新冠肺炎疫情期間醫(yī)院管控實踐與思考*

——張 侃

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)，簡稱“新冠肺炎”[1-2]，是指2019新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎。2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎疫情，并迅速在湖北省內(nèi)、全國甚至全球傳播。我國將該疾病納入乙類傳染病，按照甲類傳染病管理[3]，并啟動國家一級響應(yīng)，采取一系列措施控制疫情?？哲娷娽t(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院積極響應(yīng)，迅速投入新型冠狀病毒肺炎防疫工作，現(xiàn)就相關(guān)管控策略及思考進(jìn)行總結(jié)。

1 防疫管控策略

1.1 建章立制

建立健全應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)組織，成立防疫應(yīng)急指揮小組，下設(shè)疫情防控辦公室、感控工作組及專家組，工作內(nèi)容分別涉及人力調(diào)配、物資調(diào)配、赴鄂前線管理保障、后方防疫監(jiān)督、發(fā)熱門診、發(fā)熱病區(qū)、隔離病房及防疫科普宣傳等。制定應(yīng)急管理預(yù)案，迅速落實應(yīng)急措施，明確疫情報告制度。根據(jù)國家、軍隊、省市級及醫(yī)院相關(guān)文件，組織撰寫新冠病毒肺炎防控要求說明，制作防疫宣傳口袋書，建立新冠肺炎防疫知識題庫，完善各級人員培訓(xùn)考核制度。

1.2 人力調(diào)配

接中央軍委命令，先后緊急從人力儲備機(jī)動庫和應(yīng)急人力戰(zhàn)備庫中抽調(diào)97名醫(yī)護(hù)人員，編入空軍醫(yī)療隊奔赴武漢一線，其中管理人員5名，醫(yī)生22名，護(hù)士70名，同時選拔165名醫(yī)護(hù)人員作為后續(xù)梯隊待命。后方根據(jù)醫(yī)院發(fā)熱門診、發(fā)熱病區(qū)、隔離病房等建設(shè)需要，調(diào)配百余名醫(yī)護(hù)人員組成防疫應(yīng)急分隊。抽調(diào)人員以重癥醫(yī)學(xué)科、全科醫(yī)學(xué)、呼吸內(nèi)科等專業(yè)為主，均為具備手術(shù)、重傷救治、收容處置、防疫洗消、內(nèi)科救治能力的專業(yè)性人才，可有力保證疫情防控救治需求。

1.3 物資統(tǒng)籌

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會及軍隊相關(guān)文件，結(jié)合該院實際情況，指揮小組與疫情防控辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、器材科、藥劑科等共同梳理并制定疫情期間醫(yī)院物資管控策略，細(xì)化各崗位防護(hù)要求和標(biāo)準(zhǔn)，建立防護(hù)物資集中管理制度，制定審批和請領(lǐng)流程。

1.4 赴鄂前線管理保障

統(tǒng)籌安排赴鄂前疫情防控業(yè)務(wù)培訓(xùn)，與前線醫(yī)護(hù)人員保持聯(lián)絡(luò)，了解其保障需求，協(xié)調(diào)籌劃保障及宣傳事宜。動態(tài)掌握赴鄂前線人員家屬生活情況及困難，做好暖心工程，為其消除后顧之憂。

1.5 后方防疫監(jiān)督

1.5.1 設(shè)立預(yù)檢分診點(diǎn) 按照醫(yī)院要求，門急診設(shè)立預(yù)檢分診點(diǎn)，對出入人員進(jìn)行測溫和掃碼排查，體溫異常者引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診，未戴口罩者不許入內(nèi)。嚴(yán)格控制醫(yī)院門診樓前端“U形圈”、家屬區(qū)及地道口的人員出入，做好標(biāo)識，形成封鎖閉環(huán)帶。

1.5.2 維護(hù)醫(yī)療正常秩序 制定并落實疫情期間患者就診、住院、手術(shù)等制度及管理規(guī)定。開診科室實行網(wǎng)上預(yù)約制，嚴(yán)格執(zhí)行“一人一診一室”制度。

1.5.3 嚴(yán)格病區(qū)防控制度 各病區(qū)入口安排專人監(jiān)測體溫，掃描健康碼，嚴(yán)格控制陪人數(shù)量，仔細(xì)詢問來訪人員疫區(qū)接觸史等流行病學(xué)史。若有發(fā)熱患者，應(yīng)立即單間隔離，并做好篩查、上報等工作。

