生命道德哲學(xué)視域下的中國醫(yī)療體制改革
——評(píng)《醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程與前景的生命道德思考》

陳春生

(中共河北省委黨校，河北 石家莊 050061 hbswdxccs@163.com)

《中共中央關(guān)于堅(jiān)持和完善中國特色社會(huì)主義制度 推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》提出：“強(qiáng)化提高人民健康水平的制度保障。堅(jiān)持關(guān)注生命全周期、健康全過程，完善國民健康政策，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)?！盵1]醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為一項(xiàng)涉及因素眾多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能獨(dú)特的系統(tǒng)工程，直接關(guān)系著廣大人民群眾的生命安全保障和健康水平，是一個(gè)備受關(guān)注、極為敏感的復(fù)雜性“難題”。邊林教授主持的國家社科基金項(xiàng)目，選擇了生命道德哲學(xué)這一視角對(duì)這一“難題”進(jìn)行探討。《醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程與前景的生命道德思考》一書(河北人民出版社，2019，12)正是這一研究的最終結(jié)項(xiàng)成果。

1 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要進(jìn)行生命道德哲學(xué)審視

對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革有無必要進(jìn)行道德哲學(xué)研究，其價(jià)值和意義如何定位，這是該課題首先應(yīng)澄清和解決的問題。就這個(gè)問題筆者曾與邊林教授當(dāng)面討論過，他談到當(dāng)代生命倫理學(xué)有一種明顯的學(xué)科發(fā)展趨勢，即哲學(xué)性質(zhì)的淡化和科學(xué)性的凸顯，當(dāng)科學(xué)性成為這一學(xué)科主導(dǎo)形態(tài)的時(shí)候，就涉及該學(xué)科的學(xué)科性質(zhì)如何判定問題了。

我認(rèn)為，“哲學(xué)—道德哲學(xué)(倫理學(xué))—應(yīng)用(實(shí)踐)倫理學(xué)—生命倫理學(xué)”是生命倫理學(xué)作為學(xué)科生成的邏輯鏈條，這一鏈條進(jìn)入到實(shí)踐倫理學(xué)階段，就演化為“問題或者領(lǐng)域倫理學(xué)”，側(cè)重于研究不同領(lǐng)域中帶有道德性質(zhì)的現(xiàn)實(shí)和具體問題。實(shí)際上，“應(yīng)用(實(shí)踐)倫理學(xué)”只不過是一個(gè)過渡階段的抽象概念，是對(duì)若干諸如生命倫理學(xué)這樣的具體學(xué)科在倫理領(lǐng)域的抽象性和概括性描述，這個(gè)階段在理論上解決的還是倫理學(xué)的應(yīng)用或?qū)嵺`本質(zhì)的“元”理論問題，也可以看作是道德哲學(xué)與具體領(lǐng)域倫理學(xué)(比如生命倫理學(xué)、工程倫理學(xué)、技術(shù)倫理學(xué)、生態(tài)倫理學(xué)、女性主義倫理學(xué)等)之間的一個(gè)理論向?qū)嵺`過度的聯(lián)結(jié)點(diǎn)，或稱為橋梁。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，在這個(gè)橋梁的兩邊，是具有性質(zhì)差異的兩種學(xué)科形態(tài)，前端的哲學(xué)和道德哲學(xué)是傳統(tǒng)意義上的人文學(xué)科，這并不是說道德哲學(xué)不關(guān)注人的行為，只是道德哲學(xué)思考和認(rèn)識(shí)問題的方式，是“哲學(xué)”的而不是“科學(xué)”的。

固然，倫理學(xué)是一門古老的學(xué)科，但始終是作為哲學(xué)系統(tǒng)的分支而存在的，康德哲學(xué)之前，它對(duì)道德問題也僅限定于形而上的思考，而不是像現(xiàn)代生命倫理學(xué)重在“應(yīng)用”和實(shí)際“操作”，不僅給出能夠具體操作的行為規(guī)范，甚至給出“量”上的控制數(shù)據(jù)，乃至演化為某種組織形式(如倫理委員會(huì)、倫理審查委員會(huì)等)、審查程序等。倫理學(xué)的這種“科學(xué)化”方向的演變，源于人類現(xiàn)代社會(huì)進(jìn)步形成的對(duì)傳統(tǒng)倫理道德的挑戰(zhàn)，特別是科學(xué)技術(shù)行為只按照自己的內(nèi)在規(guī)律闊步向前，一次次突破人類傳統(tǒng)道德底線，僅依靠道德哲學(xué)所主張的“良善”觀念的引導(dǎo)，無法達(dá)到有效治理和控制人類行為的目的，因此只能將倫理“準(zhǔn)法律化”。其目的是限定和放緩人類不計(jì)后果、不考慮未來的那些不斷突破底線的行為，校正科學(xué)技術(shù)發(fā)展的方向和軌跡。但是，對(duì)倫理規(guī)范正當(dāng)性的論證、倫理標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整與確立，最終還要回歸到道德哲學(xué)乃至哲學(xué)的層面去討論和辨明，給出合理性的根據(jù)。這或許是邊教授將結(jié)項(xiàng)成果的題目從申報(bào)項(xiàng)目時(shí)的“生命倫理學(xué)的思考”改為“生命道德的思考”深層含意：旨在從人的生命價(jià)值和道德層面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革的根本意義上，去論證較之生命倫理學(xué)理論更高層級(jí)的合理性問題。

