腎透明細胞癌術(shù)后10年轉(zhuǎn)移至頜下腺1例

周嬪 葉恩如 楊佩濃 張建偉

患者男，82歲。因“無意中發(fā)現(xiàn)右頜下區(qū)一無痛性腫塊1年”于2011年5月22日至浙江省臺州醫(yī)院就診，腫塊初約棗核大小，增大速度緩慢，患者無明顯的疼痛、瘙癢，無面部麻痹，無吞咽、呼吸困難等癥狀?；颊咴?001年在本院行左腎根治性切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為左側(cè)腎透明細胞癌（核分級Ⅰ級，腫物大小2.5 cm×2.0 cm），腎盂及輸尿管切緣未見癌侵犯，（腎蒂淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/3），完善胸部X線等檢查未見轉(zhuǎn)移，病理分期：pT1aN0M0，術(shù)后未予以進一步治療。入院查體：右側(cè)頜下腺區(qū)可觸及一腫塊，大小2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，質(zhì)地中，表面光滑，邊界清楚，活動度一般，雙合診（+），導管口無紅腫，分泌功能正常，頸部淋巴結(jié)未及腫大。診斷為右側(cè)頜下腺腫瘤。血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物（癌胚抗原、甲胎蛋白、CA125、CA19-9）及胸部CT檢查均未見明顯異常。5月24日在全麻下行右側(cè)頜下腺及腫物切除術(shù)，術(shù)中探查右側(cè)頜下腺區(qū)可及一腫塊，大小2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，質(zhì)地中，與周圍組織無明顯粘連。術(shù)后病理學檢查示：腫瘤細胞胞質(zhì)透亮，胞膜清楚，核仁不明顯，呈巢團狀、腺泡狀分布，間隔豐富的毛細血管網(wǎng)，周邊見纖維薄膜與涎腺組織相隔，見圖1；脈管內(nèi)癌栓（+）。免疫組化染色 檢查 ：PAX-8 （+）、CD10（+）、Vimentin（+）、AE1/AE3（+）、CK7（-）、Syn（-）、CgA（-）、S-100（-），見圖 2。病理學診斷為（右側(cè)頜下腺）轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌。術(shù)后行全身核素骨掃描及頭顱CT檢查，未見其他部位轉(zhuǎn)移灶?；诨颊吣晔乱迅撸覍倬芙^進一步治療。6年后出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)移，后因多器官功能衰竭死亡。

圖1 術(shù)后病理學檢查所見（HE染色，×100）

討論腎透明細胞癌是成人腎惡性腫瘤中發(fā)病率最高的一種，其發(fā)病年齡高峰為50～70歲，男性略多于女性，其血行轉(zhuǎn)移率較高，約30%的患者在初診時已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移灶[1]，即便確診時為局限性腎癌或局部進展性腎癌，術(shù)后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的概率仍高達30%～40%[2]。常見的轉(zhuǎn)移部位包括肺、骨、肝、腦及全身各處皮膚軟組織，而轉(zhuǎn)移至胃、脾臟、胰腺、膽囊等臟器較為少見，另有文獻報道2例轉(zhuǎn)移至其他臟器腫瘤中，分別為子宮平滑肌瘤及同側(cè)腎上腺皮脂腺瘤中。有學者認為，腎透明細胞癌是最易發(fā)生頭頸部轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤之一[3]。但相對于其他區(qū)域來說，腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移至頭頸部（不包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)）的概率很低，占8%～14%[4]，其中最易受累的2個部位是甲狀腺和腮腺，轉(zhuǎn)移至頜下腺極其少見。筆者檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，僅發(fā)現(xiàn)國外有文獻報道腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移至頜下腺8例，均為老年人，確診時平均年齡70.2歲；男女比 5∶3；位于右側(cè) 6例，左側(cè) 1例，未報道側(cè)別1例；轉(zhuǎn)移灶發(fā)生在原發(fā)灶的同側(cè)或?qū)?cè)，最大徑為9～40 mm[4-6]。8例患者中，4例以頜下腺腫塊為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，4例已知有腎透明細胞癌病史。典型臨床表現(xiàn)為單側(cè)頜下腺區(qū)觸及一無痛性腫塊，僅1例伴有疼痛，約50%患者同時伴其他部位的轉(zhuǎn)移，確診到轉(zhuǎn)移的時間不確定。值得注意的是，所有轉(zhuǎn)移至頜下腺的時間點均為腎切除術(shù)后至少7年，最長為11年。本例患者腎癌術(shù)后10年出現(xiàn)頜下腺轉(zhuǎn)移，與上述文獻報道一致。

圖 2 免疫組化染色所見[a：PAX-8（+），×100；b：CD10（+），×200；c：Vimentin（+），×200]

由于本例患者臨床癥狀無特異性，影像學檢查僅提示頜下腺占位性病變，不能提示良惡性病變、原發(fā)癌還是轉(zhuǎn)移癌，故對診斷的幫助不大。部分專家認為，若患者有腎透明細胞癌病史，建議術(shù)前盡早行細針抽吸活組織檢查明確診斷。在鑒別診斷上，應與原發(fā)性唾液腺腫瘤進行重點鑒別，如腺泡細胞癌、黏液表皮樣癌和上皮-肌上皮癌等[2]。免疫組化染色法檢測AE1/AE3、CD10、Vimentin、PAX-8 等指標有助于鑒別診斷。在治療方法上，主要根據(jù)確診時所處的病情階段給出治療策略。對于孤立性轉(zhuǎn)移灶，一般采取手術(shù)切除治療。2018年歐洲泌尿外科學會指南推薦用伊匹單抗聯(lián)合納武單抗（IN方案：Ipil i-mumab聯(lián)合Nivoumab）作為轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌的一線治療方案；當聯(lián)合方案不可行或不安全時，考慮分子靶向藥物（舒尼替尼或培唑帕尼等）單藥治療，但低危患者仍首選舒尼替尼[7]。國外文獻報道的8例患者中，5例行頜下腺腫塊切除術(shù)，1例術(shù)后行放化療，另2例未報道；其中1例術(shù)前接受帕佐帕尼新輔助治療1年，由于缺乏反應，后采取手術(shù)切除治療。本例患者就診時未考慮到腎癌轉(zhuǎn)移的可能性，且該患者僅表現(xiàn)為頜下腺孤立性腫塊，故予以手術(shù)切除。相關(guān)研究表明，腎透明細胞癌遠處轉(zhuǎn)移患者預后差，中位生存期約為12個月，5年生存率＜10%[5]。對于頜下腺孤立性轉(zhuǎn)移患者，目前尚無詳細的隨訪資料。本例患者術(shù)后未給予任何治療，6年后出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)移，因多器官功能衰竭死亡。

綜上所述，對于腎透明細胞癌術(shù)后患者，隨訪期應盡可能延長，同時應對頭頸部位進行詳細的觸診和問診，當發(fā)現(xiàn)頜下腺無痛性腫塊時，應考慮轉(zhuǎn)移的可能性，術(shù)前可行細針抽吸活組織檢查確診。一經(jīng)確診立即采取手術(shù)治療，術(shù)后輔以IN方案或分子靶向治療可延長生存期。有學者認為靶向藥物的序貫治療、聯(lián)合治療、當患者不能耐受藥物不良反應時的減量治療是今后需要關(guān)注的重點[8]。