1.5.4 感控工作組下科督導(dǎo) 分樓群定人定點(diǎn)定時督導(dǎo)全院科室，檢查人員在崗、收容、防護(hù)、消毒隔離、應(yīng)對疫情策略以及防疫知識掌握情況，并及時反饋問題和針對性改進(jìn)。

1.6 發(fā)熱門診、發(fā)熱病區(qū)及隔離病房的管控

1.6.1 成立防疫應(yīng)急分隊 根據(jù)應(yīng)急時間將抽調(diào)人員劃分為A、B兩組，A組人員為第一梯隊防疫保障人員，直接到崗，保證24小時就診、篩查渠道通暢；B組為第二梯隊防疫備戰(zhàn)人員，執(zhí)行應(yīng)急戰(zhàn)備值班任務(wù)，同時作為保障儲備力量。若發(fā)生流行暴發(fā)等應(yīng)急情況，保證能夠迅速到位。

1.6.2 制定相關(guān)制度規(guī)范和工作流程 緊密結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的文件精神[3-5]，同時參照軍隊、省市級文件要求，并依據(jù)該院抗擊非典、甲流等傳染性疾病抗疫經(jīng)驗，制定并持續(xù)完善發(fā)熱門診、發(fā)熱病區(qū)及隔離病房相關(guān)防疫工作、診療、護(hù)理制度和規(guī)范40余項。堅持三級檢診制度，明確醫(yī)護(hù)人員工作職責(zé)及防護(hù)要求，制定各組工作流程。發(fā)熱門診和病區(qū)實行6小時輪崗制，隔離病房實行雙人24小時值班輪崗制(15天為一個周期)。

1.6.3 疫情防控培訓(xùn) 通過分批次專家授課、現(xiàn)場指導(dǎo)、視頻、微信、線上作答防疫知識題庫等形式，組織工作人員學(xué)習(xí)各級新冠肺炎防疫相關(guān)文件，包括國家政策、新冠肺炎疾病及感染控制知識、肺炎診療方案、防護(hù)用品使用、標(biāo)本采集方法、轉(zhuǎn)運(yùn)及工作流程等。

1.6.4 集中人員管理 為防止交叉感染，對工作人員實施全封閉式管理，設(shè)置集中住宿區(qū)，集中管理醫(yī)護(hù)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)司機(jī)、保潔人員以及相關(guān)管理人員。

1.7 防疫科普宣傳

指導(dǎo)多部門廣泛征集并制作近20期防疫科普宣教知識，陸續(xù)在醫(yī)院官方微信公眾平臺推出。內(nèi)容涉及新冠肺炎疾病知識、防護(hù)用品穿脫注意事項、居家隔離、小兒防護(hù)等內(nèi)容，受眾人群6 000余人。

2 思考與討論

截止3月20日，該院正常接診患者119 733人次，住院收容3 221人次，手術(shù)819臺。發(fā)熱門診共接診患者1 724人次，其中發(fā)熱患者1 128人次，疑似病例64人，轉(zhuǎn)運(yùn)病例確診2人。排查住院患者發(fā)熱情況1 005人次。集中隔離醫(yī)學(xué)觀察31人，居家隔離醫(yī)學(xué)觀察598人。累計完成新型冠狀病毒核酸檢測標(biāo)本7 200例，平均日檢測量580例。全院篩查、隔離、感控等防疫措施與正常診療工作有序同步進(jìn)行，未發(fā)生院內(nèi)新冠肺炎感染。

2.1 健全完善的組織領(lǐng)導(dǎo)體制是做好疫情防控工作的重要基石

當(dāng)醫(yī)院遇到重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，管理體系的反應(yīng)速度和應(yīng)對方式關(guān)系到患者安全和社會穩(wěn)定，也是醫(yī)院管理效率的體現(xiàn)[6]。疫情當(dāng)前，該院迅速成立疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，快速反應(yīng)，積極應(yīng)對。每日召開協(xié)調(diào)會議，查找工作漏洞，解決臨床實際困難。所有工作明確目標(biāo)、責(zé)任到人，為疫情防控工作的順利進(jìn)行提供了堅強(qiáng)后盾。

