新冠肺炎疫情期間非定點(diǎn)公立醫(yī)院醫(yī)療處置難點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施

——佟朝霞 姜宗杰 孟黎輝

新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”)疫情暴發(fā)后，各地確診、疑似病例不斷攀升，防控形勢(shì)極其嚴(yán)峻。對(duì)此，各地分別設(shè)立了定點(diǎn)收治醫(yī)院，多為當(dāng)?shù)貍魅静?zhuān)科醫(yī)院或綜合醫(yī)院改建。定點(diǎn)醫(yī)院因收治患者多為新冠肺炎確診或疑似患者，故防控流程清晰，醫(yī)療處置環(huán)節(jié)易于掌控。但是，絕大部分二三級(jí)公立醫(yī)院為非定點(diǎn)醫(yī)院，因設(shè)立了發(fā)熱門(mén)診，一方面要進(jìn)行新冠肺炎初篩，另一方面要保證常規(guī)患者的醫(yī)療救治，防控壓力巨大。以北京市為例，疫情發(fā)生后設(shè)置定點(diǎn)收治醫(yī)院20所，設(shè)置發(fā)熱門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)104所(2020年2月底調(diào)整為76所)[1-2]，后者是前者的5倍。因此，關(guān)注疫情期間非定點(diǎn)公立醫(yī)院醫(yī)療處置難點(diǎn)，探討應(yīng)對(duì)措施，可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件構(gòu)筑起一道安全屏障。

1 醫(yī)療處置難點(diǎn)

1.1 診治區(qū)域分散

疫情期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需將所有發(fā)熱患者統(tǒng)一安排到發(fā)熱門(mén)診就診。但在此之前，各綜合醫(yī)院對(duì)感染性疾病科投入較少，大量的涉及各專(zhuān)業(yè)的發(fā)熱患者統(tǒng)一集中到感染性疾病科完成篩查、隔離、觀察、治療、搶救等全方位救治，無(wú)論是空間還是人員均很難滿足需求。如果動(dòng)用過(guò)多的診區(qū)、病區(qū)進(jìn)行隔離救治，又不能滿足常規(guī)患者的救治需求。這一問(wèn)題不解決，將給非定點(diǎn)公立醫(yī)院后續(xù)醫(yī)療工作造成障礙。

1.2 診治流程需不斷完善

疫情進(jìn)展迅速，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照呼吸道傳染病的預(yù)檢、分診、篩查要求對(duì)診治流程進(jìn)行梳理并及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。但診療流程改變往往涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)多部門(mén)、多科室的協(xié)作，在流程梳理過(guò)程中需消耗大量溝通成本。

1.3 早期核酸檢測(cè)確診時(shí)間較長(zhǎng)

疫情初期，篩查新冠肺炎的核酸檢測(cè)均由所在轄區(qū)疾病預(yù)防和控制中心(CDC)來(lái)院取樣，帶回檢測(cè)后再出具報(bào)告，時(shí)間大約為12個(gè)小時(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在等待核酸結(jié)果后方能進(jìn)一步實(shí)施治療，存在延誤病情的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 常規(guī)門(mén)診防控死角多

非定點(diǎn)公立醫(yī)院在完成發(fā)熱患者診治的同時(shí)，還要保障常規(guī)患者的就醫(yī)需求。門(mén)診患者在掛號(hào)、候診、交費(fèi)、取藥環(huán)節(jié)均容易發(fā)生排隊(duì)聚集，存在院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 常規(guī)治療或擇期手術(shù)不能開(kāi)展導(dǎo)致醫(yī)療投訴增加

受疫情防控或醫(yī)療資源缺乏的影響，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疫情期間延緩或暫停了擇期手術(shù)、放化療、透析等常規(guī)治療，造成醫(yī)療投訴增加。

1.6 應(yīng)急人員及防護(hù)物資不足

人員方面，非定點(diǎn)公立醫(yī)院除要安排本院發(fā)熱門(mén)診、急診、隔離病房工作人員外，還要抽調(diào)人員參加支援任務(wù)。物資方面，大部分醫(yī)院日常實(shí)行低成本運(yùn)行，醫(yī)用耗材庫(kù)存較少，疫情發(fā)生后物資供不應(yīng)求。

