區(qū)域協(xié)同中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)的設計與實現(xiàn)

廉永紅 黃潔 張親娟 潘寧平* 謝儒生*

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)南寧市 530023 2.蘇州智合健醫(yī)療科技有限公司 江蘇省蘇州市 215000）

1 背景介紹

近年來，隨著我國社會經濟的高速發(fā)展和人民生活水平的提升，因各種不良飲食生活習慣而導致的慢病患者的人數(shù)出現(xiàn)爆發(fā)式增長，成為威脅人民生命健康的頭號殺手。據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的《中國家庭健康大數(shù)據(jù)報告(2017)》表明，我國慢病患者在不斷增加且呈現(xiàn)越來越年輕化的趨勢，同時因慢性疾病而死亡的人數(shù)比重也在急劇增加[1]。不僅如此，慢病需要長期的治療和干預，對患者的工作和生活有較大的影響，給社會、家庭及個人都帶來很大的壓力與負擔[2]。因而，在當今互聯(lián)網(wǎng)+的時代背景下尋求一種行之有效的慢病管理模式，對于眾多的慢病患者提高生活質量、改善身體健康狀況以及延長壽命都具有重要的意義。

慢病管理是指對慢病及其風險因素進行定期檢測，連續(xù)監(jiān)測，評估與綜合干預管理的醫(yī)學行為及過程。慢病管理有助于提高慢病治療效果、減少并發(fā)癥、改善病人心理健康，降低并發(fā)癥發(fā)生率，節(jié)約醫(yī)療開支[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)診療強調整體觀念，注重辨證論治，遵循“未病先防，既病防變，病后防復”的治病理念，可在慢性疾病發(fā)展的不同階段針對具體情況進行干預。中醫(yī)慢病管理以中醫(yī)“治未病”理念為指導，運用現(xiàn)代健康管理學的理論和方法，結合中醫(yī)診察技術與西醫(yī)檢測對慢病人群進行健康狀態(tài)評估，并提供相應的干預、調治及教育方案，從而實現(xiàn)全人全程全方位的醫(yī)學服務[4]。

2015年國務院頒布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確指出，建立區(qū)域健康管理信息平臺，實行全生命周期的健康管理，實現(xiàn)慢病患者電子健康檔案在區(qū)域內醫(yī)療機構之間的信息共享，借助信息化建設促進醫(yī)療資源縱向流動。2017年國務院印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》也提出要充分利用信息技術豐富慢性病防治手段和工作內容，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡服務應用[6]?；诖?，本研究依托云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)以及移動互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術，構建區(qū)域協(xié)同的中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)，期望建立參與慢病管理與服務的不同醫(yī)療衛(wèi)生服務機構分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的合作機制，從而推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。

2 系統(tǒng)架構設計

2.1 物理架構設計

本項目的基礎應用支撐平臺采用南寧市的政務云，在政務云建設遠程監(jiān)護智能云平臺，并通過衛(wèi)生專網(wǎng)連接到建設三級醫(yī)院的遠程監(jiān)護智能中心，以及建設在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康小屋。遠程智能監(jiān)護中心可以通過基于云計算技術的互聯(lián)網(wǎng)平臺與社區(qū)衛(wèi)生服務中心實現(xiàn)信息資源共享。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的檢查數(shù)據(jù)可通過設備直接上傳至云平臺，通過業(yè)務專網(wǎng)連接三甲醫(yī)院和社區(qū)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)通過健康小屋進行遠程監(jiān)控體征數(shù)據(jù)，并串接三級醫(yī)院、基層醫(yī)院以達到分級診療及慢病管理的目的。三甲醫(yī)院的醫(yī)生可以通過系統(tǒng)的云計算平臺查看數(shù)據(jù)與分析，對慢病患者的健康狀況自動進行異常分級，幫助形成分級診療、雙向轉診和健康管理等模式。中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)的物理架構設計如圖1所示。

圖1

圖2

2.2 技術架構設計

中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)采用模塊化方式進行開發(fā)，以維持系統(tǒng)穩(wěn)定性，并確保日后的可擴充性及延展性。系統(tǒng)的技術架構如圖2所示。

