(fā)產(chǎn)科并發(fā)證。對于中間型α珠蛋白生成障礙性貧血合并β珠蛋白生成障礙性貧血雜合子的胎兒，有20%的夫婦選擇終止妊娠，而有國外學(xué)者研究指出其表型多表現(xiàn)為中等程度的貧血，并不需要進行輸血治療[12]，這給臨床咨詢提供了新的解釋以避免不必要的終止妊娠。

本研究中同時進行了羊水細胞遺傳學(xué)檢查，異常核型檢出率達1.26%，與既往報道的1.35%的異常核型發(fā)生率相當(dāng)[13],而鄧國生等[14]報道的珠蛋白生成障礙性貧血孕婦異常核型檢出率高達6%。值得注意的是，16例染色體異常的胎兒中，有7例胎兒珠蛋白生成障礙性貧血基因型為正常或攜帶者，其中包括3例染色體數(shù)目異常胎兒，2例新發(fā)的平衡易位攜帶者，說明當(dāng)進行珠蛋白生成障礙性貧血產(chǎn)前診斷時，同時進行細胞遺傳學(xué)檢查，一定程度上可避免異常染色體患兒的漏診。對此，建議在進行珠蛋白生成障礙性貧血產(chǎn)前診斷前充分告知孕婦及家屬胎兒存在染色體病的可能性，盡可能同時進行細胞遺傳學(xué)檢查。

4 結(jié) 論

綜上所述，通過珠蛋白生成障礙性貧血產(chǎn)前診斷可對重型α珠蛋白生成障礙性貧血及中重型珠蛋白生成障礙性貧血胎兒實施出生醫(yī)學(xué)干預(yù)，有必要在珠蛋白生成障礙性貧血產(chǎn)前診斷時同時行細胞染色體檢查，可大大降低本地區(qū)出生缺陷兒的發(fā)生率。同時，應(yīng)加強α合并β珠蛋白生成障礙性貧血攜帶者的篩查及診斷，并做好復(fù)合型中間型珠蛋白生成障礙性貧血的遺傳咨詢以避免過度終止妊娠。