2 應(yīng)對(duì)措施

2.1 就近整合接診救治區(qū)域，實(shí)行分區(qū)管理

實(shí)行分區(qū)管理，將醫(yī)院劃分為發(fā)熱隔離區(qū)、隔離生活區(qū)、普通醫(yī)療區(qū)和普通生活區(qū)。以發(fā)熱門(mén)診為基點(diǎn)設(shè)置發(fā)熱隔離區(qū)，以“集中病房、集中患者”為原則，就近選取臨近病房留觀和收治發(fā)熱、疑似及確診患者，并采取全封閉式統(tǒng)一管理(以獨(dú)立建筑為最佳)。選中病房均改造為隔離病房，發(fā)熱、疑似、確診患者安置在不同樓層或不同區(qū)域，實(shí)行分區(qū)、分類(lèi)、分級(jí)管理。可根據(jù)實(shí)際情況將患者分為：(1)病毒性肺炎但無(wú)明確流行病學(xué)史，不構(gòu)成疑似病例的；(2)新冠肺炎疑似病例；(3)新冠肺炎確診病例；(4)重癥肺炎患者需要高級(jí)生命支持的、符合入ICU指征的病例。同時(shí)，設(shè)置隔離生活區(qū)，為進(jìn)入發(fā)熱門(mén)診和隔離病區(qū)的工作人員提供休息場(chǎng)所，配備專(zhuān)人進(jìn)行管理。普通醫(yī)療區(qū)和普通生活區(qū)則繼續(xù)接診常規(guī)患者，保證醫(yī)療工作有序開(kāi)展。

2.2 醫(yī)療救治必須遵守循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立工作協(xié)調(diào)組，建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，在最短時(shí)間內(nèi)傳達(dá)上級(jí)要求；歸納各部門(mén)困難，統(tǒng)一醫(yī)院流程。針對(duì)孕產(chǎn)婦、兒童等特殊患者進(jìn)行醫(yī)療救治時(shí)，在遵守《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案的同時(shí)，恪守醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)要求。遇到特殊情況，可通過(guò)嚴(yán)格預(yù)檢分診、提高防護(hù)級(jí)別甚至聯(lián)系上級(jí)行政部門(mén)安排患者轉(zhuǎn)院進(jìn)行治療。

2.3 多措并舉縮短診斷時(shí)間

首先，建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家相關(guān)生物安全實(shí)驗(yàn)室的要求，盡快向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)核酸檢測(cè)資質(zhì)，同時(shí)健全實(shí)驗(yàn)室制度體系，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室設(shè)施設(shè)備建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)操作流程，強(qiáng)化病毒防控和生物安全知識(shí)與操作技能，通過(guò)依法、依規(guī)、自主開(kāi)展核酸檢測(cè)，縮短樣本送檢時(shí)間。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在具備核酸檢測(cè)資質(zhì)后，通過(guò)監(jiān)測(cè)核酸檢測(cè)時(shí)間達(dá)到進(jìn)一步縮短院內(nèi)檢測(cè)時(shí)間的目的。再次，由于核酸檢測(cè)取樣的局限性，存在假陽(yáng)性或假陰性的概率，疫情期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取雙試劑平行檢測(cè)、結(jié)果對(duì)照的方式盡量減少假陽(yáng)性或假陰性概率事件發(fā)生。

2.4 提供多元服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)流程

第一，取消人工掛號(hào)窗口，落實(shí)非急診全面預(yù)約就診制度，合理分布預(yù)約時(shí)段，調(diào)整出診安排，引導(dǎo)患者分時(shí)段預(yù)約就診，避免人員聚集。

第二，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用，落實(shí)分級(jí)診療，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)患者有序就診。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為患者提供“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)、網(wǎng)上或電話問(wèn)診咨詢(xún)服務(wù)，盡量減少患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)聚集。進(jìn)行預(yù)檢分診時(shí)，可通過(guò)健康碼、人工智能大數(shù)據(jù)、醫(yī)院APP、自助掛號(hào)機(jī)等服務(wù)設(shè)施自助采集患者及家屬流行病學(xué)信息，縮短人員停留時(shí)間。

第三，可以考慮與第三方物流合作，為患者提供藥品上門(mén)派送服務(wù)。用藥咨詢(xún)指導(dǎo)也可通過(guò)線上、電話等完成，既規(guī)避了感染風(fēng)險(xiǎn)又滿足了患者個(gè)性化需求。浙江省3家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了在線醫(yī)保復(fù)診和配藥到家，開(kāi)方、審方、支付、配送、咨詢(xún)等全流程藥事服務(wù)均可通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”藥事服務(wù)中心在線完成[3]。