2 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的生命道德哲學(xué)研究路徑

客觀地說，無論國外還是國內(nèi)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制或者醫(yī)療衛(wèi)生保健制度的生命倫理學(xué)研究，大都屬于基于倫理學(xué)的公平或公正理論對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)問題的認(rèn)識(shí)和論證。因?yàn)?，正是這一制度決定著一個(gè)國家或地區(qū)人口總體上的生命質(zhì)量和健康水平，如果制度設(shè)計(jì)不能保證對(duì)整個(gè)社會(huì)是可及同時(shí)又是相對(duì)公平的，那么這個(gè)制度在道德上就是存在缺陷的。所以，生命倫理學(xué)要提供如何建立公正合理的社會(huì)醫(yī)療保健制度的基本原則，并對(duì)所設(shè)計(jì)的制度方案給出符合這種原則的具體分析和論證。那么進(jìn)一步說，這種基本原則的合理性又是怎樣被證明的呢？在認(rèn)識(shí)論意義上的依據(jù)是什么呢？這無疑應(yīng)當(dāng)屬于道德哲學(xué)研究的功能和價(jià)值。

人的問題是整個(gè)哲學(xué)的根本問題，更是道德哲學(xué)的本體論問題，而所有關(guān)于人的問題之最根本的、核心的和焦點(diǎn)的問題則是人的生命問題。站在生命道德哲學(xué)立場認(rèn)識(shí)和思考社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生體制，就是要把對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革的研究置于“生命”這一基點(diǎn)上，以對(duì)人的生命保障和實(shí)現(xiàn)健康公平作為衡量醫(yī)療衛(wèi)生體制合理性的根本標(biāo)準(zhǔn)。生命與健康皆為“天賦人權(quán)”，一個(gè)尊崇道德的社會(huì)對(duì)待人的生命的態(tài)度，首先體現(xiàn)在這個(gè)社會(huì)所建構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生保健制度是否是一種相對(duì)公平的制度，這是社會(huì)成員的生命能夠獲得公平對(duì)待的基本前提和制度保障。

在我看來，這本書的重要學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)，就是把對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革的研究用“生命道德”這一概念統(tǒng)攝起來，從生命道德哲學(xué)的視域，將有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制的主要問題串聯(lián)起來。無論是理論求證、歷史考證、國際觀點(diǎn)，還是各種內(nèi)在關(guān)系、基本核心問題以及與醫(yī)改相關(guān)的若干具體問題等，都置于生命道德哲學(xué)的語境之中并圍繞著“生命道德”這條主線展開，最后站在生命道德的立場對(duì)歷時(shí)10年的中國深化醫(yī)改(也稱“新醫(yī)改”)進(jìn)行評(píng)述。應(yīng)該說，基于道德哲學(xué)對(duì)“醫(yī)改”問題的研究，并沒有固定的模式和方法，或許這部著作所闡述的問題還不夠全面，有些方面也有待深入，甚至有一些認(rèn)識(shí)和觀點(diǎn)需要進(jìn)一步澄清和討論，但能夠把中國“醫(yī)改”與國際社會(huì)的“醫(yī)改”聯(lián)系起來進(jìn)行比較研究，能夠?qū)︶t(yī)療衛(wèi)生體制及其改革史做一番梳理，能夠?qū)Α搬t(yī)改”的若干關(guān)鍵性問題和核心問題做生命道德哲學(xué)分析，能夠以生命道德為視角對(duì)中國10年“新醫(yī)改”的成就和問題作出評(píng)價(jià)，如此等等，這種嘗試和努力已經(jīng)足以值得肯定和贊許。

