以家庭為單位的“1+1+1”家庭醫(yī)生雙簽約服務(wù)探索

201599上海市金山區(qū)朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海

家庭醫(yī)生雙簽約醫(yī)療服務(wù)宗旨是維護(hù)我國居民健康安全，其是以全科醫(yī)生為載體，為社區(qū)居民提供預(yù)防保健、常見病診療，慢性病管理及疾病康復(fù)等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2015年在上海首次啟動(dòng)試點(diǎn)“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)組合，社區(qū)居民能夠在與一名家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)上，再自愿選擇與一家區(qū)級(jí)醫(yī)院或是一家市級(jí)醫(yī)院作為轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。簽約居民可享受通過家庭醫(yī)生優(yōu)先預(yù)約、及時(shí)轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院等的便利服務(wù)。

研究方法

家庭醫(yī)生雙簽約方法：⑴選擇具備代表性的家庭和居委會(huì)：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以與社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合，選取具備責(zé)任心的社區(qū)居委會(huì)干部。本次選取有500 余戶居民的成熟小區(qū)，從中選擇10 個(gè)具備代表性家庭，每個(gè)家庭人數(shù)在2～4 人，年齡在2～98 歲。10 個(gè)家庭內(nèi)有患有高血壓疾病及糖尿病疾病等此類慢性疾病的人群。⑵選擇優(yōu)秀家庭醫(yī)生：家庭醫(yī)生的選擇可通過采取匯報(bào)競聘形式進(jìn)行，從院內(nèi)10 多個(gè)全科醫(yī)生中選出綜合評(píng)分第1 名的全科醫(yī)生作為試點(diǎn)家庭醫(yī)生，選擇院里主任作為試點(diǎn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)老師，與家庭醫(yī)生共同簽訂雙簽約醫(yī)療服務(wù)。⑶細(xì)化家庭醫(yī)生工作流程：①宣傳：a.宣傳內(nèi)容：宣傳雙簽約醫(yī)療服務(wù)定義、意義及能夠?qū)用駧淼暮锰?；以家庭的健康需求為基礎(chǔ)，對(duì)其進(jìn)行健康知識(shí)宣傳教育。b.評(píng)價(jià)指標(biāo)：社區(qū)居民對(duì)雙簽約醫(yī)療服務(wù)的了解程度；社區(qū)居民對(duì)雙簽約醫(yī)療服務(wù)的接受程度；社區(qū)居民對(duì)雙簽約醫(yī)療服務(wù)的關(guān)注程度；社區(qū)居民的健康知識(shí)掌握程度。②簽約：a.簽約內(nèi)容：與居民家庭進(jìn)行面對(duì)面的簽約；對(duì)簽約家庭相關(guān)資料進(jìn)行收集建立健康檔案。b.評(píng)價(jià)指標(biāo)：個(gè)人簽約的數(shù)量；全部家庭成員簽約的數(shù)量；個(gè)人健康檔案完整度；家庭健康檔案完成度。③評(píng)價(jià)：a.評(píng)價(jià)內(nèi)容：需要根據(jù)健康檔案中的內(nèi)容對(duì)家庭或是個(gè)人進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)。b.評(píng)價(jià)指標(biāo)：危險(xiǎn)因素干預(yù)情況；家庭功能改善情況。④服務(wù)：a.服務(wù)內(nèi)容：全科醫(yī)療服務(wù)；健康管理服務(wù)。b.服務(wù)指標(biāo)：首診率、轉(zhuǎn)診率以及開展健康知識(shí)講座的次數(shù)。

