富血小板血漿（PRP）治療骨不連臨床路徑及標準化住院流程

張穎 阮默 胡清 湯浩 史沖 徐永清 簡洪 譚洪波

【中圖分類號】R816.8 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-013-01

根據(jù)《美國食品級藥物管理局：Food and Drug Adimistration，F(xiàn)DA》規(guī)定：外傷骨折后超過9個月，未愈合，嚴格非手術治療3個月，沒有進一步的愈合傾向，稱為骨不連。骨不連是骨折患者常見的晚期并發(fā)癥，發(fā)生率5%-10%[1]。臨床醫(yī)生診斷骨不連也是相當困難的，不僅僅依靠患者自身的癥狀，還要結合病史，實驗室、影像學及組織病理檢查等綜合判定。臨床上骨不連診斷標準：1.骨折端有異?；顒樱瑫r間超過8個月;2.負重痛，負重功能喪失;3.畸形與肌萎縮;4.X線檢查示“骨折端有間隙，骨折端有硬化，髓腔封閉，骨質疏松，骨痂間無骨小梁形成”。臨床上，骨不連通常是根據(jù)X線下骨痂生長情況分類。一般分為肥大性骨不連、萎縮性骨不連、滑膜性假關節(jié)、感染性骨不連4類。

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是自體外周血經(jīng)過離心后提取到的濃縮血小板血漿，含有大量的生長因子和炎性抑制因子，通過自身因子調節(jié)機制作用于關節(jié)滑膜和軟骨組織，起到組織修復和控制炎癥的目的。

臨床上治療骨不連的方法多種多樣，包括手術治療（內固定、外固定、植骨、膜誘導技術等[2]）、物理治療（電刺激、沖擊波、低強度脈沖超聲[3]）和生物化學治療（PRP、骨生長因子、基因治療）等，文獻報道總體效果差強人意[4]。近來，臨床PRP治療骨不連應用日益廣泛，但是PRP治療骨不連并沒有形成統(tǒng)一規(guī)范的臨床路徑和標準化住院流程，臨床醫(yī)生對PRP治療骨不連疑惑重重，臨床推廣PRP治療骨不連非常困難。為此，本文歸納總結了PRP治療骨不連的臨床路徑及標準化住院流程，現(xiàn)匯報如下：

（一）適用對象。

第一診斷為骨折不愈合（ICD-M64.193）行C臂透視下骨折斷端注射PRP（ICD-311400059）術。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《美國食品級藥物管理局：FDA》規(guī)定：外傷骨折后超過9個月，未愈合，嚴格非手術治療3個月，沒有進一步的愈合傾向，稱為骨不愈合或骨不連?！豆钦鄄挥显\治指南》（2019年版）。1.癥狀：骨折端疼痛，可伴有腫脹、無力及活動障礙等。2.體格檢查：患肢可出現(xiàn)畸形、腫脹、周圍壓痛、活動受限等。3.輔助檢查：X線檢查顯示骨折線清晰 ，未見骨痂生長或者骨折斷端硬化改變。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《美國食品級藥物管理局：FDA》規(guī)定：外傷骨折后超過9個月，未愈合，嚴格非手術治療3個月，沒有進一步的愈合傾向，稱為骨不連。《骨折不愈合診治指南》（2019年版）。

（四）標準住院日≤3天。

行骨折斷端注射PRP術指征：1.萎縮性骨不連，硬化性骨不連，假關節(jié)性骨不連推薦可注射PRP治療，對于膨脹肥大性骨不連，感染性骨不連，全周徑≥2cm的骨缺損性骨不連，不推薦注射PRP治療。2.嚴格非手術治療、藥物保守治療骨折愈合效果不佳。3.無肝硬化，凝血功能障礙，血友病等。4.全身狀況允許注射手術。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合（ICD-M64.193）骨折不愈合疾病編碼。2.萎縮性骨不連，硬化性骨不連，假關節(jié)性骨不連推薦可注射PRP治療，對于膨脹肥大性骨不連，感染性骨不連，全周徑≥2cm的骨缺損性骨不連不推薦注射PRP治療。3.嚴格非手術治療、藥物保守治療骨折愈合效果不佳。4.無肝硬化，凝血功能障礙，血友病等。5.全身狀況允許注射手術。6.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）術前準備（術前評估）0-1天。

1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）血糖、血沉、C反應蛋白、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。＃?）胸部X線平片、心電圖。（4）骨折斷端X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：如骨折斷端CT或MRI檢查、降鈣素原等。

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用實際。

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕285號）執(zhí)行，無需使用抗菌藥物。

（八）骨折斷端注射PRP手術日為入院第0-1天。

1.麻醉方式：無需麻醉，但對于個別患者，根據(jù)患者對疼痛耐受情況，可選擇2%利多卡因2-5ml局部麻醉。2.手術方式：C臂透視下骨折斷端注射PRP治療。3.術中用藥：無需添加任何藥物。

（九）術后住院恢復1-2天。

1.必要時復查的項目：血常規(guī)、必要時復查血沉、C反應蛋白等。2.術后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕285號）執(zhí)行，無需使用抗菌藥物。（2）術后鎮(zhèn)痛：局部腫痛，可采用冷敷，局部制動。對于骨折內固定者，必要時石膏托固定或皮牽引;對于骨折外固定者，必要時皮牽引，加以塞來昔布膠囊對癥處理（3）特殊并發(fā)癥：骨折斷端PRP外滲致皮膚局部皮膚病變，可請皮膚科會診，采用相應藥物治療。（4）其他藥物：消腫藥物等。3.功能鍛煉

（十）出院標準。

1.體溫、骨折斷端局部皮溫正常。2.穿刺手術針眼無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。

3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（十一）變異及原因分析。

1.并發(fā)癥：發(fā)生的可能性罕見，但仍有一些患者因合并疾病而出現(xiàn)血栓形成，局部感染，PRP外滲致皮膚疾病等，導致住院時間延長，費用增加。2.合并癥：老年人本身常有許多合并癥，如骨質疏松、糖尿病、心腦血管，肝硬化等疾病等，骨折斷端注射PRP，手術應激后合并癥可能加重，需同時治療，而需延期治療。

（十二）治療及療程。

推薦手術方法：C臂透視或肌骨超聲下骨折斷端注射PRP。

推薦注射劑量：抽血8ml，離心制作的PRP2ml。

推薦注射頻率：7-12天注射一次。

推薦注射療程：注射PRP 6-10次。

推薦聯(lián)合治療：沖擊波[5]。

參考文獻：

[1]orrelli J Jt，Prickett WD，Ricci WM.Treat of nonunions and osscous defects with bone graft and calcium sulfate[J].Chin Orthop Relat Res，2003，41（1）：245-254.

[2]Fritton SP，McLeod KJ，Rubin CT.Quantifying the strain history of bone：spatial uniformity and self-similarity of low-magnitude strains[J].J Biomech，2000，33（3）：317-325.

[3]陳孝平，汪健平，趙繼宗《外科學》[M].第9版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：627.

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎《實用骨科學》[M].第4版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2014.

[5]中國研究型醫(yī)院學會沖擊波醫(yī)學專業(yè)委員會.骨肌疾病體外沖擊波療法專家共識 [J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2014，66）：170-177.

注：云南省科技人才和平臺計劃項目編號：2018HB001。

軟骨-骨一體化功能支架及生物關節(jié)組織臨床應用轉化項目編號：2017YFC1103904。

解放軍聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院 ?云南昆明 ? 650000