2.2 日常儲備和同步應(yīng)急梯隊是保障疫情防控人力配置的基本前提

2.2.1 日常人力儲備是疫情防控的基本保障 突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，短期內(nèi)將出現(xiàn)人才資源需求高峰。這種資源需求的特點(diǎn)往往表現(xiàn)為需求數(shù)量大、專業(yè)技術(shù)水平高、時效性強(qiáng)，因此日常人才儲備具有非常重要的意義。為應(yīng)對此類事件或緊急衛(wèi)勤保障任務(wù)，該院建有機(jī)動衛(wèi)勤分隊及特護(hù)小組人才儲備庫。機(jī)動衛(wèi)勤分隊包括野戰(zhàn)醫(yī)療所、國家應(yīng)急醫(yī)療隊、專科手術(shù)隊和應(yīng)急醫(yī)療分隊，醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過長期體能考核和外訓(xùn)拉練，具備扎實的理論基礎(chǔ)和過硬的專業(yè)技術(shù)。特護(hù)小組共儲備全科護(hù)理人才40名，日常承擔(dān)各科室人力支援及特護(hù)任務(wù)。在此次疫情防控人力抽調(diào)過程中，日常人才儲備庫發(fā)揮了極大的作用，保證醫(yī)院在短時間內(nèi)快速、高效完成抽調(diào)任務(wù)。

2.2.2 同步應(yīng)急梯隊是疫情防控后續(xù)力量的重要來源 此次疫情狀況較為復(fù)雜，控制難度大，推測將可能持續(xù)較長時間，同步建立應(yīng)急人力梯隊儲備很有必要。該院在全院范圍內(nèi)發(fā)起請戰(zhàn)倡議，召集以呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室、普通病區(qū)、急診科等重點(diǎn)部門醫(yī)護(hù)骨干為主的儲備戰(zhàn)備力量；同時征集自愿報名參與后方防疫建設(shè)的、有感控工作經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)骨干，根據(jù)專科性質(zhì)合理搭配，組建四個支援梯隊，分別為馳援武漢一線、后方防疫區(qū)域的后續(xù)力量提供人力來源。

2.3 高效有序的集中管控制度是統(tǒng)籌分配疫情防控物資的可靠手段

醫(yī)院是醫(yī)療救護(hù)主體，在處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，必須得到物資、場地和信息的充分保障[7]。此次疫情影響范圍廣，傳播速度快，傳染性強(qiáng)，物資消耗大，同時受交通管制、春節(jié)放假、醫(yī)院原有儲備有限等因素的綜合影響，防護(hù)物資供應(yīng)極度缺乏。且因疫情態(tài)勢嚴(yán)峻，醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)過度防護(hù)的現(xiàn)象。而該院既要承擔(dān)前線和駐地的物資保障、疫情防控工作，還需負(fù)責(zé)駐地兩所體系醫(yī)院和十幾所門診部的掛鉤管理工作，物資保障范圍廣，日常需求量大，物資管理壓力巨大。

針對以上問題，該院進(jìn)一步細(xì)化防護(hù)要求，按照在崗工作人數(shù)、工作量對各科室物資申請進(jìn)行集中審批，在保障重點(diǎn)崗位的基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)有庫存量進(jìn)行總體把控和發(fā)放，并做好登記。針對特殊應(yīng)急診治需求，及時出臺提高防護(hù)等級申請流程、應(yīng)急防護(hù)物資集中管理流程、急診手術(shù)處理流程等一系列制度性文件，極大緩解了物資集中管控中的難點(diǎn)。在保障各診療工作有序進(jìn)行、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)安全的同時，控制物資出庫速度，并根據(jù)疫情發(fā)展變化機(jī)動調(diào)整決策部署，做好持久應(yīng)戰(zhàn)儲備。

2.4 信息化技術(shù)是疫情期間保證醫(yī)院正常診療秩序的助力手段

自2月3日醫(yī)院正常開診以來，該院診療壓力較大。而因疫情原因，門急診均實行測溫和掃描“西安市一碼通”預(yù)檢分診制度，同時按照感控要求，就診人員之間需保持1米以上間隔距離，加之“掃碼”需完成注冊、掃碼、被掃碼、登記信息等一系列流程，因此導(dǎo)致開診初期出現(xiàn)排長隊、患者和家屬滯留、車輛擁堵等問題，對患者就醫(yī)體驗造成較大影響，同時存在人員聚集風(fēng)險。