家庭醫(yī)生雙簽約服務(wù)內(nèi)容：⑴構(gòu)建完善的家庭健康評(píng)估機(jī)制：①在家庭檔案記錄中，充分了解簽約家庭成員的身體健康情況及家庭健康史。對(duì)于家庭成員中患有慢性疾病的老人，家庭醫(yī)生需要為其提供醫(yī)護(hù)服務(wù)，為其建立個(gè)人健康日志，對(duì)老人身體特征指標(biāo)變化進(jìn)行記錄，讓老人家屬能夠及時(shí)了解老人身體情況，同時(shí)借助家庭關(guān)系紐帶來進(jìn)一步完善慢性疾病的家庭健康管理模式。②健康記錄家庭成員表可幫助醫(yī)生準(zhǔn)確及時(shí)判斷患者病情，避免耽誤最佳就診時(shí)機(jī)，進(jìn)而充分發(fā)揮出健康履歷效用。③在家庭健康檔案中收集家庭所有簽約成員的病歷表、醫(yī)療卡、診療記錄以及體檢數(shù)據(jù)表等相關(guān)資源，保障健康資料檔案完整性，充分發(fā)揮全程健康管理數(shù)據(jù)的價(jià)值作用。⑵加大健康宣教力度，開展健康咨詢活動(dòng)：①在社區(qū)居委會(huì)干部協(xié)助下，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可每周對(duì)小區(qū)居民進(jìn)行健康知識(shí)咨詢，對(duì)簽約居民進(jìn)行血壓、血糖等相關(guān)指標(biāo)的測量。②在社區(qū)居委會(huì)協(xié)助下，在社區(qū)內(nèi)每月開展1次家庭健康知識(shí)講座。充分利用專家資源，在社區(qū)內(nèi)每3個(gè)月開展1次義診活動(dòng)及健康咨詢活動(dòng)，進(jìn)而在社區(qū)內(nèi)營造關(guān)注自我健康氛圍，提升家庭對(duì)于健康知識(shí)了解程度。⑶提供完善基礎(chǔ)的醫(yī)療健康管理服務(wù)：雙簽約服務(wù)不僅可以讓社區(qū)居民得到簽約家庭醫(yī)生細(xì)致的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還能讓社區(qū)居民直接享受三級(jí)醫(yī)院專家的醫(yī)學(xué)資源，不僅能夠提升社區(qū)居民受益程度，同時(shí)還能提升家庭醫(yī)生診療水平。①在三級(jí)醫(yī)院專家指導(dǎo)下，對(duì)簽約居民家庭開展健康管理服務(wù)，簽約家庭中有吸煙者可預(yù)約至戒煙中心，由戒煙中心門診醫(yī)生采取圖文并茂的形式向吸煙者進(jìn)行健康教育，采取FTND 表來評(píng)估患者對(duì)尼古丁的依賴程度，對(duì)于重度尼古丁依賴者，則對(duì)其進(jìn)行藥物輔助戒煙治療，同時(shí)為吸煙者制定詳細(xì)戒煙計(jì)劃，并制定相應(yīng)隨訪計(jì)劃。②家庭醫(yī)生可充分利用中心健康小屋及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療資源，對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、飲食等此類健康教育，宣傳吸煙危險(xiǎn)因素，對(duì)吸煙者進(jìn)行戒煙宣教，讓吸煙者充分認(rèn)識(shí)到吸煙帶來的危害以及戒煙帶來的益處。③根據(jù)煙民特點(diǎn)來制定針對(duì)性戒煙計(jì)劃，密切關(guān)注吸煙者戒煙效果和全身癥狀，有效緩解吸煙者心理負(fù)擔(dān)，讓吸煙者在家庭醫(yī)生耐心輔導(dǎo)下成功戒煙。

結(jié) 果

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過與三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療合作，以每周1 次的教學(xué)門診來提升家庭提升的醫(yī)療水平，讓社區(qū)居民在社區(qū)中就能享受到三級(jí)醫(yī)院專家的醫(yī)療服務(wù)水平。居民的診療模式為，首診在社區(qū)，由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診后在上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療的分級(jí)診療模式。

討 論

目前為止，家庭醫(yī)生雙簽約模式取得一定成效，但仍舊存在不足，即受到社區(qū)居民的傳統(tǒng)就醫(yī)診療思維模式影響，使得“1+1+1”家庭醫(yī)生雙簽約服務(wù)的開展受到一定阻力，因此需要從家庭中文化程度高的家庭成員入手，與社區(qū)居民多多溝通，宣傳分級(jí)診療模式優(yōu)勢(shì)性，繼而提升雙簽約服務(wù)簽約率。

許多社區(qū)居民對(duì)于“1+1+1”家庭醫(yī)生雙簽約服務(wù)并沒有過多了解，因此需要提升對(duì)雙簽約服務(wù)宣傳力度，豐富對(duì)雙簽約服務(wù)宣傳的宣傳形式，提升社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生了解程度，讓“1+1+1”家庭醫(yī)生雙簽約醫(yī)療服務(wù)在社區(qū)內(nèi)建立良好醫(yī)療服務(wù)口碑，帶動(dòng)家庭對(duì)于健康知識(shí)的關(guān)注程度，引導(dǎo)社區(qū)居民進(jìn)行簽約。

全科醫(yī)生的質(zhì)量問題是社區(qū)居民對(duì)“1+1+1”家庭醫(yī)生雙簽約服務(wù)的最大擔(dān)憂之處，因此需要加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生人才培養(yǎng)力度，盡可能加大對(duì)優(yōu)秀全科醫(yī)生人才引進(jìn)力度，最大限度推進(jìn)雙簽約工作開展。