2.5 及時(shí)解決醫(yī)療投訴熱點(diǎn)問(wèn)題

疫情期間，非定點(diǎn)公立醫(yī)院的主要收治原則是，在不發(fā)生院內(nèi)感染事件的前提下保障醫(yī)療工作有序開(kāi)展。疫情初期，考慮到事件突發(fā)性，為防止出現(xiàn)院感事件，暫緩擇期手術(shù)和限期手術(shù)安排是應(yīng)急管理的措施之一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取替代療法、提前告知、專(zhuān)人溝通、專(zhuān)業(yè)解答等緩解患者焦慮。隨著對(duì)疫情認(rèn)識(shí)的不斷加深，醫(yī)院應(yīng)盡快調(diào)整策略，根據(jù)手術(shù)大小、手術(shù)難度、科室收治能力等，合理安排急診、限期和擇期手術(shù)。應(yīng)優(yōu)先保證急診手術(shù)，根據(jù)病情做好限期手術(shù)安排，有序開(kāi)展擇期手術(shù)，并做好與患者的解釋溝通工作。嚴(yán)格按照手術(shù)管理要求做好防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室消毒規(guī)范，可通過(guò)開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)、介入治療等解決創(chuàng)面大、愈合慢、滯留時(shí)間長(zhǎng)引發(fā)的防控風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腎功能衰竭患者、腫瘤患者以及孕產(chǎn)婦、新生兒等特殊患者，則應(yīng)提供不間斷的醫(yī)療服務(wù)。遇病情復(fù)雜的專(zhuān)科患者，可通過(guò)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)及時(shí)會(huì)診予以解決。

2.6 統(tǒng)籌醫(yī)護(hù)人員和物資調(diào)配

為確保一線醫(yī)務(wù)人員排班合理、輪轉(zhuǎn)順暢、休息充足，醫(yī)院對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)籌安排，制定輪換方案，做好后續(xù)多批輪換人員的儲(chǔ)備工作。同時(shí)，加大物資采購(gòu)力度，嚴(yán)格落實(shí)不同崗位的等級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕防護(hù)不足和物資浪費(fèi)情況發(fā)生。此外，加強(qiáng)院內(nèi)數(shù)據(jù)匯總與共享?？稍O(shè)專(zhuān)科專(zhuān)人梳理醫(yī)院所需核心數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，每日匯總。除常規(guī)上報(bào)外，其他數(shù)據(jù)提供給相關(guān)部門(mén)作為決策依據(jù)。

3 后疫情時(shí)期的醫(yī)療改進(jìn)建議

3.1 堅(jiān)持預(yù)防為主、防治并重

公立醫(yī)院應(yīng)將預(yù)防為主放在首位，提高對(duì)傳染病防控的認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持“控制傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群”的原則，加強(qiáng)傳染病信息收集、防控能力建設(shè)、疾病早期干預(yù)等，提供集預(yù)防、保健、治療于一體的完整的綜合性醫(yī)療服務(wù)。

3.2 加強(qiáng)感染性疾病科建設(shè)

公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步增加對(duì)感染性疾病科設(shè)備設(shè)施、人員的投入，有條件的可考慮配備負(fù)壓病房和負(fù)壓手術(shù)室，在發(fā)熱門(mén)診配備CT。選址時(shí)，可將發(fā)熱門(mén)診、感染性疾病科病房、呼吸內(nèi)科病房臨近安置，以達(dá)到平戰(zhàn)結(jié)合、平戰(zhàn)快速轉(zhuǎn)換的目的。

3.3 加強(qiáng)對(duì)突發(fā)性傳染病的應(yīng)急管理

各級(jí)公立醫(yī)院均制定有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案并定期組織演練，但多針對(duì)爆炸、踩踏、車(chē)禍、火災(zāi)等群死群傷事件，對(duì)傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件準(zhǔn)備不足，醫(yī)務(wù)人員院感自我防護(hù)意識(shí)薄弱。疫情過(guò)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)修訂相關(guān)預(yù)案，完善傳染病應(yīng)急保障體系，定期組織演練，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的院感培訓(xùn)，提高其防控意識(shí)和技能。