中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)的技術架構可以分為三層：基礎支撐層、邏輯應用層、終端表現(xiàn)層?；A支撐層包括底層通訊和數(shù)據(jù)層，利用虛擬化技術動態(tài)調配各種資源，通過統(tǒng)一規(guī)范的接口對數(shù)據(jù)進行管理，為上層結構提供計算、存儲等功能，實現(xiàn)按需使用、快速部署、安全可靠的資源服務需求。邏輯應用層在基礎設施層的基礎上提供相關的中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)的服務管理，處于整個架構的中間層，是實現(xiàn)“上下貫通、左右協(xié)同、資源共享”的一體化的基礎核心平臺。邏輯應用層又可以分為系統(tǒng)服務和管理功能。系統(tǒng)服務包括用戶權限管控、視訊模組、統(tǒng)計分析等，管理功能包括體征測量、健康干預、分級處理、健康干預、轉診機制等。終端表現(xiàn)層面向的是各醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的醫(yī)護人員及慢性病患者。終端表現(xiàn)層提供了標準接口以實現(xiàn)與上層結構之間的數(shù)據(jù)交互，各類終端應用及服務為用戶提供用戶界面和交互接口，是系統(tǒng)功能的最終體現(xiàn)，用戶可通過各種不同的智能終端訪問系統(tǒng)的應用服務。

圖3

圖4

圖5

圖6

3 系統(tǒng)功能設計

中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)的主要功能模塊包括登錄管理、健康檔案、遠程監(jiān)測、醫(yī)療分級、緊急警示、健康干預和健康宣教等內容，并依照不同用戶的層級對應不同的功能及權限。

（1）登錄管理：針對醫(yī)生、健管師及慢病患者提供不同的登錄及操作接口。

（2）健康檔案：主要包括患者基本信息、現(xiàn)病史、既往病史、中醫(yī)四診資料、干預方式及效果等。

（3）遠程監(jiān)測：健康監(jiān)測主要提供血壓、脈率、血糖、血氧、BMR、ECG、體溫等生理體征參數(shù)，通過物聯(lián)網(wǎng)與無線傳輸技術由PC 或智能型手機將數(shù)據(jù)上傳到平臺。

（4）醫(yī)療分級：提供多樣化體征數(shù)據(jù)統(tǒng)計圖表，云平臺系統(tǒng)針對慢病患者進行病情分級。社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔日常的健康調理，三級醫(yī)院負責疑難重癥的治療及綜合調理。

（5）緊急警示：設置不同生理體征參數(shù)的警戒值，系統(tǒng)自動產生異常事件，警示監(jiān)護人員或醫(yī)生進行處理。

（6）健康干預：提供健管師個人化健康管理接口，健管師可隨時掌握慢病患者健康狀況，提供個性化的生活作息及膳食藥酒等調理建議。提供慢病患者個人化健康管理接口，醫(yī)生可結合慢病患者四診資料及病史，提供中醫(yī)中藥膏方、針灸推拿等干預方案。

（7）健康宣教：根據(jù)慢病患者的不同情況，通過平臺推播健康知識至慢病患者智能手機，有針對性地發(fā)布養(yǎng)生保健、疾病預防、康復護理等方面的信息，進行健康知識及衛(wèi)生教育倡導。

本文介紹了國際標準ISO 17123-5中全站儀檢定的簡化檢定法及完整檢定法，以及這2種方法的檢驗流程和檢定結果計算方法，并運用這2種方法對實際儀器進行了檢定，得出了一些相關結論。研究按照國際標準對我國生產的儀器進行檢定，可以發(fā)現(xiàn)國產儀器與國外產品的差距和優(yōu)勢，對進一步提高國產儀器的質量和產品自信均有幫助，這也是獲得國外用戶認可中國產品的一種手段。

4 系統(tǒng)功能實現(xiàn)

中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)采用微軟公司的Microsoft.net 開發(fā)平臺，數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)運用MS SQL Server2012 進行開發(fā)。系統(tǒng)應用主要包括遠程智能監(jiān)護中心、社區(qū)智能監(jiān)護子系統(tǒng)、慢病患者自主管理子系統(tǒng)、慢病隨訪管理APP、后臺管理子系統(tǒng)等組成部分。