3 新時(shí)代我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的價(jià)值取向

“如何能夠在社會(huì)力所能及的范圍內(nèi)為社會(huì)成員提供與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)的醫(yī)療保障，是每一個(gè)現(xiàn)代國家都必須面對(duì)的問題。而根據(jù)世界各國社會(huì)醫(yī)療體系發(fā)展的歷史看，妥善地解決這一問題有相當(dāng)大的難度”[2]。醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革之所以被稱為“世界性難題”，一方面因?yàn)槠涿鎸?duì)的是人的生命安全和身體健康，體現(xiàn)著對(duì)人的終極關(guān)懷和社會(huì)公平，敏感性、復(fù)雜性程度之高可想而知；另一方面醫(yī)療衛(wèi)生體制作為社會(huì)保障制度，與其所在國家或地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化和科技水平等密切聯(lián)系在一起，直接反映一個(gè)國家和地區(qū)的政治制度、經(jīng)濟(jì)制度、文化傳統(tǒng)、社會(huì)進(jìn)步水平和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展?fàn)顩r，因而很難形成一種能夠適用任何環(huán)境的完美模式?！靶l(wèi)生保健是社會(huì)和文化建構(gòu)的結(jié)果，一國的醫(yī)療衛(wèi)生體系是歷史、政治和文化的產(chǎn)物，就像它同時(shí)是科學(xué)、教育和資源稟賦的產(chǎn)物一樣。因此，改變或者改革一國的醫(yī)療衛(wèi)生體系，是一場經(jīng)濟(jì)和管理變革，同時(shí)也是一場社會(huì)和文化運(yùn)動(dòng)。你不能將一個(gè)體系從一個(gè)地方原封不動(dòng)地搬到另一個(gè)地方”[3]。理想化的醫(yī)療衛(wèi)生保健模式可以是追求的目標(biāo)，但目前對(duì)所有國家來說，理想的醫(yī)療衛(wèi)生保健模式是具有自身特色、符合本國國情的模式。隨著中國特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在全面深化改革大潮中，已經(jīng)成為堅(jiān)持和完善中國特色社會(huì)主義制度、推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要構(gòu)成部分。10年“新醫(yī)改”的最大成效，就在于通過發(fā)揮制度優(yōu)勢和推進(jìn)制度建設(shè)，構(gòu)建起世界上最大的、覆蓋人口最多的醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，讓步入新時(shí)代追求美好生活的中國人民對(duì)生命安全和健康保障充滿希望。但不容否認(rèn)，“醫(yī)改”實(shí)踐中也存在著一些需要修正和完善的方面，特別是這次新冠肺炎疫情應(yīng)對(duì)中暴露出的一些短板和不足，亟須在進(jìn)一步深化改革中抓緊補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)，逐步完善和發(fā)展具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度。我個(gè)人理解，作者之所以將中國“新醫(yī)改”稱為“最大的生命道德運(yùn)動(dòng)”，既反映了對(duì)“醫(yī)改”社會(huì)主義性質(zhì)和方向的堅(jiān)定自信，又內(nèi)含著堅(jiān)持以人民為中心的價(jià)值追求，寄托著始終把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位的道德訴求。“醫(yī)改”是靠經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)和諧穩(wěn)定支撐的國家治理活動(dòng)，但本質(zhì)上是經(jīng)濟(jì)和社會(huì)倫理制度的建構(gòu)和不斷完善，而體現(xiàn)在社會(huì)人口健康整體水平提升上的制度價(jià)值，也要通過每一個(gè)人在不斷改善醫(yī)療保障和健康生活中所獲得的社會(huì)溫暖體現(xiàn)出來?！搬t(yī)改”的成果不能只是冷冰冰的數(shù)字、指標(biāo)和宣傳，更應(yīng)該是患者的每一次醫(yī)療體驗(yàn)的安全感，以及美好生活環(huán)境提供的獲得感和由身體健康賦予的幸福感。

對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革這樣的敏感性、復(fù)雜性問題進(jìn)行生命道德哲學(xué)研究，確實(shí)有一定難度。因?yàn)槿祟愂冀K處在有限的經(jīng)驗(yàn)世界里對(duì)超越和永恒進(jìn)行不斷的追求之中，正是人類存在的這種二重性，成為哲學(xué)問題意識(shí)的來源，而對(duì)這些問題的哲學(xué)思考，往往會(huì)直接指向人的目的性存在，這種目的最高指向就是對(duì)人的終極關(guān)懷。在這里，從生命道德哲學(xué)的視角對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革進(jìn)行思考和研究，極具典型性和突破性。人們?cè)诮?jīng)驗(yàn)世界中不斷渴望健康和追求生命質(zhì)量，所以我們需要努力加快制度建設(shè)和完善治理體系的文化生態(tài)，積極建構(gòu)發(fā)揮制度優(yōu)勢和彰顯治理功能的價(jià)值系統(tǒng)。因?yàn)橹挥袕纳饬x上提出和思考問題，才可能賦予醫(yī)療衛(wèi)生保障制度人文和生命關(guān)懷的道德意蘊(yùn)，更加關(guān)注生命全周期和健康全過程，達(dá)到不斷超越現(xiàn)實(shí)世界和不斷追求永恒美好生活的人生境界。從這樣的意義上，將我國醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革上升到生命道德哲學(xué)層面去思考，本身就蘊(yùn)含著對(duì)現(xiàn)實(shí)和經(jīng)驗(yàn)世界的不斷批判、超越和對(duì)美好未來的無限憧憬、追求，這種超越和追求通過制度的完善和治理體系的重構(gòu)，對(duì)加快推進(jìn)健康中國建設(shè)無疑具有積極意義。此乃本書最值得稱道之處，也是本書的價(jià)值所在。