對此，醫(yī)院充分運(yùn)用信息化技術(shù)手段，取消現(xiàn)場掛號，實行門診全網(wǎng)掛號預(yù)約制，患者需憑預(yù)約掛號二維碼進(jìn)行就診。制作多個“西安市一碼通”二維碼立體牌，分別立于門診正門及東西兩側(cè)多個地點(diǎn)，有效分流有注冊需求的患者及家屬。升級“西安市一碼通”掃碼程序，在保證人員軌跡記錄被保留的前提下，簡化掃碼流程，變被動為主動，安裝紅外線測溫系統(tǒng)，縮短預(yù)檢分診時間，緩解門診入口人流壓力。建立網(wǎng)上問診系統(tǒng)，開展網(wǎng)上醫(yī)療護(hù)理咨詢服務(wù)，減少現(xiàn)場就診人流量；開展線上公益合理用藥咨詢和“云課堂專題講座”，為部分患者提供專業(yè)用藥指導(dǎo)；開展用藥線上預(yù)約線下送藥，保障體系內(nèi)及離退休人員用藥需求。

2.5 充分利用現(xiàn)有條件創(chuàng)造疫情防控診治最佳環(huán)境

該院作為三級綜合性醫(yī)院，與傳染病?？漆t(yī)院相比，存在非獨(dú)立坐落醫(yī)療用房、與周邊建筑綠化隔離衛(wèi)生間距不達(dá)標(biāo)，以及內(nèi)部場地面積空間有限、感控流程設(shè)計不合理等硬件設(shè)施條件不完善的情況。且該院住院收容多為普通病房，一般不具備“潔污人流、物流雙通道”，以及符合烈性呼吸道傳染病收治標(biāo)準(zhǔn)的負(fù)壓病房、負(fù)壓重癥監(jiān)護(hù)病房、負(fù)壓隔離手術(shù)室及負(fù)壓救護(hù)車等裝備[8]。

對此，該院組織感染性疾病專家、感控專家小組成員進(jìn)行討論并制定改造方案，將可利用空間和病區(qū)改建為符合傳染性疾病防控標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)熱門診、發(fā)熱病區(qū)及隔離病區(qū)。建立發(fā)熱患者專用通道，設(shè)置專用等候區(qū)和檢查區(qū)，安排專人引導(dǎo)就診、檢查、運(yùn)送標(biāo)本及拿取報告。各病區(qū)保留兩間隔離病房，用于發(fā)熱患者的臨時隔離觀察或安置等待篩查結(jié)果的危重癥疑似患者。指定外科手術(shù)室負(fù)壓手術(shù)間為疑似患者專用手術(shù)間，并制定申請使用制度和流程。固定兩輛普通救護(hù)車為轉(zhuǎn)運(yùn)疑似患者車輛，運(yùn)送過程中醫(yī)護(hù)人員及司機(jī)做好防護(hù)，保持車輛開窗通風(fēng)，轉(zhuǎn)運(yùn)后按照感控要求進(jìn)行終末消毒。

2.6 專家會診制度是保證疫情期間急危重癥發(fā)熱患者有效救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

按照篩查相關(guān)規(guī)定，發(fā)熱患者需至發(fā)熱門診就診和檢查，但在實際情況中，往往會遇到急需搶救或手術(shù)的急危重癥發(fā)熱患者，在篩查結(jié)果未確認(rèn)前，將會面臨發(fā)熱門診救治條件不充足、急診搶救室不符合感染性疾病收治條件的兩難困境。針對這種情況，醫(yī)院制定了《新型冠狀病毒肺炎患者急診住院及手術(shù)應(yīng)急預(yù)案》，要求急診搶救室設(shè)置隔離病房，遇到此類患者時先收治于隔離病房，同時啟動院內(nèi)專家會診程序，請當(dāng)日值班專家組成員進(jìn)行會診，根據(jù)會診意見決定提高防護(hù)等級進(jìn)行救治或轉(zhuǎn)運(yùn)患者，以保證患者得到最適當(dāng)?shù)木戎翁幹谩?/p>

2.7 心理疏導(dǎo)是疫情防控工作人員保持良好心態(tài)的重要途徑

研究表明[9]，參加疫情應(yīng)對的后方救援者是心理危機(jī)干預(yù)的目標(biāo)人群，適宜的心理狀態(tài)對保持醫(yī)護(hù)人員的救治能力、維持其身心健康、保障傷員救治具有重要意義。發(fā)熱門診、發(fā)熱病區(qū)、隔離病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員長期處于封閉式管理環(huán)境，面對人群具有高危不確定性，高壓環(huán)境下工作易出現(xiàn)情緒障礙，防疫小組與醫(yī)院心身科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊溝通協(xié)調(diào)，開展在線云端視頻心理咨詢服務(wù)，為醫(yī)護(hù)人員不良情緒提供化解出口。