4.1 遠程監(jiān)護智能中心

在三級醫(yī)院成立遠程監(jiān)護智能中心，主要輔助臨床(專家)醫(yī)師管理慢性病患，擔任分級診療的審核員，完成不同級別醫(yī)療機構之間提供有序轉診，并提供專業(yè)醫(yī)療建議。臨床(專家)醫(yī)師可聯(lián)通云平臺實時查看健康小屋上傳至云平臺的健康檢查數(shù)據(jù)，并進行趨勢分析。慢病患者量測異常能通過遠程監(jiān)護智能中心平臺自動進行異常分析、分類和分級，作為遠程智能監(jiān)護中心把關診斷的參考，以提供轉診建議。提供遠程監(jiān)護智能中心與健康小屋的遠程視頻會診平臺，通過此平臺雙方可進行雙向視頻會診，在遠程視頻會診平臺整合慢病患者在健康小屋測量的長期健康趨勢數(shù)據(jù)，雙方均可同步更新顯示同一慢病患者健康信息，以提供更完整的建議與處理，同時達到遠程醫(yī)學教育培訓的目的（見圖3）。

4.2 社區(qū)智能監(jiān)護子系統(tǒng)

圖7

各社區(qū)智能監(jiān)護子系統(tǒng)提供醫(yī)生/健管師工作臺，方便查看慢病患者體征趨勢圖與數(shù)據(jù)、家族史、疾病史、生活習慣、用藥資料、飲食習慣及相關量表資料等。根據(jù)慢病患者的健康狀況針對性的適時提醒慢病患者進行健康監(jiān)測、生活習慣、飲食、運動建議、看診或健康體檢等，同時，針對慢病患者提供個性化的健康知識推播與宣教，提供健康生活與飲食建議等。還可過短信、電話、郵件等方式，讓慢病患者及其家人隨時掌握其健康狀況（見圖4）。

4.3 患者自主管理子系統(tǒng)

中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)提供手機、移動PC、個人數(shù)字助理和其他設備的網(wǎng)頁版的慢病患者自主管理子系統(tǒng)，能生成動態(tài)電子健康報告以及多樣化體征數(shù)據(jù)統(tǒng)計圖表，讓慢病患者及其家人隨時掌握其健康狀況，并且查看公告提醒、量表功能、中醫(yī)保健知識及健康干預方案。還可通過人性化界面，可實現(xiàn)醫(yī)患互動、健康咨詢、親情熱線等服務（見圖5）。

4.4 慢病隨訪管理APP

中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)還提供支持Android 操作系統(tǒng)的慢病隨訪管理APP。醫(yī)護人員可查詢慢病患者的血壓、血糖、血脂及中醫(yī)四診檢查等報告，以及就醫(yī)記錄、診斷結果、風險預警、用藥情況的記錄，利用 APP 的隨訪功能向患者發(fā)布用藥提醒、調理建議及復診時間等信息。還可進行醫(yī)患在線交流，有利于慢性病患者及家屬與醫(yī)生或健康管理專家進行及時溝通，反映在康復保健等方面遇到的困難和問題（見圖6）。

4.5 后臺管理子系統(tǒng)

5 結語

中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)借助于先進的云計算平臺、移動互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)技術，依托醫(yī)院及相關衛(wèi)生服務機構，有效整合社會服務資源，以建立慢性病患者動態(tài)健康檔案為基礎，為慢病患者提供健康狀態(tài)評估、健康遠程監(jiān)測、醫(yī)療分級、緊急警示、健康宣教和健康干預等基本服務內容，構建了區(qū)域協(xié)同、分級管理的中醫(yī)慢病管理體系。依據(jù)上述中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)的平臺架構，可以在不同類型、不同等級的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構實現(xiàn)醫(yī)療信息共享與衛(wèi)生資源互通，實施分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的合作機制，建立區(qū)域協(xié)同的中醫(yī)慢病管理服務模式，使慢病患者在病情發(fā)展的不同階段都能享受到科學、有效、持續(xù)、便捷的健康管理服務，從而使慢病管理的服務質量與效率水平實現(xiàn)跨越式發(fā)展。